周靈虹 李振倫

摘 要 宮頸癌作為危害女性生命健康安全的第二大惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，其中原位癌多見于30歲左右的女性，浸潤癌則多見于中老年女性。長期以來宮頸癌的分期都是通過FIGO臨床分期標(biāo)準(zhǔn)來判定，以腫瘤浸潤深度和周圍組織受到侵犯的程度作為參考依據(jù)，但并未提到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題。影像學(xué)技術(shù)的深度發(fā)展使得多層螺旋CT憑借著較高的空間分辨率和高靈敏度、特異度的優(yōu)勢，得到廣泛應(yīng)用，研究價值突出。

關(guān)鍵詞 多層螺旋CT 宮頸癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

中圖分類號：R322.2+5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-0745（2021）04-0030-02

雖然近年來對于宮頸癌的認(rèn)知程度不斷地提升，但患者的五年生存率和疾病復(fù)發(fā)率差異明顯，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的五年生存率和未轉(zhuǎn)移者之間的差異非常顯著，在治療之前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況能夠確定最佳治療方案，評價患者的預(yù)后情況。現(xiàn)代影像學(xué)檢查設(shè)備的完善讓超聲、CT、MRI等多種技術(shù)手段得到廣泛應(yīng)用，CT檢查也是其中比較普遍且有效的一種方式。

1 宮頸癌與淋巴結(jié)

在當(dāng)前的研究當(dāng)中，很多專家學(xué)者認(rèn)為HPV是引起宮頸癌的主要因素，且?guī)缀?0%以上的宮頸癌患者都有HPV感染現(xiàn)象，另外有研究指出，單純皰疹病毒II型與人巨細(xì)胞病毒和宮頸癌的發(fā)病之間也存在不同程度的關(guān)聯(lián)性。當(dāng)前宮頸癌的分期診斷依據(jù)依然是按照FIGO的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤浸潤深度和周圍組織受到侵犯的程度作為參考標(biāo)準(zhǔn)。例如早期宮頸癌指的是分期在I至II期的宮頸癌患者，并且II-B以下的患者通常以外科手術(shù)治療為主，II-B以上的患者則采取放化療的方式進(jìn)行治療。從這一層面來看，宮頸癌的病理類型與多種因素有關(guān)，除了腫瘤的直徑和深基層浸潤以外，宮旁組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素也直接關(guān)系到宮頸癌的預(yù)后進(jìn)程，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是當(dāng)前最重要且影響最顯著的獨(dú)立因子。

淋巴結(jié)是人體中重要的組織，其屬于關(guān)鍵的防御系統(tǒng)和外周免疫器官，當(dāng)淋巴結(jié)受到細(xì)菌、病毒或是腫瘤細(xì)胞的侵犯時，就會導(dǎo)致產(chǎn)生免疫反應(yīng)，并且直接引起淋巴結(jié)的體積與形態(tài)改變。在出現(xiàn)免疫反應(yīng)之后，淋巴結(jié)的體積和形態(tài)也會隨之發(fā)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。對于宮頸癌等惡性腫瘤來說，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等因素正是疾病難以治愈的根本原因，無論是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移還是擴(kuò)散，都會直接關(guān)系到患者的預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程。其中宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移方式就是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且其已經(jīng)變成患者生存期內(nèi)的主要影響因子。無論采取怎樣的手術(shù)方案，都需要輔助性治療，而輔助性治療方案確定的前提就是采取有效的診斷方法，做到科學(xué)診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性[1]。

