繆 偉，施建東*，茅旭平，張 文，葉曉健

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港醫(yī)院骨科，蘇州 215600

2.蘇州大學(xué)骨科研究所，蘇州 215006

3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科，上海 200336

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科常見病、多發(fā)病，因突出髓核壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致腰腿痛［1-3］。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療LDH是當(dāng)前研究和臨床應(yīng)用的熱點，技術(shù)發(fā)展迅速［4-6］。經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PETD）因手術(shù)創(chuàng)傷小、療效佳、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［7-8］，在國內(nèi)外得到廣泛開展。由于不同個體存在身高、年齡、脊柱形態(tài)、橫突大小、關(guān)節(jié)突增生程度、椎間隙高度、脊柱退行性變程度等差異，導(dǎo)致PETD術(shù)中穿刺置管難度較大，良好的穿刺置管技術(shù)是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵點和難點。針對這一難點，現(xiàn)有研究［9-12］雖然較多，但仍缺乏有效的指導(dǎo)性技術(shù)。為了提高PETD術(shù)中穿刺置管的準(zhǔn)確性，本研究組提出術(shù)前在三維可視化技術(shù)輔助下模擬置管，參考模擬結(jié)果行PETD，為優(yōu)化臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～ 75歲，具有典型的腰痛伴下肢放射痛，經(jīng)詢問病史、查體、影像學(xué)檢查明確診斷為L3/L4或L4/L5單節(jié)段LDH；②經(jīng)至少3個月的規(guī)范非手術(shù)治療無效；③明顯影響生活、工作；④無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎峽部裂或滑脫、嚴(yán)重椎管狹窄；②因腰椎感染、腫瘤、結(jié)核等致相應(yīng)癥狀；③患有精神類疾病；④既往脊柱手術(shù)史；⑤更換手術(shù)方案。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年1月—2019年9月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港醫(yī)院接受PETD治療的42例單節(jié)段LDH患者臨床資料，按入院順序編號，單號為觀察組，雙號為對照組。觀察組20例，其中男13例、女7例，年齡為19 ～ 73（47.34±6.15）歲，L3/L44例，L4/L516例；對照組22例，其中男13例、女9例，年齡為21 ～ 73（48.25±6.78）歲，L3/L44例，L4/L518例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究獲南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2016批056）。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯臥位，腹部墊空，C形臂X線機透視定位手術(shù)節(jié)段及穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾。該組患者術(shù)前俯臥于俯臥位墊上進(jìn)行腰椎橫斷位CT掃描，影像學(xué)數(shù)據(jù)以dicom格式存儲并導(dǎo)入Mimics 15.0軟件（Materialise公司，比利時），建立腰椎模型，利用Mimics軟件模擬PETD術(shù)中置管，計算機模擬從神經(jīng)根壓迫側(cè)置入直徑為7.5 mm的工作套管至責(zé)任椎間盤相鄰下位椎體上緣中點。如模擬置入過程中無骨質(zhì)阻擋則直接測量工作套管在矢狀面、冠狀面及橫斷面的角度（圖1）；如置管過程中有關(guān)節(jié)突骨質(zhì)阻擋，則需模擬切除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突后再測量工作套管各角度，同時通過軟件測算出需切除關(guān)節(jié)突的體積和表面積（圖2）。C形臂X線機引導(dǎo)下采用18號穿刺針經(jīng)皮穿刺，根據(jù)術(shù)前模擬置管數(shù)據(jù)進(jìn)入責(zé)任節(jié)段椎間隙黃韌帶后方，適當(dāng)調(diào)整穿刺方向。從穿刺點一直穿到責(zé)任椎間盤相鄰下位椎體上緣中點，通過正側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針到達(dá)與模擬置管同樣位置，然后在穿刺針中穿入定位導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做1個約7 mm縱行切口，依次放置導(dǎo)桿、逐級擴(kuò)張導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中情況決定是否使用環(huán)鋸磨除部分上關(guān)節(jié)突及磨除程度，隨后放置工作通道及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，采用射頻刀頭進(jìn)行局部止血，用抓鉗將突出的椎間盤組織完全摘除，探查神經(jīng)根完全松解、硬膜囊搏動有力后，再次用射頻刀頭進(jìn)行髓核及纖維環(huán)成形，退出內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，縫合傷口，敷貼覆蓋。

