狄奇 謝曉 謝海平 蔣斌 蔣偉平 賀瀟 劉起立 蔡蔚

〔摘要〕 目的 探討芪金合劑聯(lián)合碩通鏡治療上尿路結(jié)石的有效性與安全性。方法 將80例輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石需行碩通鏡治療的患者，隨機分為綜合治療組與單純手術(shù)組，每組40例，單純手術(shù)組術(shù)后僅對癥治療，綜合治療組在單純治療組基礎(chǔ)上加用芪金合劑治療。觀察兩組術(shù)后殘石排出情況、術(shù)后住院時間及術(shù)后疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評分、術(shù)后尿常規(guī)中紅細胞及白細胞計數(shù)。結(jié)果 綜合治療組術(shù)后1月結(jié)石清除率較單純手術(shù)組高（P<0.05）;綜合治療組術(shù)后住院時間、術(shù)后1月疼痛VAS評分均低于單純手術(shù)組（P<0.05）;術(shù)后1月兩組復(fù)查尿常規(guī)，綜合治療組尿紅細胞及白細胞計數(shù)低于單純手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論 碩通鏡術(shù)后服用芪金合劑有縮短住院時間、促進殘石排出、降低疼痛、血尿等不良反應(yīng)發(fā)生的作用。療效顯著且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用及深入研究。

〔關(guān)鍵詞〕 芪金合劑;碩通鏡;碎石術(shù);上尿路結(jié)石;石淋

〔中圖分類號〕R277.5 ? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.024

〔Abstract〕 Objective To investigate the efficacy and safety of Qijin Mixture combined with Shuo Tong ureteroscopy in the treatment of upper urinary tract stones. Methods 80 cases of upper ureteral calculi or renal calculi who needed Shuo Tong ureteroscopy treatment were randomly divided into comprehensive treatment group and simple operation group， with 40 patients in each group. The simple operation group only received symptomatic treatment after operation， while the comprehensive treatment group was treated with Qijin Mixture on the basis of simple operation group. The postoperative residual stone discharge， postoperative hospital stay， visual analogue scale （VAS） pain score and the number of red blood cells and white blood cells in urine routine were observed in both groups. Results The stone clearance rate of the comprehensive treatment group was higher than that of the simple operation group （P<0.05）; the postoperative hospital stay and VAS pain score of the comprehensive treatment group were lower than those of the simple operation group （P<0.05）; one month after operation， the total number of urine red blood cells and white blood cells in the urine routine examination in comprehensive treatment group was lower than that of the simple operation group （P<0.05）. Conclusion The use of Qijin Mixture after Shuo Tong ureteroscopy can shorten hospitalization time， promote residual stone discharge， reduce pain， hematuria and other adverse reactions. The curative effect is significant and there is no obvious side effect， which is worthy of clinical application and in-depth study.

〔Keywords〕 Qijin Mixture; Shuo Tong ureteroscopy; lithotripsy; upper urinary tract stone; urolithiasis

