關(guān)佳，牛應(yīng)林

（1.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院，北京；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院，北京）

0 引言

近年來內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在我國消化內(nèi)鏡界發(fā)展迅速，是消化道癌前病變及早癌治療方面比較占優(yōu)勢的治療手段，但在病變切除后，病理診斷會發(fā)現(xiàn)病變基底或邊緣陽性的情況。本文通過對首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2013年1月至2015年12月行ESD 治療的消化道癌前病變及早癌相關(guān)病例進行回顧性總結(jié)，旨在分析經(jīng)ESD治療后消化道癌前病變及早癌術(shù)后病變標本基底或邊緣陽性的原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年1月至2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療并根據(jù)內(nèi)鏡切除術(shù)中情況及術(shù)后病理診斷而被考慮轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療的患者26 人，年齡在38～89歲。

1.2 方法

1.2.1 收集病例

自首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心檢索出自2013年1月至2015年12月行內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)（ESD）治療的患者399 人，根據(jù)病理診斷，消化道癌前病變及早癌的患者為242 人，年齡26～89歲；其中食道ESD 64例，胃ESD 91例，結(jié)直腸ESD 87例。從以上患者的內(nèi)鏡及病理結(jié)果中選出需要進一步行外科手術(shù)治療的患者26 人。

1.2.2 內(nèi)鏡診療適應(yīng)證和治療后的病理診斷評估

1.2.2.1 ESD 入選標準

食道病變：（1）高度異型增生，包括原位癌；（2）侵犯黏膜固有層的鱗癌，因有其他基礎(chǔ)疾病或個人因素不能手術(shù)或不想接受外科治療的患者。胃部病變：（1）黏膜內(nèi)分化型腺癌及重度異型增生（無潰瘍型）；（2）直徑≤3 cm 的黏膜分化型腺癌（伴潰瘍）；（3）直徑≤2 cm 的黏膜層未分化腺癌（不伴潰瘍）。結(jié)直腸病變：（1）大于2 cm 的腺瘤和結(jié)直腸早癌；（2）抬舉征陽性的腺瘤和早期結(jié)直腸癌。

1.2.2.2 最終確定轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的病例

（1）癌組織侵犯超過黏膜下層（sm）。（2）基底或切緣可見癌組織侵犯、切除病變疑有癌變，以及考慮病變殘留或無法判定切緣是否有癌組織。（3）印戒細胞癌。（4）內(nèi)鏡治療中黏膜下注射抬舉征陰性，不宜行內(nèi)鏡切除治療的。

1.2.2.3 病理評估

病理描述包括標本肉眼外觀，鏡下病變邊緣、深度及組織學(xué)類型，是否有脈管侵犯、潰瘍/瘢痕及腫瘤出芽分級，基底或邊緣部是否陽性。病理組織學(xué)分型采用2000年維也納國際腫瘤組織學(xué)分類[1]。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

建議手術(shù)患者共26 人，實際有16 人選擇了外科手術(shù)或ESD 治療，其中2 人因ESD 術(shù)中抬舉征陰性轉(zhuǎn)外科，其他14人因經(jīng)內(nèi)鏡治療后根據(jù)病理診斷提示基底或切緣可見或可疑癌組織侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而被建議轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。16 人有1 人選擇第二次ESD 治療，有6 人因年齡及身體原因等因素拒絕外科手術(shù)治療。外科術(shù)后病理提示無癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8 人，占50%，有癌組織侵犯無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8 人，占50%，無癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0 人，占0%，癌組織侵犯伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0 人，占0%。對患者外科手術(shù)術(shù)后的基本生活情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)：部分患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，已對其生活質(zhì)量造成了不同程度的影響。

2.2 癌變侵犯深度

見表1。

表1 ESD 術(shù)后病變侵犯深度與外科術(shù)后病理診斷（n）

3 討論

消化道癌治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。ESD是近些年來治療消化道癌前病變及早癌的有效治療方法之一，具有損傷小、易于接受以及治療效果好的特點。這個治療手段是否能達到最理想的治療效果取決于術(shù)前對病變的判斷，包括病變的邊界情況以及病變的深度。本文研究了既往242例因消化道癌前病變及早癌患者行ESD 治療的病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在病變基底或邊緣陽性的病例共26例，上述患者均未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

診療過程中還會出現(xiàn)下列問題：（1）數(shù)次活檢病理診斷不完全一致。（2）活檢組織與內(nèi)鏡切除組織的病理診斷不一致。出現(xiàn)這兩種情況一般有如下幾個原因，如活檢未取到病變組織，活檢深度未及病變侵犯深度。（3）ESD 治療前對病變侵犯的深度了解不夠充分，從而導(dǎo)致不符合ESD 治療的患者雖然接受了內(nèi)鏡治療，但未達到相關(guān)的預(yù)期效果。但隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡不但能判斷病變深度，還可以顯示消化道的結(jié)構(gòu)層次，從而可以解決這個問題。另外，內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）及放大內(nèi)鏡（ME）的出現(xiàn)，也成為了內(nèi)鏡診療技術(shù)不可忽視的中堅力量，兩種技術(shù)的聯(lián)合不但可以清晰地顯示病變局部黏膜微血管的情況，觀察病變局部腺管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可以觀察病變的邊界和范圍。

食道ESD 術(shù)后轉(zhuǎn)外科的患者中，2例部分側(cè)切緣陽性，分析原因為ESD 術(shù)中操作切緣太靠近病灶邊界所致，1例因病變較大、浸潤較深、剝離困難，故轉(zhuǎn)外科。

曾有文獻報道NBI 聯(lián)合ME 診斷胃部早期癌的特異度、敏感度和符合率都在較高水平[2]。由NBI 聯(lián)合ME 判斷病變的局部微觀結(jié)構(gòu)可以明確區(qū)分病變性質(zhì)，而通過靛胭脂等物理染色可以輔助判斷病變的大體形態(tài)和病變界限。胃ESD 術(shù)后有7例病變邊緣陽性，分析原因主要有以下幾種：（1）病變邊緣不明確：胃癌早期病變，特別是平坦彌漫型，在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃竇黏膜粗糙不平，同時伴有彌漫性的胃竇萎縮，病理可以看到腸化的表現(xiàn)，因為病變平坦彌漫，所以很難判定病變的邊界。（2）未分化癌：未分化癌多見于潰瘍性病變，這類分型的特點是表層黏膜無明顯癌變，但癌組織在黏膜肌層內(nèi)發(fā)生[3]，并在黏膜下層向周圍生長，故僅通過內(nèi)鏡下對表層病變的判斷，很難明確這類病變的邊界及深度。因此，對于病理提示的未分化癌，特別是印戒細胞癌，應(yīng)首選的治療手段為外科手術(shù)。

結(jié)直腸ESD 術(shù)后患者有1例直腸病變?yōu)檎骋合侔┙?，因高齡，前后2 次未選擇外科手術(shù)治療。

綜上所述，內(nèi)鏡治療技術(shù)對一部分消化道早癌是可以治愈的，特別是符合內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證以及對外科手術(shù)及并發(fā)癥有顧慮的患者均可以考慮選擇經(jīng)內(nèi)鏡治療。