孫遠(yuǎn)

[摘 要] 手術(shù)是救治患者的一項(xiàng)重要的、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療手段，不同的手術(shù)應(yīng)用的管理策略也有所不同。手術(shù)分級(jí)管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，能夠運(yùn)用科學(xué)的管理方式提升醫(yī)院管理水平，最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)分級(jí)管理能夠持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全。文章介紹了手術(shù)分級(jí)管理的概念及內(nèi)容，分析了某大型三甲醫(yī)院在手術(shù)分級(jí)管理制度實(shí)踐過程中存在的問題，提出了加強(qiáng)大型三甲醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度的對(duì)策，以期為醫(yī)院管理工作以及手術(shù)分級(jí)管理制度的完善與推廣提供參考。

[關(guān)鍵詞] 大型三甲醫(yī)院；手術(shù)分級(jí)管理；問題；對(duì)策

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2021）13-0079-03

醫(yī)院的生存與發(fā)展之本就是醫(yī)療質(zhì)量，而手術(shù)管理是醫(yī)療質(zhì)量管理最為重要的內(nèi)容。手術(shù)分級(jí)管理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)資質(zhì)，確保手術(shù)安全。手術(shù)分級(jí)管理是將人員資質(zhì)轉(zhuǎn)入與醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入相結(jié)合的一種管理手段。國家衛(wèi)生計(jì)生委與某市衛(wèi)生計(jì)生委制定并頒發(fā)的相關(guān)管理規(guī)范中明確要求，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行準(zhǔn)入和分級(jí)管理，并嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)授權(quán)與考核制度。對(duì)此，某市大型三甲醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，將醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)作為重點(diǎn)，推行手術(shù)分級(jí)管理，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制環(huán)節(jié)加以監(jiān)督，進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院整體管理質(zhì)量。

一、手術(shù)分級(jí)管理的概念和內(nèi)容

（一）手術(shù)的定義

手術(shù)指的是醫(yī)務(wù)人員利用手術(shù)器械對(duì)人體局部進(jìn)行相應(yīng)操作，可將病變組織去除、可修復(fù)損傷、可移植器官與組織，也能夠?qū)⑨t(yī)療器械植入患者體內(nèi)，最終達(dá)到緩解患者病痛、改善患者機(jī)體形態(tài)或功能的目的，是治療疾病非常重要的手段。因其具有一定的有創(chuàng)性和侵入性，在實(shí)施過程中具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理人員的技術(shù)水平有較高的要求[1]。手術(shù)醫(yī)生的操作技能和手法是否嫻熟直接影響著手術(shù)質(zhì)量，對(duì)患者的生命健康具有重要的意義。

（二）手術(shù)分級(jí)的概念

手術(shù)根據(jù)其難易程度和風(fēng)險(xiǎn)性可分成四個(gè)等級(jí)：一類手術(shù)指的是手術(shù)過程較為簡單，手術(shù)技術(shù)性難度較低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較低的普通手術(shù)；二類手術(shù)指的是手術(shù)過程比一類手術(shù)要復(fù)雜一些，手術(shù)技術(shù)性難度有所增加，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)；三類手術(shù)指的是手術(shù)過程較為復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)性難度比較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較高的手術(shù)；四類手術(shù)指的是手術(shù)過程非常復(fù)雜，技術(shù)性難度較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)較高的手術(shù)，四類手術(shù)多為重大手術(shù)。

（三）手術(shù)分級(jí)管理的內(nèi)容

手術(shù)分級(jí)管理主要根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的難易程度以及手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)性等因素進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)醫(yī)生的手術(shù)級(jí)別范圍、手術(shù)審批以及手術(shù)權(quán)限進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督與管理[2]。手術(shù)分級(jí)管理對(duì)醫(yī)院整體管理水平起著極為重要的作用，該醫(yī)院能否評(píng)級(jí)三甲級(jí)別的重要指標(biāo)就是手術(shù)分級(jí)管理水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)師的不同專業(yè)與技術(shù)職務(wù)的任職資格對(duì)其劃定不同級(jí)別的手術(shù)，在審核其專業(yè)水平后會(huì)授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。具體的醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別規(guī)定如下：一類手術(shù)、二類手術(shù)的助手由醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；醫(yī)師負(fù)責(zé)擔(dān)任一類手術(shù)的手術(shù)操作者，可以作為二類手術(shù)及三類手術(shù)的助手；主治醫(yī)師能夠擔(dān)任二類手術(shù)的手術(shù)執(zhí)行者，或者在副主任醫(yī)師的指導(dǎo)下?lián)稳愂中g(shù)的操作者，也可以作為四類手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師能夠擔(dān)任三類手術(shù)的執(zhí)行者，或者在主任醫(yī)師的指導(dǎo)下?lián)嗡念愂中g(shù)的執(zhí)行者；主任醫(yī)師則能夠擔(dān)任三類手術(shù)與四類手術(shù)的手術(shù)操作者[3]。

二、手術(shù)分級(jí)管理應(yīng)用中存在的問題

（一）醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療技術(shù)管理的規(guī)章制度宣傳力度不夠大