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，我國總發(fā)病率為1%～5%，長江以南地區(qū)發(fā)病率高達5%～15%，且本病復(fù)發(fā)率較高，10年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達到50%[1-2]。尿路結(jié)石的形成原因目前尚無定論，考慮與多因素有關(guān)，個人體質(zhì)差異、飲食居住環(huán)境等都可以影響其發(fā)病率[3]。針對該病的治療，臨床上多以微創(chuàng)手術(shù)為主，主要術(shù)式有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石[4]。碩通鏡碎石為近年來逐漸開展的一種新型術(shù)式，許多研究表明碩通鏡在泌尿系結(jié)石的手術(shù)治療中有良好效果，但其術(shù)后并發(fā)癥及遠期復(fù)發(fā)率尚有待研究[5]。中醫(yī)藥對尿路結(jié)石的治療有獨特優(yōu)勢[6]。本研究選定80例上尿路結(jié)石患者，隨機分為2組，采用本院藥劑科自制中藥芪金合劑聯(lián)合碩通鏡治療，探討芪金合劑治療上尿路結(jié)石的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取本院2019年2月至2019年9月80例經(jīng)泌尿系CT確診為上尿路結(jié)石的患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，綜合治療組與單純手術(shù)組各40例。兩組共有3例患者病例脫落，其中綜合治療組1例因輸尿管狹窄，輸尿管支架（D-J管）置入術(shù)術(shù)后僅留置雙J管，1月后再行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。單純手術(shù)組1例改行經(jīng)皮腎鏡碎石，1例僅留置雙J管，1月后行二期手術(shù)。綜合治療組男25例，女14例，包括輸尿管結(jié)石20例，腎結(jié)石13例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石6例，年齡29～63（42.33±12.22）歲;單個結(jié)石大小直徑0.8～2.4（1.41±0.54） cm。單純手術(shù)組男23例，女15例，包括輸尿管結(jié)石21例，腎結(jié)石12例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石5例，年齡27～65（44.03±13.77）歲;單個結(jié)石大小直徑0.8～2.5（1.45±0.69） cm。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石大小等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：HN-LL-LW-2019-055）。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》[7]，臨床癥狀表現(xiàn)為腰腹部絞痛或脹痛，肉眼或鏡下血尿，或出現(xiàn)膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛;專科體格檢查表現(xiàn)為腎區(qū)、輸尿管行程區(qū)叩擊痛或壓痛;實驗室檢查可見尿紅細胞增多，伴有感染時常有尿白細胞計數(shù)升高;經(jīng)影像學(xué)檢查如泌尿系CT等確診為腎或輸尿管上段結(jié)石。

1.2.2 ?中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) ?參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》[8]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]“石淋”標(biāo)準(zhǔn)，脾虛濕熱證臨床癥狀為：腰腹絞痛難忍，小便澀痛，尿中帶血，或兼腹脹納少，肢體倦怠，乏力，大便溏或秘結(jié)，舌淡紅，苔黃膩，脈弦或滑數(shù)。

1.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡18～70歲;（3）經(jīng)泌尿系CT證實陽性結(jié)石，結(jié)石≤3個，位置在單側(cè)輸尿管上段或腎臟內(nèi)，單個結(jié)石最大徑0.8～2.5 cm，多個結(jié)石短徑相加≤3 cm;（4）患者自身基礎(chǔ)條件尚可，無手術(shù)絕對禁忌癥;（5）同意參加此次臨床研究，配合術(shù)后隨訪工作，簽署知情同意書。

1.4 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往3個月內(nèi)患側(cè)行輸尿管內(nèi)支架內(nèi)置術(shù)、輸尿管（軟）鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡腎輸尿管取石術(shù)、開放性取石術(shù)等手術(shù);（2）未能控制的全身出血性疾病、嚴重凝血功能障礙（包括正在使用抗凝藥物）;（3）未能控制的嚴重泌尿系感染或腎功能不全（肌酐>265 μmoL/L）;（4）截石位困難者，嚴重髖關(guān)節(jié)畸形等手術(shù)禁忌癥;（5）妨礙試驗設(shè)計的安全參與和影響研究完成的疾病，如既往3個月內(nèi)患有心肌梗死或中風(fēng)、充血性心力衰竭、嚴重慢性阻塞性肺疾病、妊娠、嚴重的全身性疾病及嚴重精神病等;（6）依從性差，不能規(guī)律服藥及復(fù)查者;（7）入選前3個月內(nèi)參與過其他臨床試驗者。

1.5 ?治療方法

所有患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，行單側(cè)碩通鏡碎石術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。手術(shù)方法：患者氣管插管麻醉后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。將碩通鏡標(biāo)準(zhǔn)鏡（7.5/11.5F）與硬性輸尿管通道鞘（11.5/13.5F）鎖定在一起，由尿道置入碩通鏡，在3F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，找到術(shù)側(cè)輸尿管開口，緩慢上行至輸尿管上段或腎盂口處，找到結(jié)石后退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，留置外鞘。外鞘的末端接入專用的負壓吸引器，并與碩通灌注吸引器相連接，建立灌注與負壓吸引的工作通道，隨即置入碎石鏡（4.5/6.5F），將碎石鏡經(jīng)負壓吸引器的操作孔由硬性外鞘進入至結(jié)石下方，由碎石鏡操作通道置入200 μm鈥激光光纖，鈥激光功率為10～30 W，將結(jié)石擊碎成碎片狀或粉末化，在負壓的吸引下邊碎石邊將結(jié)石吸出。通過調(diào)節(jié)負壓吸引器來調(diào)節(jié)負壓大小，控制引流液和碎石的吸出速率，同時保證手術(shù)視野的清晰度。若有碩通鏡無法達到的腎下盞結(jié)石，則退出碎石鏡及取下負壓吸引器，經(jīng)硬性外鞘置入輸尿管軟鏡，尋及結(jié)石后將其用套石籃取出至腎盂或碩通鏡可探及腎盞，再換用碎石鏡接負壓吸引器碎石。碎石結(jié)束后，置入斑馬導(dǎo)絲，緩慢退鏡，觀察腎輸尿管黏膜損傷情況，留置輸尿管支架及普通導(dǎo)尿管。