2 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷方法

2.1 超聲檢查

超聲檢查具有一定的優(yōu)勢，其可以準(zhǔn)確地顯示出淋巴結(jié)的區(qū)域、大小和形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，尤其是能夠體現(xiàn)出淋巴結(jié)和周圍血管之間的聯(lián)系，在診斷的時候可以通過特征性表現(xiàn)來體現(xiàn)出價值所在。例如，淋巴結(jié)體積增加之后，其會在超聲圖像上表現(xiàn)為低回聲或中央無回聲的情況，多普勒超聲可以顯示淋巴結(jié)門型血流消失表現(xiàn)為雜亂的血流信號，而造影技術(shù)則可以進(jìn)一步提供豐富的影像學(xué)信息內(nèi)容。當(dāng)然，超聲檢查本身也很容易受到膀胱和腸管的干擾，探頭掃查范圍相對較小，淋巴結(jié)可能會出現(xiàn)遺漏的情況，從而導(dǎo)致病情判斷不準(zhǔn)確，并且影響結(jié)果準(zhǔn)確性和診斷信息[2]。

2.2 MRI

MRI可以完成多序列和多方位的成像，而且具有軟組織分辨率，這些優(yōu)勢也使得MRI在臨床的應(yīng)用比較廣泛，可以體現(xiàn)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、宮旁浸潤程度等，在手術(shù)之前使醫(yī)師能夠獲得關(guān)鍵的信息，從而便于制定科學(xué)的手術(shù)方案[3]。常規(guī)的MRI通過淋巴結(jié)的形態(tài)和周邊狀況來進(jìn)行性質(zhì)判定，借助圖像特征展開分析，且增強(qiáng)后的MRI還可以在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面提升準(zhǔn)確率，在DWI圖像上能夠呈現(xiàn)出高信號，便于分析淋巴結(jié)和其它組織的病情，對于一些腫瘤性質(zhì)的判定而言效果良好。

2.3 多層螺旋CT

多層螺旋CT的主要優(yōu)勢在于可以從淋巴結(jié)形態(tài)的角度來進(jìn)一步地分析患者的病變情況。具體來看當(dāng)淋巴結(jié)受到癌細(xì)胞侵犯影響之后體積會有明顯轉(zhuǎn)變，但單純地依靠體積等參數(shù)進(jìn)行判斷可能會有假陰性和假陽性問題的產(chǎn)生，不過綜合而言，淋巴結(jié)長徑越小良性可能性越高，單個淋巴結(jié)的長徑越長說明轉(zhuǎn)移可能性較高[4]。另外，多層螺旋CT可以確定異常淋巴結(jié)的短長徑比值，在確定范圍后進(jìn)行評估。

CT檢查過程當(dāng)中如果宮頸邊緣有毛糙、不光滑，則提示可能有闊韌帶之內(nèi)的結(jié)締組織出現(xiàn)浸潤（包括脂肪、血管、淋巴管、輸尿管等），且宮旁脂肪密度明顯升高，可見典型條索影或軟組織結(jié)節(jié)影，末端輸尿管管壁增厚且積液擴(kuò)張，周圍脂肪不清晰或消失。從判定標(biāo)準(zhǔn)來看，當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)有低密度區(qū)或是中心低密度區(qū)無明新概念強(qiáng)化，成簇集聚時說明可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[5]。要判斷陽性，則患者至少要有1例淋巴結(jié)符合CT評判的要求才能判定為CT檢查結(jié)果陽性。

在分析CT圖像上淋巴結(jié)的表現(xiàn)之時，需要測量淋巴結(jié)的長徑、短長徑比值、形態(tài)、強(qiáng)化表現(xiàn)和強(qiáng)化密度差值等，并且在這些指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常之后，可以給臨床判斷提供關(guān)鍵的參考信息。

從淋巴結(jié)的形態(tài)來看，正常的淋巴結(jié)一般顯示為蠶豆型且邊緣比較光滑，有時可以看到正常淋巴結(jié)門。在惡性腫瘤的影響之下，淋巴結(jié)就會發(fā)生邊緣不齊整現(xiàn)象，例如毛刺、軟組織團(tuán)塊等。在CT圖像表現(xiàn)上，淋巴結(jié)可以表現(xiàn)為不同的特征，包括圓形、類似圓形和不規(guī)則圖形。其中轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)多半為外生性生長，對于周圍脂肪和其它組織的侵犯比較明顯，當(dāng)淋巴結(jié)的體積較大時也會出現(xiàn)相互融合的現(xiàn)象[6]。

