劉祖春

老張突發(fā)腦梗死，治療期間，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他存在“心房顫動”，推測這可能是引起老張腦梗死的元兇。經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生共同會診后，建議老張使用抗凝劑治療。老張很疑惑地問醫(yī)生：“我已經(jīng)在使用抗凝劑了，為什么還要用？”原來老張一直使用抗血小板藥物阿司匹林。雖然抗血小板藥物和抗凝劑的最終目的都是防止血栓形成，但兩者并不一樣。

血栓形成部位和形成機(jī)制不同，決定了抗栓方式不一

依照血栓形成的部位，分為動脈血栓與靜脈血栓。

動脈血栓 大家熟知的冠心病就是動脈血栓形成導(dǎo)致的。動脈內(nèi)血流較快，動脈粥樣硬化患者血管內(nèi)皮上的斑塊易受血流沖擊破損。為了修復(fù)破潰的地方，血小板大量聚集。動脈粥樣硬化的患者血管管徑較小，血小板形成的栓子更易阻塞血管，導(dǎo)致血流中斷，就像堵住了河流，下游的組織就不能得到供給。

由于動脈血栓形成的主要機(jī)制是血小板聚集，因而使用抗血小板藥物能抑制血小板的功能，阻止血小板聚集。常見的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等。對于動脈血栓的患者（冠心病等），服用抗血小板類藥物是必須的。

靜脈血栓 臨床上下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等，都是靜脈血栓形成導(dǎo)致的。靜脈內(nèi)血流緩慢，凝血因子聚集，靜脈血栓患者因各種原因?qū)е履蜃颖患せ睿せ畹哪蜃訉⒀褐械睦w維蛋白原修飾成纖維蛋白。纖維蛋白結(jié)合成網(wǎng)，像漁網(wǎng)一樣網(wǎng)住了紅細(xì)胞、血小板等，最終形成了血栓。血凝栓子會隨血液移動到其他部位，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，如下肢深靜脈血栓會導(dǎo)致肺栓塞、猝死，心房顫動的血栓脫落則可發(fā)生嚴(yán)重的腦梗死。

由于靜脈血栓形成的主要機(jī)制是凝血因子的激活，使用抗凝藥能抑制凝血因子的活性，阻止了纖維蛋白網(wǎng)的形成。常見的抗凝藥包括華法林、新型口服抗凝藥（利伐沙班、達(dá)比加群酯等）。對靜脈血栓患者（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫），服用抗凝藥將有助于治療與預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中等事件的發(fā)生。

常用抗血小板藥與抗凝藥

抗血小板代表藥物：阿司匹林血小板在凝血過程的啟動和血凝塊的發(fā)展過程中起著非常重要的作用。當(dāng)動脈內(nèi)膜斑塊破裂或者人體出現(xiàn)傷口時，首先是血小板被激活，之后誘發(fā)凝血過程?？寡“逅幬镏饕峭ㄟ^各種途徑達(dá)到抑制血小板聚集等目的。目前，臨床的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷，主要用于動脈相關(guān)血栓疾病，如心肌梗死或者腦梗死的預(yù)防和治療。

但是阿司匹林是一種非甾體消炎藥，對胃腸黏膜存在一定的刺激性，會直接損傷胃黏膜，抑制對胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素合成，干擾胃黏膜屏障的形成，從而引起消化道出血。因此，若患者有明確的胃腸道疾病，一般不建議服用該類藥物。必須服用時，需要同時要用胃黏膜保護(hù)劑，并嚴(yán)密監(jiān)測。

抗血小板藥物只影響血小板，出血風(fēng)險(xiǎn)相對較低，相對安全。

抗凝血代表藥物：華法林與新型口服抗凝藥血液凝固過程是一個復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化連鎖反應(yīng)，至少有12個凝血因子及多種酶的參與，最終使血液變成血凝塊。抗凝治療就是抑制血液凝固過程中某些凝血因子，阻止血液凝固過程，以達(dá)到防治血栓性疾病的目的。

華法林能抑制多種凝血因子的活性，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白C和S，起到抗凝作用。其優(yōu)點(diǎn)是抗栓效果明確，價(jià)格便宜。缺點(diǎn)是易受食物、藥物等因素影響，藥物起效、失效時間長;治療窗口窄，需頻繁監(jiān)測患者凝血功能滴定劑量（INR），以最大限度地平衡抗凝效果與出血風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者服藥依從性差。

新型口服抗凝藥抗凝機(jī)制不像華法林那樣作用于多個凝血因子，僅抑制單個凝血因子，如Xa或Ⅱa。這兩個凝血因子是凝血瀑布學(xué)說中最重要的兩個靶點(diǎn)。根據(jù)抑制物不同，臨床上將抗凝新藥分為兩類：直接Xa因子抑制劑和直接凝血酶（Ⅱa）抑制劑。前者包括利伐沙班，后者有達(dá)比加群。

新型口服抗凝藥的優(yōu)點(diǎn)是起效快，達(dá)峰時間基本在4小時以內(nèi);與其他食物、藥物相互作用小，藥效不易受其影響;無須規(guī)律監(jiān)測INR值，用藥固定。與華法林相比，新型口服抗凝藥可降低患者顱內(nèi)出血發(fā)生率。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴;適應(yīng)證人群較華法林少，如所有新型口服抗凝藥未被批準(zhǔn)用于孕婦、嬰兒和兒童;缺乏特異對抗劑，一旦藥物引起嚴(yán)重出血，如何緊急治療便成為非常棘手的問題。

表：華法林與新型口服抗凝藥比較