張家雯 袁云東 王艷君 齊立卿

1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨三科，河北石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科，河北石家莊 050011

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關(guān)節(jié)炎中的最為常見(jiàn)的一種類型，是一種慢性退行性疾病。原發(fā)性KOA的病因尚不明確，與遺傳和體質(zhì)有一定關(guān)系；繼發(fā)性KOA 可能由創(chuàng)傷、炎癥、長(zhǎng)時(shí)間損傷等引起；生化因素考慮和軟骨細(xì)胞的生成與破壞的平衡被打破有關(guān)，膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)的微環(huán)境發(fā)生改變，老年多發(fā)；力學(xué)方面可能與關(guān)節(jié)退化及韌帶松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)有關(guān)[3-5]。隨著時(shí)代的快速發(fā)展，人類應(yīng)用于醫(yī)學(xué)方面的工具越來(lái)越多，檢測(cè)技術(shù)水平不斷提高，一些學(xué)者開(kāi)始從免疫因子方面研究KOA，并發(fā)現(xiàn)患者的血液和關(guān)節(jié)液中的炎癥因子水平明顯增高[6]。Sohn 等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)KOA 患者血液和關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎癥因子顯著高于正常人群。目前西醫(yī)治療方法多以口服非甾體類抗炎藥為主，副作用大，患者依從性差；相較而言，中成藥的副作用較小，患者依從性較好。筆者采用內(nèi)服外用虎力散治療寒濕阻絡(luò)型膝KOA，取得了比較顯著的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2020 年1 月河北省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診患者，篩選出依從性較好的患者，共120例。按照完全隨機(jī)對(duì)照的原則采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組60例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)（由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)頒布2018 年版）[8]。①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+（②、③、④、⑤條中的任意2 條）可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，寒濕阻絡(luò)型KOA 主要癥狀和體征：膝關(guān)節(jié)酸困疼痛，痛有定處，有明顯的重著感或腫脹感，關(guān)節(jié)屈伸不利，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)明顯變形，畏寒肢冷，遇寒痛甚，得熱痛減。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018 版）》[8]中的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制訂的寒濕阻絡(luò)型KOA的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②充分告知患者及其家屬本研究的內(nèi)容，并獲得患者及家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)虎力散或雙氯芬酸鈉過(guò)敏；②嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③凝血功能障礙或有出血傾向；④有精神疾患或精神障礙傾向；⑤因各種原因自愿退出或中斷治療及中途失訪。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 內(nèi)服：給予患者虎力散片（生產(chǎn)批號(hào)：1806018，江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司，每片0.36 g）每次1 片，每日2 次；外用：用虎力散6～8 片，碾磨或粉碎后（亦可直接浸泡）加入50 ml 熱水煮沸；藥液微涼后用8 層脫脂紗布浸潤(rùn)藥液，濕敷于患處，每日2 次。另根據(jù)患者疼痛部位大小，可適當(dāng)調(diào)整藥物用量及紗布大小。

1.4.2 對(duì)照組 內(nèi)服：給予患者雙氯芬酸鈉緩釋片（生產(chǎn)批號(hào)：X0802，北京諾華制藥有限公司，每片75 mg）每次1 片，每日1 次；外用：雙氯芬酸鈉乳膏（生產(chǎn)批號(hào)：VP2628，北京諾華制藥有限公司，20 g）取出適量本品，涂于患處，輕輕揉搓，使本品滲透皮膚，每日2 次。

兩組均連續(xù)治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分 VAS 評(píng)分[1]共10 分，得分越高，疼痛程度越高。一般都是選用1 個(gè)帶有10 個(gè)刻度的游標(biāo)尺來(lái)進(jìn)行測(cè)定，測(cè)量之前要告訴患者0 代表無(wú)痛，10 代表最痛，然后讓患者在治療前后分別選擇自己的疼痛值，并記錄下來(lái)，0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕度疼痛，但是對(duì)生活工作沒(méi)有影響；4～6 分為中度疼痛，對(duì)生活沒(méi)有影響，但對(duì)工作產(chǎn)生影響；7～9 分為重度疼痛，對(duì)生活和工作均產(chǎn)生影響；10 分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛。

1.5.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分 WOMAC[2]評(píng)分主要從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3 個(gè)方面來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，總共24 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4 分，得分越高，表示患者關(guān)節(jié)功能越差，患者疼痛程度越高。＜80 分為輕度；80～120 分為中度；＞120 分為重度。治療前后分別測(cè)定患者WOMAC 評(píng)分，并記錄。