圖1 模擬置管時無骨質(zhì)阻擋Fig. 1 Simulated catheter placement without bone obstruction

圖2 模擬置管時上關(guān)節(jié)突阻擋Fig. 2 Superior articular process obstruction during simulated catheter placement

對照組術(shù)前未采用可視化置管規(guī)劃，采用常規(guī)方法穿刺進(jìn)針。術(shù)中根據(jù)C形臂X線機透視圖像及術(shù)者手感調(diào)整穿刺方向及判斷是否使用環(huán)鋸磨除部分關(guān)節(jié)突，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組穿刺置管時間（從開始穿刺至成功放置工作通道的總時間）、術(shù)中透視次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［13］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［14］、日本骨科學(xué)會（JOA）評分［15］評估疼痛程度及腰椎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪（8.19±2.23）個月。觀察組穿刺置管時間、術(shù)中透視次數(shù)與對照組相比明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。2組術(shù)后各時間點VAS評分、ODI、JOA評分較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）；術(shù)后各時間點組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。2組均未發(fā)生感染、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、腹腔臟器損傷、出血等并發(fā)癥。2組各發(fā)生1例因神經(jīng)根減壓不徹底術(shù)后遺留部分腰腿痛，經(jīng)非手術(shù)治療基本恢復(fù)；對照組1例因穿刺置管過程中敲擊打磨下的關(guān)節(jié)突小骨片卡壓神經(jīng)根致腰腿痛較術(shù)前加重，止痛、脫水等非手術(shù)治療無效，復(fù)查CT示L4/L5椎間盤平面小骨片卡壓神經(jīng)根（圖3），行開放手術(shù)取出卡壓神經(jīng)根的骨塊，并行后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療后腰腿痛癥狀消失。

圖3 游離骨塊卡壓神經(jīng)根Fig. 3 Nerve root entrapment with free bone mass

表1 2組統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 1 Statistical data of 2 groups

3 討 論

LDH嚴(yán)重影響患者生活和工作，部分患者采用非手術(shù)治療，如牽引、藥物、針灸、物理治療等［16-18］，效果良好，但部分患者仍需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)效果確切，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、可能造成鄰椎病及脊柱潛在不穩(wěn)等原因使患者較難接受。隨著微創(chuàng)理念普及、人們對健康要求的提高，脊柱微創(chuàng)手術(shù)已深入人心。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)可在直視下摘除突出髓核達(dá)到神經(jīng)根直接減壓的目的，且不破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，治療LDH療效顯著，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢［19-21］。但經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)對術(shù)者的經(jīng)驗及技術(shù)要求較高，術(shù)中穿刺置管的位置對于能否順利摘除突出髓核起重要作用。目前，穿刺置管的輔助技術(shù)報道較多，包括體表金屬網(wǎng)格輔助定位技術(shù)［22］、超聲定位技術(shù)［23］、導(dǎo)航技術(shù)［24］、三維打印技術(shù)［25］等。網(wǎng)格定位技術(shù)局限于二維，精度較差，空間定位困難；超聲技術(shù)仍處于發(fā)展階段，尚未成熟，且對操作者技術(shù)要求高；導(dǎo)航技術(shù)及三維打印技術(shù)雖然更為直觀、準(zhǔn)確，但價格昂貴，不利于臨床廣泛推廣應(yīng)用。穿刺定位技術(shù)可提高術(shù)中穿刺準(zhǔn)確性、縮短手術(shù)時間，但目前仍缺乏全面的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究和簡便的指導(dǎo)性技術(shù)，難以做到術(shù)前準(zhǔn)確評估穿刺置管角度及穿刺的難易程度。本研究組在前期采用PETD治療LDH經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出采用三維可視化技術(shù)術(shù)前模擬置管輔助PETD，在術(shù)前更好地了解個體解剖特點的情況下結(jié)合模擬置管數(shù)據(jù)做術(shù)前規(guī)劃。

