周文博，陳 果，王高舉，李廣州，楊 進(jìn)，王 清*

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，瀘州 646000

2.成都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，成都 610041

腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病，在提供運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性的同時(shí)，還能恢復(fù)椎間隙高度、椎間孔直徑，且有助于恢復(fù)腰椎生理曲度［1］。在眾多融合術(shù)式中，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）對椎管侵入和影響較?。?］，是目前較為常用的融合術(shù)式。相較于經(jīng)Wiltse入路，傳統(tǒng)TLIF需要在正后方進(jìn)行廣泛的椎旁肌肉剝離，具有術(shù)中出血量較多、術(shù)后腰背部疼痛等并發(fā)癥［3］。為保護(hù)椎旁肌，本研究組在經(jīng)Wiltse入路TLIF術(shù)中采用自制改良的寬面拉鉤。而Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF（MIS-TLIF）具有手術(shù)切口小、出血量少、能有效保護(hù)椎旁肌等優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究旨在通過對比分析上述2種術(shù)式對椎旁肌的影響及臨床療效，為腰椎退行性疾病的手術(shù)方式選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：以單側(cè)下肢癥狀為主的腰椎椎間盤突出癥（LDH）和/或腰椎椎管狹窄癥（LSS），經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療癥狀未緩解甚至加重，伴/不伴腰椎退行性失穩(wěn)、Ⅱ度以內(nèi)的退行性滑脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱腫瘤或感染；②既往行小針刀或局部穿刺等可能引起椎旁肌肉攣縮或瘢痕的治療；③既往有脊柱手術(shù)史；④長期服用類固醇激素類藥物；⑤隨訪期間有跌倒或腰部扭傷；⑥隨訪時(shí)間不足12個(gè)月及隨訪資料不全；⑦手術(shù)節(jié)段超過2個(gè)或需行雙側(cè)減壓。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2019年1月—2020年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受單側(cè)單節(jié)段TLIF治療的患者63例，根據(jù)手術(shù)方式分為改良Wiltse入路TLIF組（A組，33例）與Quadrant通道下MIS-TLIF組（B組，30例）。2組患者術(shù)前基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組患者基本資料對比 Tab. 1 Comparison of baseline data between 2 groups

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者氣管插管全身麻醉，取俯臥位，胸腹部兩側(cè)加軟墊使腹部懸空，減小腹腔壓力。常規(guī)消毒、鋪巾，定位手術(shù)節(jié)段。

A組：做后正中切口，切開皮膚及皮下筋膜，切口長約5 cm，向兩側(cè)分離腰背肌筋膜后，以示指指腹探查最長肌與多裂肌間隙，定位手術(shù)節(jié)段關(guān)節(jié)突后置入椎弓根螺釘，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置滿意后，放置連接棒并適度撐開椎間隙，采用自制寬面拉鉤充分暴露手術(shù)節(jié)段上、下關(guān)節(jié)突，在使用拉鉤過程中間歇牽拉保護(hù)肌肉組織（圖1），清理軟組織，咬除上、下關(guān)節(jié)突，術(shù)中獲取自體骨制備骨粒備用。切除黃韌帶后，暴露Kambin三角，以神經(jīng)根拉鉤輕柔牽開神經(jīng)根及硬膜囊，間歇牽拉預(yù)防神經(jīng)根水腫，在安全區(qū)內(nèi)行椎間盤切除，并切開纖維環(huán)，將軟骨終板盡量處理干凈直至骨性終板，為置入椎間融合器做準(zhǔn)備。融合器試模后，置入大小合適的融合器1枚，并行椎間自體骨植骨，包括自體骨填充融合器及融合器前方植骨。采用C形臂X線機(jī)再次透視確認(rèn)融合器及釘棒系統(tǒng)位置滿意后，適當(dāng)壓縮椎間隙，放置引流管，并縫合切口。

圖1 自制寬面拉鉤與傳統(tǒng)拉鉤對比Fig. 1 Comparison between self-made wide-face retractor and ordinary retractor

B組：以責(zé)任節(jié)段雙側(cè)相鄰椎體椎弓根的皮膚投影區(qū)中點(diǎn)為連線，縱行切開皮膚及皮下筋膜約3 cm（圖2a），切開腰背肌筋膜，以示指指腹探查最長肌與多裂肌間隙，定位責(zé)任節(jié)段關(guān)節(jié)突后，置入Quadrant通道（圖2b），在通道內(nèi)肉眼直視下行患側(cè)TLIF，植骨方式同A組，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)融合器位置滿意后，透視下經(jīng)皮置釘，雙側(cè)上棒固定，放置引流管，縫合手術(shù)切口。

