張勤勤

摘要：目的：分析抗苗勒氏管激素（AMH）水平對(duì)多囊卵巢綜合征（PCOS）患者行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選擇我院2017年3月至2019年4月收治的198例行IVF-ET治療的PCOS患者分為妊娠組（90例）和非妊娠組（108例）。統(tǒng)計(jì)獲卵及臨床妊娠情況及兩組取卵日卵泡液、基礎(chǔ)血清AMH水平，并通過(guò)ROC曲線分析AMH水平預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的價(jià)值。結(jié)果：198例POCS患者經(jīng)超促排卵治療獲卵率為57.1%（2350/4116），正常受精率為63.8%（1499/2350），優(yōu)質(zhì)胚胎率38.9%（583/1499），著床率為27.4%（160/583），臨床妊娠率為45.5%（90/198）;取卵日妊娠組患者卵泡液及基礎(chǔ)血清AMH值均明顯高于未妊娠組（P<0.05）;ROC曲線分析顯示取卵日基礎(chǔ)血清AMH水平輔助預(yù)測(cè)臨床妊娠的價(jià)值較高[AUC為0.832，最佳臨界值為4.6 ng/mL，敏感性和特異度分別為81.3%、82.2%。結(jié)論：取卵日血清及卵泡液AMH值可反映IVF-ET過(guò)程中PCOS的臨床特征，該指標(biāo)在一定的閾值內(nèi)可提高卵母細(xì)胞發(fā)育和胚胎質(zhì)量，基礎(chǔ)血清中AMH值水平過(guò)低可能影響IVF-ET的妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：抗苗勒氏管激素;體外受精-胚胎移植;多囊卵巢綜合癥;超促排卵;妊娠結(jié)局

[Abstract] Objective： To analyze the predictive value of anti-mullerian tube hormone （AMH） levels in the outcome of in vitro fertilization-embryo transplantation （IVF-ET） in patients with polycystic ovarian syndrome （PCOS）. Methods： The P COS patients with 198 IVF-ET treatment from March 2017 to April 2019 were divided into pregnancy （90） and non-pregnancy （108）. The status of egg and clinical pregnancy and the values of daily follicle fluid and basic serum AMH， and the value of pregnancy outcome by ROC curve. Results： POCS patients in 198 patients were 57.1% （2350 / 4116）， Normal fertilization rate is 63.8% （1499 / 2350）， High quality embryo rate of 38.9% （583 / 1499）， Bed holding rate is 27.4% （160 / 583）， The clinical pregnancy rate was 45.5% （90 / 198）; Follicular fluid and basic serum AMH values were significantly higher than those in the unpregnant group （P <0.05）; ROC curve analysis showed a higher value of taking egg daily basic serum AMH level assisted in predicting clinical pregnancy [AUC is 0.832， The best critical value is 4.6 ng/mL， Sensitivity and specificity were 81.3% and 82.2%， respectively.Conclusion： Taking daily serum and follicle fluid AMH can reflect the clinical characteristics of P COS during IVF-ET， which can improve oocyte development and embryo quality within certain thresholds， and too low AMH level in basic serum may affect the pregnancy outcome of IVF-ET.

Key words： anti-mullerian tube hormone; in vitro fertilization-embryo transplantation; polycystic ovary syndrome; hyperovulation; pregnancy outcome

【中圖分類號(hào)】R271.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-080-02

多囊卵巢綜合征（PCOS）是導(dǎo)致排卵障礙型不孕的首要原因，影響著世界范圍內(nèi)5%～10%的育齡期婦女。抗苗勒管激素（AMH） 是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β） 超家族的成員之一，在調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)生、發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，研究[1]發(fā)現(xiàn)AMH濃度與2～5 mm小竇卵泡數(shù)目相關(guān)，竇卵泡數(shù)增加時(shí)血清AMH水平亦會(huì)隨之增加。不過(guò)目前關(guān)于AMH水平與體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療的臨床結(jié)局報(bào)道尚不統(tǒng)一，因此本研究旨在分析PCOS 患者在IVF-ET治療時(shí)血清AMH水平及臨床特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年3月至2019年4月收治的198例行IVF-ET治療的PCOS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵（OA），高雄激素血癥（HA）或超聲表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變（PCO）;（2）年齡均<35歲;（3）患者資料完整，知情同意本次研究。排除：（1）其他可能引起高雄激素及排卵異常的相關(guān)性疾病;（2）伴嚴(yán)重心、肝、腎、卵巢切除史、子宮畸形、宮腔粘連或染色體異常者。根據(jù)妊娠結(jié)局分為妊娠組和非妊娠組，其中妊娠組90例，非妊娠組108例。

