李葉林，吳大?！?/p>

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230001）

0 引言

由于有效且個(gè)體化的化療方案以及對敏感腫瘤標(biāo)志物HCG的監(jiān)測，使GTN現(xiàn)已成為治愈率非常高的疾病。但化療的周期較長，且其帶來的并發(fā)癥和不良反應(yīng)也很大程度降低了患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)治療可縮短治療周期、減輕腫瘤負(fù)荷、消除耐藥病灶、控制腫瘤出血[2,3]。尤其對于PSTT及ETT患者，由于其對化療不敏感，手術(shù)治療是其主要治療方案[4,5]。本研究對安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科2008年1月1日至2018年12月31日收治的接受手術(shù)治療的58例GTN患者及單純接受化療的54例低?；颊叩呐R床資料進(jìn)行收集和回顧性分析比較，探討手術(shù)治療的臨床價(jià)值，總結(jié)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)指征和時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2000年國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（International Federation of Gynecology and Obstetric，F(xiàn)IGO）分期及預(yù)后評分將所有患者分為四期，評分低于6分者為低危組，評分大于6分者為高危組。本研究已通過安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得豁免知情同意申請。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）在我院進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前初步診斷為GTN，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為GTN并明確分期及評分的患者；

（2）在我院進(jìn)行單純化療的低危GTN患者，患者的分期及評分明確；

（3）所有手術(shù)患者的術(shù)后病理均經(jīng)過兩位及以上副主任級別及以上病理科醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)；

（4）所有單純接受化療的低?；颊呔?jīng)過兩位及以上副主任級別及以上婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷，并進(jìn)行分期和評分；

（5）本研究所有病例資料的搜集及隨訪資料的獲得均取得相應(yīng)患者及家屬的許可；

（6）治療前后的臨床病歷及隨訪資料完善者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）同時(shí)患有其他子宮良惡性腫瘤的患者；

（2）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重的心臟病、免疫疾病、心腦血管疾病及肝腎功能損害等影響治療及預(yù)后者；

（3）臨床資料及隨訪資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 診斷依據(jù)

所有手術(shù)組患者依據(jù)病理學(xué)結(jié)果確診。單純接受化療的低危組患者診斷根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、血清HCG水平及影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行臨床診斷。

1.2.2 分組

將所有接受手術(shù)治療的患者劃為低危手術(shù)組和高危手術(shù)組，單純接受化療的低?；颊邉潪榈臀；熃M。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料及組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

低危手術(shù)組患者年齡明顯高于低?；熃M（P＜0.001），且低危手術(shù)組患者年齡大于40歲患者例數(shù)明顯多于低?；熃M（P＜0.001）。高低危手術(shù)患者前次妊娠類型存在差異（P＜0.001），高危手術(shù)組前次妊娠為足月產(chǎn)者明顯較多。高危手術(shù)組患者術(shù)前最大腫瘤直徑高于低危手術(shù)組（P＜0.001），且腫瘤轉(zhuǎn)移情況一般較低危手術(shù)組差（P=0.016），低?；熃M合并肺及宮旁轉(zhuǎn)移者明顯高于低危手術(shù)組（P=0.026），見表1和表2。

2.2 手術(shù)指征、時(shí)機(jī)及方式

低危手術(shù)組與高危手術(shù)組患者在手術(shù)方式的選擇上存在差異（P=0.049），但兩組患者在手術(shù)指征的分布上不存在差異（P=0.245），見表1。

2.3 診斷結(jié)果

低危手術(shù)組與高危手術(shù)組病理類型存在明顯差異（P＜0.05），見表1。

2.4 化療情況

低危化療組療程明顯少于低危手術(shù)組（P＜0.001），低危手術(shù)組骨髓抑制發(fā)生率和總住院天數(shù)明顯低于低?；熃M（P=0.001），見表2。

2.5 血清HCG 水平

所有患者治療前均進(jìn)行血清HCG檢測，低危手術(shù)組患者的HCG值范圍明顯低于低?；熃M（P＜0.001），見表5。低?；熃M與低危手術(shù)組間期別存在明顯差異（P=0.009），低?；熃M預(yù)后評分明顯高于低危手術(shù)組（P=0.013），見表1和表2。

表1 接受手術(shù)治療的高低危GTN患者的臨床特征及預(yù)后

表2 手術(shù)組與單純化療組低危GTN患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后

2.6 隨訪及預(yù)后

本研究截止隨訪，1例高危手術(shù)組患者在治療過程中因并發(fā)急性白血病死亡，其余患者均生存，總體生存率較高。5例接受保留生育功能手術(shù)的患者，3例術(shù)后成功妊娠。

3 討論

本研究高低危手術(shù)組間，前次妊娠類型存在差異，提示前次妊娠類型可能與GTN的高危程度具有相關(guān)性。1例胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和1例上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）距前次妊娠事件均超過4年，提示距前次妊娠時(shí)間超過4年可能為預(yù)后不良因素[6,7]。其中有4例患者為重復(fù)性葡萄胎患者，此類患者惡變幾率較其他類型者增加3～4倍，是葡萄胎惡變的高危因素[8]。

盡管化療對GTN的治療非常有效，但由于化療藥物毒性及耐藥等問題，仍不能忽視手術(shù)治療的臨床價(jià)值。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約一半至三分之二的高?；颊咴谥委熎陂g需要應(yīng)用手術(shù)治療，以切除病灶或者治療并發(fā)癥[9-11]。

本研究低危患者中，手術(shù)組轉(zhuǎn)移發(fā)生率、骨髓抑制發(fā)生率均低于化療組，但總化療療程和總住院天數(shù)卻高于化療組。推測手術(shù)治療可通過徹底切除病灶減少腫瘤細(xì)胞播散，預(yù)防隱匿性病灶轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療可能通過給GTN患者提供了較長的化療間歇期，預(yù)防連續(xù)多療程化療給患者造成持續(xù)性的骨髓抑制，提示連續(xù)多療程化療可能更易使患者發(fā)生骨髓抑制[12]。

手術(shù)治療對于化療耐藥、毒副作用大、合并難治性轉(zhuǎn)移病灶及特殊類型GTN患者的治療作用毋庸置疑。但手術(shù)時(shí)機(jī)常難以把握，如何準(zhǔn)確把握手術(shù)指征，選擇合適手術(shù)方式，最大限度地減少患者住院時(shí)長，減輕化療給患者帶來的不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，是目前應(yīng)該考慮的問題。另外，對于特殊類型的GTN，由于缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及特異的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致誤診率較高，常常耽誤患者及時(shí)接受更有效的治療，從而出現(xiàn)疾病進(jìn)展。雖然現(xiàn)行已有關(guān)于手術(shù)治療對于GTN臨床價(jià)值的相關(guān)研究，但均為小樣本研究[2,3,9,10,13-15]。手術(shù)治療對于GTN患者的可能獲益有待進(jìn)一步完善，以確定其在臨床個(gè)體化診療中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，患者發(fā)病年齡、前次妊娠類型、治療前HCG水平、術(shù)前最大腫瘤直徑范圍、病灶轉(zhuǎn)移部位、病理類型、FIGO分期及預(yù)后評分對手術(shù)方式選擇具有一定指導(dǎo)價(jià)值，當(dāng)患者出現(xiàn)化療耐藥或復(fù)發(fā)、子宮持續(xù)病灶、轉(zhuǎn)移病灶、難以控制的大出血、子宮病灶較大需縮短病程等時(shí)，可根據(jù)HCG水平及影像學(xué)檢查綜合評估后選擇合適的手術(shù)治療。