王營營 黃 璐 吳 云

中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）血液科，安徽合肥 230001

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是血液惡性腫瘤的潛在治療手段，在造血和免疫功能重建之前，患者處于全血細胞缺乏的免疫抑制狀態(tài)，極易并發(fā)感染。為降低感染率和病死率，患者需獨居無菌層流病房6～8 周[1]。保護性隔離旨在通過使用層流設(shè)備和對醫(yī)護人員、患者和訪客嚴格的行為限制，減少患者與外界接觸的可能性，從而預(yù)防感染[2]。封閉的層流環(huán)境，大劑量的放療和化療，與外界長期隔離會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[3]。近年來，一些研究者開展了有關(guān)HSCT 患者內(nèi)心真實體驗的質(zhì)性研究[4-14]，但單一的質(zhì)性研究不能完全反映患者的心理體驗。本研究采用meta 整合方法，系統(tǒng)評價HSCT 患者保護性隔離體驗相關(guān)的質(zhì)性研究，為制訂針對性照護方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、CNKI、CBM、Wang fang、Psyc INFO、Web of Science、VIP 數(shù)據(jù)庫，收集造血干細胞移植患者保護性隔離心理體驗的文獻，檢索日期從建庫至2020 年5 月25 日，中文檢索詞包括：造血干細胞移植/骨髓移植/自體移植；保護性隔離/隔離/社會隔離；需求/認知/心理體驗/感受。英文檢索詞：hematopoietic stem cell transplantation/bone marrow transplant/stem cell transplantation/autologous transplantation；protective isolation/isolation/patient iso lation/social isolation；needs/perceptions/psychological experience/feeling。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象：年齡≥18 歲；②研究內(nèi)容或興趣現(xiàn)象：患者在保護性隔離期間感受、信念和感知；③情景因素：訪談法、觀察法等；④研究類型包括扎根理論研究、現(xiàn)象學研究、行動研究、敘事研究等所有質(zhì)性研究方法的文獻。排除標準：①兒童、醫(yī)務(wù)人員、照顧者或親屬的經(jīng)驗研究；②無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整，聯(lián)系原作者無果的文獻；③重復(fù)發(fā)表的文獻及非中英文文獻。

1.3 文獻篩選及質(zhì)量評價

由兩名循證護理學的研究者，根據(jù)納入排除標準，確定納入文獻。采用2017 版澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準[15]評價文獻，匯集性整合法[16]整合結(jié)果，納入質(zhì)量為A 或B 級的文獻，C 級文獻予以剔除。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選結(jié)果

初步檢索到文獻158 篇，經(jīng)過文獻去重、2 輪篩查及文獻質(zhì)量評價后，獲得文獻11[4-14]篇。見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

最終納入11項[4-14]研究，包括9篇[4-7，9-11，13-14]現(xiàn)象學研究，1 篇[8]扎根理論，1 篇[12]敘事研究，見表1。其中6 篇[4,7,10-12,14]文獻未描述哲學基礎(chǔ)和方法學，6 篇[4,6-7,10-12]文獻缺乏規(guī)范的告知和知情同意程序，所有文獻均未提及研究者與研究的相互影響。文獻質(zhì)量評價均為B 級。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 meta 整合結(jié)果

研究者通過11 項[4-14]研究反復(fù)閱讀、理解和分析，提煉出85 個研究結(jié)果，歸納組合后形成9 個新類別，最終整合成3 個結(jié)果。

2.3.1 普遍的移植前感受 類別1：感知疾病的威脅，渴求醫(yī)療信息。患者在得知診斷后都難以接受患癌事實，表現(xiàn)出否認和絕望[8]，對死亡的恐懼逐漸增強，希望從醫(yī)務(wù)人員那里獲得更多的醫(yī)療信息[6]。類別2：恐懼與希望交織?；颊邔︶t(yī)療技術(shù)及移植后生命質(zhì)量、生活前景等缺乏客觀認識，對治療過程估計不足導(dǎo)致焦慮不安[10]，但患者又熱切希望通過移植手術(shù)徹底治愈，對HSCT 抱有極強的生存寄托[14]。類別3：不確定感。患者等待移植時期的擔憂和不安與主要配型的不確定性有關(guān)[7]。擔心移植效果及排異反應(yīng)，經(jīng)常關(guān)心移植的成功率[10]。