1.2 方法

1.2.1超促排卵治療 均采用黃體期長(zhǎng)方案治療，自前次月經(jīng)黃體期（月經(jīng)第 21 天）給予GnRH激動(dòng)劑達(dá)必佳（德國(guó)輝凌制藥有限公司生產(chǎn)）0. 05～0. 1 mg，每日一次皮下注射，至月經(jīng)第3天起開始使用尿促性腺激素（HMG）進(jìn)行超促排卵，HMG的使用需根據(jù)患者年齡、體重、卵巢儲(chǔ)備功能等決定，首日劑量一般范圍在75～150 IU，此后常規(guī)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，根據(jù)需要增加或減少促性腺激素的劑量，直到HCG日，一般卵泡直徑未達(dá)到10mm時(shí)需增加HMG劑量，超過(guò)5個(gè)直徑>10mm的卵泡時(shí)應(yīng)減少HMG劑量，單次增加或減少量為37. 5 IU。B超監(jiān)測(cè)下當(dāng)卵泡直徑超過(guò)18mm的卵泡數(shù)超過(guò)2枚時(shí)當(dāng)晚肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（?β-HCG，珠海麗珠制藥廠）5 000-10 000 IU，36～37 h后穿刺取卵行IVF-ET。

1.2.2 IVF-ET治療 取卵當(dāng)日男方手淫取精或解凍精子，自取卵日起給予黃體支持（每日肌肉注射40 mg黃體酮）。受精18～20 h 后倒置顯微鏡下觀察受精情況，此后評(píng)估卵裂期胚胎形態(tài)，可用胚胎標(biāo)準(zhǔn)為受精后第3日胚胎細(xì)胞數(shù)超過(guò)6且卵裂球大小較為均勻，碎片≤10%為準(zhǔn)。此后根據(jù)患者身體情況選擇適宜時(shí)機(jī)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行移植。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓情況及基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）、促卵泡生長(zhǎng)激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、內(nèi)膜厚度、獲卵及臨床妊娠情況，此外收集取卵日卵泡液及血清選擇ELISA試劑盒測(cè)定AMH水平，基礎(chǔ)血清 E2、FSH、LH 水平選擇放免方法測(cè)定，優(yōu)質(zhì)胚胎的判定參照賀俠琴等[2]的胚胎分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，受精后第3日胚胎細(xì)胞數(shù)超過(guò)6且卵裂球大小較為均勻，碎片≤10%定義為優(yōu)質(zhì)胚胎，妊娠判斷以胚胎移植后13～15 d經(jīng)化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血β-hCG超過(guò)50 IU/L，此后4周B超檢查見(jiàn)胎心搏動(dòng)定義為臨床妊娠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以（）表示行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示行x2檢驗(yàn)。建立受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析AMH預(yù)測(cè)價(jià)值。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 IVF-ET治療周期的臨床特征198例POCS患者經(jīng)超促排卵治療共獲取卵泡4116個(gè)，獲卵數(shù)2350個(gè)，獲卵率為57.1%（2350/4116），正常受精率為63.8%（1499/2350），優(yōu)質(zhì)胚胎率38.9%（583/1499），著床率為27.4%（160/583），臨床妊娠90例，臨床妊娠率為45.5%（90/198）。

2.2 兩組一般情況比較 妊娠組與非妊娠組一般資料比較（年齡、身高、BMI、血壓、基礎(chǔ)血清E2、FSH、LH水平及內(nèi)膜厚度）比較，均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組取卵日卵泡液及血清AMH水平比較 取卵日妊娠組患者卵泡液AMH值為（10.4±4.3）ng/mL明顯高于未妊娠組的（4.6±1.8）ng/mL（t=12.746，P=0.000<0.05），取卵日妊娠組患者血清AMH值為（5.3±2.2）ng/mL明顯高于未妊娠組的（3.2±1.7）ng/mL（t=7.572，P=0.000<0.05）。

2.4 取卵日卵泡液及血清AMH水平輔助預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示取卵日基礎(chǔ)血清AMH水平輔助預(yù)測(cè)臨床妊娠的價(jià)值較高，AUC為0.832（95%CI：0.791～0.948），最佳臨界值為4.6 ng/mL，此時(shí)敏感性和特異度分別為81.3%、82.2%，見(jiàn)表2和圖1。