單純手術(shù)組術(shù)后即給予常規(guī)抗感染、止痛等對癥治療。綜合治療組術(shù)后第二天即開始配合芪金合劑治療，每次口服100 mL，每天2次，持續(xù)30 d。芪金合劑組方：黃芪300 g，金錢草300 g。以上二味，黃芪與金錢草加水煎煮兩次，第一次煎煮1.5 h，第二次煎煮1 h，將兩次煎液合并，濾過后濃縮至適量，加入75%乙醇，使乙醇含量達60%，混合均勻，冷藏24 h，濾過，回收乙醇，將濾液濃縮至相對密度為1.26～1.30（55～65 ℃）的清膏，加入苯甲酸鈉3 g及矯味劑適量，加水至1 000 mL，濾過，攪勻，灌裝即得。

1.6 ?觀察指標(biāo)

（1）所有患者均于術(shù)后1 d復(fù)查泌尿系CT，評估結(jié)石清除率（結(jié)石清除率=結(jié)石清除者/本組人數(shù)×100%），結(jié)石清除者術(shù)后1月復(fù)查腹部平片，有殘石者術(shù)后1月再次復(fù)查泌尿系CT，無殘余結(jié)石或結(jié)石直徑≤2 mm且無臨床癥狀視作結(jié)石清除。（2）統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及發(fā)熱情況，體溫≥38 ℃視為發(fā)熱。（3）統(tǒng)計所有患者術(shù)后3 d、術(shù)后1月疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[10]。（4）所有患者術(shù)前、術(shù)后1月均查尿常規(guī)和尿沉渣，記錄尿紅細胞及白細胞計數(shù)。

1.7 ?統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料若符合正態(tài)分布且滿足方差齊性，用“x±s”表示，采用t檢驗;若不符合正態(tài)分布或不滿足方差齊性，用中位數(shù)（四分位距）表示，采用秩和檢驗;計數(shù)資料用百分率（%），采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者結(jié)石清除率比較

與本組術(shù)后1 d比較，兩組術(shù)后1月結(jié)石清除率均升高（P<0.05）。術(shù)后1月綜合治療組結(jié)石清除率比單純手術(shù)組升高（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及發(fā)熱情況比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。綜合治療組比單純手術(shù)組術(shù)后住院時間縮短（P<0.05）。兩組患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)發(fā)熱共有3例，均經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院。見表2。

2.3 ?兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分比較

兩組術(shù)后1月較術(shù)后3 d疼痛VAS評分均有降低（P<0.05）。術(shù)后3 d，綜合治療組與單純手術(shù)組疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1月綜合治療組疼痛VAS評分低于單純手術(shù)組（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月尿紅細胞及白細胞計數(shù)比較

術(shù)后1月尿紅細胞及白細胞計數(shù)比較，術(shù)前兩組均有明顯降低（P<0.05）。術(shù)前兩個指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1月，綜合治療組尿紅細胞及白細胞計數(shù)均低于單純手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