1.5.3 IL-1 和TNF-α 檢測(cè) 在治療前后抽取患者關(guān)節(jié)液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效四級(jí)。具體如下，治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，上下樓梯及行走均無(wú)疼痛，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，僅上下樓及蹲起時(shí)感到疼痛，半年內(nèi)偶有復(fù)發(fā)；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，長(zhǎng)時(shí)間行走后疼痛有時(shí)加重；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀較治療前無(wú)改變，甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較

治療前兩組VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)

2.2 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較

治療前兩組IL-1、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組IL-1、TNF-α 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（pg/ml，）

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（pg/ml，）

注：IL：白細(xì)胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.3 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

KOA 是一種慢性膝關(guān)節(jié)退行性疾病，臨床特征主要是膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和周圍骨質(zhì)增生，其發(fā)病可能受到年齡、性別、肥胖、代謝、創(chuàng)傷、炎癥及遺傳的影響[10-11]。KOA的病理演變過(guò)程中，起初是關(guān)節(jié)軟骨的改變，繼而引發(fā)骨膜、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的改變、肌肉的萎縮和骨質(zhì)增生。其臨床表現(xiàn)以疼痛為主要特征，可伴有休息痛、僵硬、腫脹，同時(shí)還可出現(xiàn)骨摩擦音、肌肉萎縮、活動(dòng)障礙[12-13]。中老年人為該疾病的高發(fā)群體，流調(diào)顯示近33%的中老年人患有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛[14]，而超過(guò)65 歲的人群，患該疾病的概率可達(dá)85%[15]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將KOA 歸類于“骨痹”，其發(fā)病原因主要與體質(zhì)因素及風(fēng)、寒、濕邪的侵襲有關(guān)，寒濕組絡(luò)型患者多屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛，氣血不足是此病的根本原因，故中醫(yī)治療此疾病以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛為法[16]。目前西醫(yī)在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方面多以口服非甾體抗炎藥為主，氨基葡萄糖對(duì)早期的KOA 患者也有較好的療效[17]。就目前而言，KOA 仍然不能通過(guò)治療使患者痊愈，只能緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦。現(xiàn)階段KOA 發(fā)病因素仍不明確，沒(méi)有完善的保守治療方法[18]。

中醫(yī)外治法是臨床操作中不可或缺的一部分[19]。在我國(guó)古代著名醫(yī)家張仲景所著《傷寒雜病論》中就有關(guān)于外治法的記載，更是指導(dǎo)著后世醫(yī)家的臨床操作[20]。清代吳師機(jī)《理瀹駢文》記載“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥”，系統(tǒng)地總結(jié)外治法[19]。虎力散由三七、制草烏、斷節(jié)參、白云參四味中藥組方，方中三七味甘、微苦，性溫，具有散瘀止血、消腫定痛之功效，也有調(diào)節(jié)免疫的功效；制草烏味苦、辛，性熱，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛之功效，此外現(xiàn)代藥理研究表明，制草烏有鎮(zhèn)痛消炎、局部麻醉的功效[21]；斷節(jié)參味甘、微苦，性溫，具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)骨壯筋之功效，白云參味甘、苦，性平，具有補(bǔ)益腎精、生氣血之功效。諸藥合用，共奏活血化瘀、活血止痛功效[22]。中藥外用時(shí)，大部分藥物可直接進(jìn)入給藥部位，局部藥物濃度高，功效強(qiáng)，僅有少量藥物進(jìn)入到血液，故可以降低口服藥物時(shí)，可能產(chǎn)生潛在的毒副作用[23-25]。而虎力散由于其組成成分中的制草烏具有毒性，服用過(guò)量可致人死亡，故口服虎力散雖然也有不錯(cuò)的療效，但由于其口服用量必須嚴(yán)格控制，其療效可能無(wú)法達(dá)到最佳，故此以后進(jìn)一步研究虎力散口服配合外用可否增加療效，可對(duì)外用方法進(jìn)行改良，用中藥溻漬取代普通貼敷，以求達(dá)到最優(yōu)使用方法。

本課題對(duì)120例患者進(jìn)行臨床研究，通過(guò)對(duì)比治療前后VAS 評(píng)分和WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及IL-1、TNF-α 指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后兩組IL-1、TNF-α指標(biāo)及VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），治療后治療組VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分和總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示內(nèi)服外用虎力散治療KOA 臨床效果確切，在緩解癥狀方面療效優(yōu)于內(nèi)服外用雙氯芬酸鈉，而且虎力散為中藥制劑，副作用小，患者依從性高，內(nèi)服加外用后，既增加了局部藥物濃度，提高了治療效果，同時(shí)減少了內(nèi)服藥物用量過(guò)大對(duì)肝腎功能的損傷，也避免了制草烏等有毒藥物對(duì)身體的損害，值得臨床大規(guī)模推廣。