2.3.2 保護性隔離的負性影響 類別1：活動受限，產(chǎn)生孤獨感。層流病房均為單間，狹小封閉的環(huán)境導(dǎo)致患者活動空間局限于病床周邊[10]，雖然家屬可以每日探視，但缺少面對面的交流及身體接觸，難以進行有效的情感溝通[4]。類別2：生理痛苦。中高劑量化療會導(dǎo)致嚴重的感染、口腔及消化道黏膜潰爛等并發(fā)癥，同時無菌飲食易導(dǎo)致患者身體機能下降[12]。按照保護性隔離的要求，需要對環(huán)境嚴格消毒隔離，而大劑量消毒液的使用會引起患者感官不適[5]。類別3：社會支持受限。當患者發(fā)生角色轉(zhuǎn)變時，希望得到更多的關(guān)心和溫暖，配偶的支持是移植患者最大的心里安慰，否則就會有疏遠感或分離感[10,14]。因醫(yī)療服務(wù)水平有限、工作繁忙等因素，醫(yī)務(wù)人員與患者缺乏主動性交流，所提供的信息不能滿足患者需求[12]。類別4：角色沖突。多數(shù)患者承擔家庭和社會多種角色，而患病所致的原有生活方式和家庭結(jié)構(gòu)改變，極易導(dǎo)致患者發(fā)生心理沖突[7,11]。移植后長期服用免疫抑制劑、慢性排異致使患者外貌變化，對外界的興趣和關(guān)心降低，不愿與他人交往[8]，尤其是女性患者更在意其在丈夫心中的形象，擔心會影響夫妻間的親密關(guān)系[6]。

2.3.3 積極應(yīng)對因素 類別1：個體因素。患者面對患癌等創(chuàng)傷性事件時，會努力尋求治療方法并積極配合[5,9]，合理安排層流倉內(nèi)的個人生活以緩解孤獨，轉(zhuǎn)移化療等帶來的不適感[6]，通過祈禱或誦讀經(jīng)書等形式維系內(nèi)心的平靜[14]。類別2：社會因素。親人的奉獻使患者獲得新生[12]，家庭成員之間關(guān)系更為密切，相互依賴程度高[10]。其他移植患者成功經(jīng)驗可幫助患者渡過難關(guān)[10]。護理人員的安撫，每日提供血象結(jié)果，幫助患者解讀身體的變化，可幫助患者接納自己，緩解內(nèi)心焦慮[6]。

3 討論

3.1 關(guān)注患者移植前的心理變化，加強術(shù)前宣教

患者移植前主要表現(xiàn)為缺乏移植相關(guān)知識、不能客觀認識移植效果、懷疑疾病預(yù)后和治療措施。Kuba等[17]研究表明移植前不確定感、對身體健康狀況的擔憂是患者產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的主要預(yù)測因素。此期，護理人員應(yīng)著重解決患者對疾病感知的不平衡，并就HSCT 對患者的角色變化提供心理教育、增加其希望感可有效幫助患者積極應(yīng)對[18]。

3.2 正確認知保護性隔離，完善社會支持系統(tǒng)

保護性隔離期間身體隔離[10]、社會支持受限[14]和情感脫離[6]是患者產(chǎn)生心理困擾的主要因素，Adams等[19]建議將患者對社會環(huán)境的滿意度納入護理評估。護理人員的積極情緒和專注態(tài)度、情感表達性寫作和同伴支持可有效減輕患者隔離相關(guān)的生理痛苦[20-21]。家庭支持和積極參與有意義的活動是患者產(chǎn)生積極心理的主要來源[22-23]，互助團體幫助患者關(guān)注自我積極情緒，領(lǐng)悟他人給予的社會支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心[24]。

3.3 關(guān)注積極心理體驗，構(gòu)建應(yīng)對策略

結(jié)果表明樂觀[10]、心理彈性[9]、自我掌控感[6]等積極心理學品質(zhì)可助益于患者保持平衡的心理狀態(tài)。Haase 等[25]研究團隊基于疾病心理彈性模型設(shè)計了心理韌性的音樂干預(yù)方案，并針對患者的需求選擇干預(yù)音樂或者錄像，以緩解患者治療副作用。Mitchell[26]研究發(fā)現(xiàn)依托多學科移植團隊對患者重點開展癥狀管理、生活質(zhì)量、患者自我支持和家庭支持，并強調(diào)促進護理計劃、明確護理目標和促進共享決策，同時由專業(yè)人員為患者提供心理咨詢，幫助患者增加平和及希望感。

4 小結(jié)

本研究采用meta 整合方法對造血干細胞移植患者保護性隔離心理體驗進行整合，為臨床醫(yī)務(wù)人員展開心理護理提供了理論依據(jù)。但本研究納入的11 篇質(zhì)性研究質(zhì)量均為B 級，同時納入的患者文化背景，移植方式及移植分期有所不同，在整合結(jié)果的解釋方面存在不足。