到目前為止，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于手術(shù)分級(jí)管理以及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的規(guī)章制度培訓(xùn)力度較小，宣傳不到位，影響了規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者以及醫(yī)務(wù)人員不了解相關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)于一類醫(yī)療技術(shù)、二類醫(yī)療技術(shù)、三類醫(yī)療技術(shù)的知曉情況不佳。例如，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)以及白內(nèi)障超聲乳化術(shù)等二類醫(yī)療技術(shù)，需要經(jīng)過省衛(wèi)生廳的審批并通過市局的備案才能夠開展。某市大型三甲醫(yī)院能夠開展二類醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員不到40%。目前，我國大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然采用已經(jīng)過時(shí)的手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)活動(dòng)[4]。

（二）相關(guān)醫(yī)療技術(shù)管理組織不完善

正常情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有專門的部門來負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，然而一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)的審核以及手術(shù)分級(jí)管理還不到30%。具體表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在將二類醫(yī)療技術(shù)申報(bào)給省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)行審批時(shí)，醫(yī)院內(nèi)沒有專門的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行管理，上級(jí)主管單位詢問時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在相互推諉的現(xiàn)象，直到省級(jí)的專家組成員去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取現(xiàn)場審核工作時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)將相關(guān)材料進(jìn)行上報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)匆忙地應(yīng)對(duì)檢查，嚴(yán)重影響了整個(gè)工作的進(jìn)度與質(zhì)量。此外，大部分的醫(yī)院尚未建立保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量的規(guī)章制度，沒有完善的醫(yī)療技術(shù)管理制度，也沒有相關(guān)的規(guī)章制度。大部分的醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)檔案管理方面也相對(duì)匱乏，沒有定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全性、合理應(yīng)用情況以及有效性做出評(píng)估。還有部分醫(yī)院沒有依照醫(yī)師服從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)原則，在規(guī)定的手術(shù)級(jí)別范圍之內(nèi)去建立醫(yī)師手術(shù)的級(jí)別以及權(quán)限范圍，沒有對(duì)不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)以及任職資格的醫(yī)師授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限[5]。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在違規(guī)現(xiàn)象，且法律意識(shí)不高

首先，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在尚未經(jīng)過省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的批準(zhǔn)，也沒有通過市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的備案就擅自開展二類醫(yī)療技術(shù)，這些問題在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中較為普遍。很多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未經(jīng)過有關(guān)部門的批準(zhǔn)與備案就擅自開展準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、婦科宮腔鏡等二類醫(yī)療技術(shù)。還有個(gè)別的二級(jí)公立醫(yī)院存在違規(guī)進(jìn)行心血管介入術(shù)治療等二類醫(yī)療技術(shù)。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門審定后30日內(nèi)到市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門辦理醫(yī)療技術(shù)登記才能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用。但是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)過省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后擅自開展二類醫(yī)療技術(shù)一年后才去市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)行備案，這種現(xiàn)象存在著很大的安全隱患。其次，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在性質(zhì)較為嚴(yán)重的越級(jí)開展高級(jí)別手術(shù)現(xiàn)象[6]。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的情況下就聘請(qǐng)外院的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，通常情況下醫(yī)院邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診就已經(jīng)超過了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有的手術(shù)范圍與級(jí)別，存在的安全隱患不可小覷。第四，沒有健全的醫(yī)療治療安全保障制度，很多醫(yī)院的安全保障措施不到位，一些醫(yī)院在一年之內(nèi)發(fā)生兩起以上或者連續(xù)兩年總共發(fā)生兩起或兩起以上的手術(shù)安全事件，這雖然沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行行政處置，如取消手術(shù)資格、降低手術(shù)權(quán)限或者離崗培訓(xùn)等，但醫(yī)院往往只采取經(jīng)濟(jì)處罰，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度沒有落實(shí)到位在很大程度上影響了管理效果。

（四）醫(yī)院管理力度較為薄弱，尚存在監(jiān)督執(zhí)法死角

由于醫(yī)院管理部門日常事務(wù)繁重，普遍面臨人手較少，相關(guān)法律法規(guī)較為復(fù)雜的問題。管理部門在處理醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和手術(shù)分級(jí)管理方面存在疏于管理的問題，導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)進(jìn)行二類醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)師越級(jí)跨科、醫(yī)師越級(jí)進(jìn)行高級(jí)別手術(shù)等現(xiàn)象，醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量得不到應(yīng)有的保障，部分相關(guān)執(zhí)法監(jiān)督人員不了解醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)督管理工作，很容易發(fā)生民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)與醫(yī)療技術(shù)方面超出應(yīng)有的范圍[7]。

三、三甲醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度的改進(jìn)措施

（一）成立院科兩級(jí)手術(shù)分級(jí)管理機(jī)構(gòu)