技術(shù)要點：①穿刺置管至椎間盤后緣中點是能保證內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)入，且視野及操作范圍足夠的理想位置。②經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（TESSYS）要求置管不宜超過橫突腹側(cè)，否則容易損傷橫突前下方的行走神經(jīng)根及腹腔臟器，因此，橫突最外下點是參考極點。③本研究組采用的TESSYS通道直徑為7.5 mm，半徑為3.8 mm，若以軸線為中心用環(huán)鋸打磨上關(guān)節(jié)突的最大半徑為3.8 mm，因此以3.8 mm為界限打磨上關(guān)節(jié)突會出現(xiàn)4種情況。零接觸，無需打磨上關(guān)節(jié)突，可直接置管進(jìn)入；≤3.8 mm，正常打磨；＞ 3.8 mm，需要反復(fù)調(diào)整軸線位置打磨，操作困難；超越上關(guān)節(jié)突，需要同時打磨上下關(guān)節(jié)突，可能會損傷脊柱穩(wěn)定性，若骨質(zhì)較硬可能會導(dǎo)致置管失敗。對照組1例患者因術(shù)前未行三維可視化置管規(guī)劃，缺乏需打磨關(guān)節(jié)突大小的數(shù)據(jù)，并且患者關(guān)節(jié)突骨質(zhì)較硬，術(shù)中盲目敲擊關(guān)節(jié)突致較大塊骨塊掉落卡壓神經(jīng)根，出現(xiàn)明顯腰腿痛癥狀。術(shù)前采用三維可視化置管技術(shù)模擬置管，可明確工作通道在各方向的傾斜角度及是否需要打磨關(guān)節(jié)突及打磨程度，術(shù)前即可了解穿刺的難易程度。當(dāng)術(shù)前規(guī)劃明確需要打磨關(guān)節(jié)，術(shù)中穿刺到達(dá)關(guān)節(jié)突后可直接打磨，無須再花費時間反復(fù)調(diào)整穿刺針。當(dāng)術(shù)前規(guī)劃提示無需打磨關(guān)節(jié)突時，術(shù)中通過調(diào)整穿刺針位置即可置管成功，避免了盲目打磨關(guān)節(jié)突，減少了損傷，節(jié)約了時間。同時，術(shù)前規(guī)劃可減少不必要的術(shù)中透視，降低了醫(yī)患術(shù)中的輻射暴露。有研究［26］表明，超劑量的輻射暴露會增加多種疾病的發(fā)生率，如甲狀腺癌、皮膚紅斑、白血病等，同時也會損傷視網(wǎng)膜［27］，并會增加生育期人群后代畸形的風(fēng)險［28］，且選擇采用PETD治療的生育年齡LDH患者不在少數(shù)［29］，這是醫(yī)師必須關(guān)注的問題。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)療效無明顯差異，但三維可視化置管技術(shù)輔助PETD可明顯縮短術(shù)中穿刺置管時間、減少術(shù)中透視次數(shù)，能更好擬訂并及時調(diào)整手術(shù)方案，利于術(shù)中做到更精準(zhǔn)、快速置管，更少的輻射暴露，具有良好的臨床應(yīng)用價值。通過對前期手術(shù)中一定數(shù)量樣本進(jìn)行測量及臨床驗證，本研究組發(fā)現(xiàn)，椎間孔相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，包括橫突大小、椎間隙高度、關(guān)節(jié)突角及關(guān)節(jié)突增生程度，對置管難易程度均有影響，但因樣本量限制，對目前測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析無法得出完全趨勢性的結(jié)論，需要在后期工作中進(jìn)一步挖掘。