泌尿系結(jié)石的發(fā)生機制目前仍未完全闡明，現(xiàn)代許多研究表明，尿結(jié)石的形成與自然環(huán)境、飲食習(xí)慣、機體代謝紊亂、感染等均有密切關(guān)系[11]。目前尿路結(jié)石的治療臨床上分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療僅僅局限于較小的結(jié)石（直徑≤6 mm），且療效無法保證。手術(shù)治療則多以微創(chuàng)手術(shù)為主，主要術(shù)式有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石[12]。碩通鏡碎石技術(shù)是近年來泌尿外科領(lǐng)域新發(fā)展的腔鏡手術(shù)方式，它是一種既可以碎石，又能同步清石的新技術(shù)。碩通輸尿管硬鏡置入鏡鞘，可視下通過人體自然腔道運用激光把結(jié)石擊碎，再通過負壓作用將結(jié)石吸出體外，與傳統(tǒng)輸尿管鏡手術(shù)相比，彌補了其“只碎不排”的弊端[13]。碎石治療過程中，還可以根據(jù)需要，隨時通過調(diào)整負壓大小來主動控制腔道內(nèi)壓力，有效減輕術(shù)中腎盂高壓產(chǎn)生的風(fēng)險，保證視野清晰的同時，實現(xiàn)安全治療[14]。

泌尿系結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”“砂淋”等范疇。石淋發(fā)病多與腎和膀胱相關(guān)。石淋的中醫(yī)治法以清熱利濕，通淋排石為主。臨床上已有許多研究表明，在泌尿系結(jié)石圍術(shù)期運用中醫(yī)藥能取得良好療效。孫青鳳等[15]通過觀察三金排石湯在輸尿管結(jié)石術(shù)后患者中的臨床療效，認為其能明顯降低不良反應(yīng)，并能預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。閆波等[16]觀察中藥排石湯輔助輸尿管軟鏡輸尿管上段結(jié)石，證明中藥排石湯能有效地降低術(shù)后結(jié)石殘留率。經(jīng)過多年臨床實踐，筆者認為湖南處于亞熱帶地區(qū)，常年濕熱，加之老百姓喜食膏粱厚味，脾受積食之氣，積濕生熱傳入膀胱亦致為淋。同時濕熱導(dǎo)致脾氣不升，日久脾氣虧虛，脾虛尿液運行緩慢，尿中雜質(zhì)更易沉積結(jié)為砂石。因此，湖南地區(qū)脾虛濕熱型石淋非常多見。同時，手術(shù)后人體會損傷一部分元氣，更容易氣虛乏力。本課題使用的芪金合劑，正是基于這一理論，結(jié)合臨床上應(yīng)用多年的經(jīng)驗方，經(jīng)先進工藝制成。黃芪有“補氣圣藥”的美譽，具有補氣健脾、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿、托毒生肌等功效[17]。黃芪主要化學(xué)成分有多糖類、皂苷類、生物堿類、黃酮類、氨基酸、微量元素等，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實黃芪具有增強人體免疫功能、抗心肌缺血、降血壓、降血糖、抗腫瘤以及抗衰老等作用[18]。金錢草為臨床常用藥，有清熱解毒、利尿排石和清熱解毒的功效，常用于治療石淋，熱淋，濕熱黃疸，膽脅脹痛。金錢草的主要化學(xué)成分有黃酮類、甾醇、多糖、氨基酸、酚類、鞣質(zhì)、揮發(fā)油、氯化鉀等，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明金錢草具有利尿排石、利膽排石、抑制結(jié)石形成、抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制、抗氧化等藥理作用[19]。黃芪和金錢草合用，既能益氣扶正，又能清熱利尿、通淋排石。本課題通過此次研究芪金合劑在碩通鏡碎石術(shù)后患者中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，綜合治療組術(shù)后1月結(jié)石清除率明顯高于單純手術(shù)組（P<0.05）;術(shù)后住院時間、術(shù)后1月疼痛VAS評分明顯低于單純手術(shù)組（P<0.05）;術(shù)后1月復(fù)查尿常規(guī)中尿紅細胞及白細胞計數(shù)明顯低于單純手術(shù)組（P<0.05）。證實服用芪金合劑有縮短住院時間、促進殘石排出、減少血尿、降低不良反應(yīng)發(fā)生的作用。

綜上所述，碩通鏡碎石術(shù)后患者采用芪金合劑聯(lián)合治療，不僅能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，又能促進碎石排出，提高結(jié)石清除率。且芪金合劑藥理作用廣泛、組織毒性小、安全范圍大，其制備工藝先進、經(jīng)濟安全、給藥方便，值得臨床推廣使用。

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