增強(qiáng)后的CT圖像上可以表現(xiàn)出均勻性強(qiáng)化，并且綜合淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)，將所有因素相互聯(lián)合分析之后特異度較高，診斷準(zhǔn)確率明顯增加。綜合來看淋巴結(jié)在受到宮頸癌癌細(xì)胞浸潤之后其引流方式存在順序和規(guī)律。后續(xù)的研究過程當(dāng)中還可以通過能譜CT、雙元CT等來了解不同來源的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并且縮短掃描時間和輻射劑量。當(dāng)然，多層螺旋CT還可以與其它影像學(xué)手段進(jìn)行配合，例如CT和MRI都可以通過淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和強(qiáng)化改變來判斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，因此后續(xù)的工作當(dāng)中要選擇最有效的技術(shù)手段來給臨床診斷提供豐富的資料。

值得一提的是，宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布也可以通過多層螺旋CT進(jìn)行診斷，借助盆腔淋巴結(jié)在CT橫斷面上的界定進(jìn)行判定。當(dāng)前盆腔各組淋巴結(jié)是根據(jù)同名動脈而命名，例如宮旁淋巴結(jié)指的就是分布在子宮周圍的淋巴結(jié)，主要范圍包括宮底、宮頸下緣、膀胱和直腸腹膜區(qū)域等。而閉孔淋巴結(jié)則指的是分布在閉孔動脈周圍的淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。按照相關(guān)盆腔各部位的分界，可以將宮頸癌淋巴結(jié)患者劃分為不同的組別，然后確定是否有轉(zhuǎn)移情況。從淋巴結(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)來看，正常淋巴結(jié)的血供并不豐富，即便增強(qiáng)掃描后也表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化甚至不強(qiáng)化。但與之相比淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移之后，則具有惡性腫瘤的血供豐富特性，增強(qiáng)后的CT圖像表現(xiàn)為均勻性強(qiáng)化和不均勻性強(qiáng)化兩種類型，中央可見壞死區(qū)域?qū)τ谠\斷的特異性非常高，且出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的淋巴結(jié)體積都相對較大，可以作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時的其中一項典型表現(xiàn)，但需要和盆腔淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行區(qū)分。與之相比，某些均勻性強(qiáng)化和質(zhì)地密實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低，這可以結(jié)合淋巴結(jié)強(qiáng)化密度差距參數(shù)給診斷過程提供參考依據(jù)。具體來看，經(jīng)過多層CT掃描之后，可以了解到宮頸癌癌細(xì)胞隨著淋巴液回流進(jìn)入淋巴結(jié)之后，侵犯淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生浸潤性生長特征，破壞內(nèi)部血管和血流途徑。在注入造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描之后，淋巴結(jié)增強(qiáng)前后的密度差異值則可以作為淋巴結(jié)血流改變時的主要判定標(biāo)準(zhǔn)。這一點在相關(guān)的研究當(dāng)中都得到了證實，不過考慮到很多研究的樣本量和臨床分析并不相同，在診斷閾值的判定方面還需要進(jìn)一步明確。

3 結(jié)語

多層螺旋CT在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的診斷效果非常突出，并且可以根據(jù)強(qiáng)化現(xiàn)象、不規(guī)則形態(tài)和長徑的參數(shù)信息作出評估。憑借著多層螺旋CT的多平面、多方位和多角度優(yōu)勢，可以觀察淋巴結(jié)和周圍組織的關(guān)系，確定淋巴結(jié)的定位、定性特征。因此，這可以幫助FIGO臨床分期提升診斷準(zhǔn)確率，幫助患者確定未來的治療方式和預(yù)后選擇。

參考文獻(xiàn)：

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[6] 周學(xué)儒，丁琦峰，李昊禎，等.磁共振成像增強(qiáng)掃描聯(lián)合磁共振彌散加權(quán)成像檢查在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2019，20（06）：632-634.