在院級(jí)層面成立院內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理的最高機(jī)構(gòu)，即醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)。主任委員由院長擔(dān)任，副主任委員由副院長與醫(yī)務(wù)處處長擔(dān)任，成員包括內(nèi)科、外科、兒科、婦科和醫(yī)療技術(shù)等科室主任與相關(guān)職能科室的負(fù)責(zé)人。醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，以半年為宜，負(fù)責(zé)制定手術(shù)分級(jí)管理的相關(guān)制度以及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入等事項(xiàng)，建立手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)水平與操作技能做出評(píng)價(jià)，審定手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)組建包括三名本專業(yè)專家、一名麻醉專業(yè)專家、一名其他專業(yè)專家及一名醫(yī)務(wù)處特邀專家組成的手術(shù)資格評(píng)審小組，負(fù)責(zé)擔(dān)任手術(shù)分級(jí)管理的各項(xiàng)工作，如手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)考核工作、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的界定以及上報(bào)工作、手術(shù)技能的培訓(xùn)、定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)并再次授權(quán)以及對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督[8]。

（二）制定手術(shù)分級(jí)的目錄庫

進(jìn)行手術(shù)登記時(shí)，在病案的首頁當(dāng)中要提供ICD-9手術(shù)編碼，國家級(jí)和省級(jí)的手術(shù)分級(jí)目錄庫應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的高低、手術(shù)操作的難易程度等進(jìn)行分級(jí)，而ICD-9手術(shù)編碼則需要根據(jù)手術(shù)的部分進(jìn)行分類。

（三）制定手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入程序

首先，明確手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)臨床工作的需要采取一定的調(diào)整措施。在進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師分級(jí)時(shí)應(yīng)增加技術(shù)職稱任聘與手術(shù)能力考評(píng)授權(quán)掛鉤?？荚u(píng)形式為申請(qǐng)授權(quán)者填寫手術(shù)醫(yī)師動(dòng)態(tài)權(quán)限申請(qǐng)暨定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表，申請(qǐng)手術(shù)現(xiàn)場考評(píng)，經(jīng)科室主任簽字遞交醫(yī)務(wù)處?，F(xiàn)場觀摩或手術(shù)視頻演示，包括術(shù)前病史匯報(bào)、術(shù)中手術(shù)演示，從流程規(guī)范（40分）、技術(shù)水平（40分）、應(yīng)急處理（20分）三個(gè)方面進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)分，平均80分及以上者為合格，認(rèn)定為具有相應(yīng)職級(jí)能力，或按相應(yīng)級(jí)別（本病種）予以手術(shù)授權(quán)。如主治醫(yī)師在晉升副主任醫(yī)師后擬開展三級(jí)手術(shù)者，需在申請(qǐng)任聘前兩個(gè)月向醫(yī)務(wù)處提交申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處組織手術(shù)資格評(píng)審小組進(jìn)行考核，通過者才能開展相應(yīng)級(jí)別手術(shù)。科室的手術(shù)資格評(píng)審小組應(yīng)按照手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)每位手術(shù)醫(yī)師的技能，包括把握適應(yīng)證、工作量、手術(shù)操作、無菌觀念、圍手術(shù)期管理以及手術(shù)效果等[9]。同時(shí)，根據(jù)科室的考核情況對(duì)各科室上報(bào)的手術(shù)醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行審核，授予三級(jí)或者三級(jí)以上的手術(shù)權(quán)限，重點(diǎn)探討越級(jí)權(quán)限的申請(qǐng)。此外，定期跟蹤評(píng)價(jià)已經(jīng)被授權(quán)的手術(shù)醫(yī)師，除上述考核內(nèi)容外還要考評(píng)醫(yī)療事故以及醫(yī)療糾紛的情況，調(diào)查非計(jì)劃再手術(shù)的原因等。

（四）加強(qiáng)信息化的監(jiān)督

第一，實(shí)時(shí)管理手術(shù)權(quán)限，建立手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)，將醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)導(dǎo)入資質(zhì)庫，在手術(shù)申請(qǐng)單的錄入中系統(tǒng)會(huì)將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)庫與手術(shù)分級(jí)目錄庫調(diào)取出來，能夠自動(dòng)地判斷該名醫(yī)師是否符合手術(shù)權(quán)限，如果該名醫(yī)師權(quán)限不足則會(huì)自動(dòng)拒絕錄入。對(duì)手術(shù)相關(guān)的信息進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)，在手術(shù)資質(zhì)庫中建立手術(shù)技術(shù)檔案，對(duì)已經(jīng)授權(quán)的手術(shù)采取檔案化管理[10]，利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。此外，對(duì)于較為特殊的急診手術(shù)等進(jìn)行信息化監(jiān)督，若存在特殊情況需要進(jìn)行超資質(zhì)范圍的手術(shù)時(shí)可設(shè)計(jì)臨時(shí)權(quán)限欄讓手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行選擇，如跨專業(yè)手術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)、急診手術(shù)、外請(qǐng)會(huì)診手術(shù)等手術(shù)[11]。

四、結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)院手術(shù)管理中完善手術(shù)分級(jí)管理制度能夠有效提升醫(yī)療質(zhì)量管理，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院在不斷的實(shí)踐與改進(jìn)中進(jìn)一步完善手術(shù)分級(jí)管理制度，確保醫(yī)療安全。

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