2.5 臨床妊娠流產(chǎn)情況及AMH水平比較 90例臨床妊娠患者中11例發(fā)生早期流產(chǎn)，流產(chǎn)率為12.2%，未發(fā)現(xiàn)明顯流產(chǎn)原因。流產(chǎn)患者取卵日卵泡液及血清AMH與其他妊娠患者比較均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（10.5±4.4） ng/mL vs （10.2±4.2） ng/mL，（5.4±2.1） ng/mL vs （5.2±2.0） ng/mL， P均>0.05]。

3討論

PCOS是導(dǎo)致排卵障礙型不孕的首要原因，其中很大一部分患者需要借助IVF-ET才能達(dá)到最終的臨床妊娠，獲得活嬰分娩。本次試驗(yàn)選擇198例POCS患者作為研究對(duì)象均給與IVF-ET治療，共獲取4116個(gè)卵泡，其中正常受精率為63.8%，優(yōu)質(zhì)胚胎率為38.9%，臨床妊娠90例，臨床妊娠率為45.5%，這與以往較多研究[3，4]結(jié)果一致，提示IVF-ET可募集到較多的小竇卵泡，能改善PCOS患者卵巢儲(chǔ)備力、獲卵數(shù)及妊娠結(jié)局。

PCOS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中多數(shù)學(xué)者[5，6]認(rèn)為卵泡發(fā)育異常是其核心病理生理機(jī)制之一。AMH又稱苗勒抑制因子（MIS），是TGF-b家族中的一種Mr為140000的同源二聚體糖蛋白，成年女性體內(nèi)AMH主要由由4～8 mm卵泡的顆粒細(xì)胞特異性產(chǎn)生。目前關(guān)于AMH的確切功能尚未完全闡釋清楚，不過(guò)有研究[3]證實(shí)AMH通過(guò)影響FSH作用的芳香化酶活性引起卵泡發(fā)育停滯。以往研究[5]結(jié)果顯示PCOS患者體內(nèi)AMH 水平顯著升高，PCOS患者卵泡內(nèi)AMH水平甚至高出正常女性4倍以上。

目前關(guān)于血清AMH水平是否能預(yù)測(cè)IVF-ET的臨床結(jié)局一直存在爭(zhēng)議，臨床證實(shí)AMH 比年齡更能反映卵巢的生理狀態(tài)，可作為預(yù)測(cè)IVF-ET后妊娠結(jié)局的一個(gè)獨(dú)立參數(shù)[2]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示取卵日妊娠組患者卵泡液AMH值及基礎(chǔ)血清AMH值均明顯高于未妊娠組，這與周朝等[6]的研究結(jié)果較為一致，其研究發(fā)現(xiàn)卵泡液的AMH 水平與胚胎質(zhì)量有關(guān)。

然而目前國(guó)內(nèi)鮮有研究指出AMH閾值的界定值，這對(duì)臨床預(yù)測(cè)IVF-ET的臨床結(jié)局是不利的，本次試驗(yàn)通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)取卵日基礎(chǔ)血清AMH水平輔助預(yù)測(cè)臨床妊娠的價(jià)值較高，AUC達(dá)0.832，取最佳臨界值4.6 ng/mL時(shí)的敏感性和特異度均超過(guò)80%，提示基礎(chǔ)血清AMH 預(yù)測(cè)POCS患者經(jīng)IVF-ET治療后的臨床妊娠是有意義的。不過(guò)值有學(xué)者[3]指出AMH水平超過(guò)一定閾值可能對(duì)卵母細(xì)胞發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響，提示AMH水平是在一定范圍內(nèi)與胚胎質(zhì)量成正比關(guān)系的，當(dāng)然這還有待后續(xù)研究證實(shí)。還應(yīng)指出流產(chǎn)是威脅輔助生殖最終結(jié)果的高危因素，流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜，其中與胚胎質(zhì)量和卵巢功能存在一定聯(lián)系，本次試驗(yàn)共11例患者發(fā)生早期流產(chǎn)，在研究過(guò)程中筆者未發(fā)現(xiàn)明顯流產(chǎn)原因，比較流產(chǎn)與其他妊娠患者取卵日卵泡液及血清AMH水平并未發(fā)現(xiàn)存在異樣，這有待后續(xù)研究深入。

總之，取卵日血清及卵泡液AMH值可反映IVF-ET過(guò)程中PCOS的臨床特征，該指標(biāo)在一定的閾值內(nèi)可提高卵母細(xì)胞發(fā)育和胚胎質(zhì)量，基礎(chǔ)血清中AMH值水平過(guò)低會(huì)影響IVF-ET的妊娠結(jié)局。

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