圖2 Quadrant通道下MIS-TLIFFig. 2 MIS-TLIF assisted by Quadrant channel

術(shù)后24 h停用抗生素，臥床期間行股四頭肌功能鍛煉及肺功能鍛煉，術(shù)后2 ～ 3 d拔除引流管并鼓勵(lì)患者佩戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后2 ～ 3周行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴支具適當(dāng)活動(dòng)，避免腰椎過屈、過伸及旋轉(zhuǎn)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄2組切口長度、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)前、術(shù)后檢測患者血清肌酸激酶（CK）水平，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評價(jià)臨床療效。術(shù)前、術(shù)后1周及3、6、12個(gè)月均行腰椎X線及CT三維重建檢查判定植骨融合情況。X線片可見連續(xù)骨小梁通過上下終板則判定為融合，如果在X線片上未能判定融合但在CT三維重建矢狀面上可見骨小梁通過上下終板亦可判定為融合。術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月完善腰椎MRI檢查，選取手術(shù)節(jié)段橫斷面T2加權(quán)像中間層面為研究對象，使用西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院iMedPACS影像系統(tǒng)自帶不規(guī)則圖形面積測量工具測量雙側(cè)多裂肌面積（圖3），多裂肌面積萎縮比（%）［7］=（術(shù)前面積-術(shù)后面積）/術(shù)前面積×100%。所有影像學(xué)檢查均由3位以上高年資醫(yī)師閱片，閱片過程中醫(yī)師與患者基本信息單盲處理，如意見不一致，經(jīng)討論后統(tǒng)一意見。

圖3 多裂肌面積測量Fig. 3 Measurement of multifidus area

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)或四分位數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用W秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，其中B組1例因髂嵴遮擋改為開放手術(shù)?；颊唠S訪（24.3±8.7）個(gè)月。A組較B組切口長，透視次數(shù)少，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。A組術(shù)后1、3 d的CK水平明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），2組術(shù)后5 d的CK水平接近術(shù)前正常值，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。A組術(shù)后3 d VAS評分較B組低，術(shù)后3個(gè)月VAS評分、ODI較B組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 2組臨床療效Tab. 2 Clinical efficacy of 2 groups

末次隨訪時(shí)A組植骨融合率為90.9 %（30/33），B組為90.0 %（27/30），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。A組16例于術(shù)后平均14.0個(gè)月復(fù)查腰椎MRI，其中13例偽影較小能夠進(jìn)行多裂肌面積測量；B組17例于術(shù)后平均13.4個(gè)月復(fù)查腰椎MRI，其中15例偽影較小能夠進(jìn)行多裂肌面積測量。上述患者測量手術(shù)前后腰椎MRI同一層面T2加權(quán)像多裂肌面積，計(jì)算多裂肌面積萎縮比，A組為（0.14±0.06）%，B組為（0.13±0.04）%，2組均為輕度萎縮，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2組各1例患者硬膜囊破裂，均于術(shù)中修補(bǔ)，術(shù)后給予補(bǔ)液及采取頭低足高位減少腦脊液、引流等對癥處理，術(shù)后3 d拔除引流管（該2例患者不能排除術(shù)后腦脊液漏，故未納入術(shù)后引流量統(tǒng)計(jì)）。B組1例因切口皮緣血運(yùn)較差于術(shù)后10 d出現(xiàn)皮緣壞死，1例于術(shù)后7 d出現(xiàn)切口脂肪液化，反復(fù)換藥后切口愈合。

3 討 論

傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)明顯，并且容易引起椎旁肌大量瘢痕形成，造成術(shù)后長期腰背肌疼痛［8］。有研究［4］表明，術(shù)后鄰椎病的發(fā)生與術(shù)中對椎旁軟組織的損傷和脊柱穩(wěn)定性的破壞有關(guān)。近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床取得了良好的臨床療效。通道下MIS-TLIF避免了傳統(tǒng)手術(shù)的廣泛椎旁軟組織剝離，有效地保護(hù)了椎旁肌肉，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率［9］。但在實(shí)際臨床工作中，通道下MIS-TLIF存在以下缺點(diǎn)。首先，在理想情況下，通道常放置于最長肌與多裂肌間隙，而通道的切口定位通常在同側(cè)椎弓根體表投影中心連線中點(diǎn)的外側(cè)約0.5 cm［10］，但最長肌與多裂肌間隙并不與中線距離固定，相關(guān)解剖研究［11］表明，多裂肌與最長肌間隙距離中線的距離在L5～ S1水平為37.8 mm，在L4～5水平為28.4 mm。其次，本研究組在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通道下MIS-TLIF的切口較小，肌間隙顯露不充分，致使通道誤入多裂肌，導(dǎo)致肌纖維直接損傷，釋放大量CK，且在小切口下反復(fù)尋找肌間隙的過程中可能會(huì)對皮下軟組織造成較大損傷，這也是術(shù)后切口脂肪液化的原因之一。而在腰骶段手術(shù)時(shí)，部分患者較高的髂嵴影響了通道的放置，須改為開放手術(shù)，而長時(shí)間持續(xù)撐開皮膚容易引起切口皮緣缺血壞死。再次，通道下MIS-TLIF學(xué)習(xí)曲線較為陡峭［12-14］，初學(xué)者在有限范圍內(nèi)行減壓、髓核摘除、融合等操作容易造成髓核清除不徹底、腦脊液漏或融合器位置不佳等并發(fā)癥發(fā)生。最后，通道下MIS-TLIF的手術(shù)費(fèi)用較改良Wiltse入路TLIF更高［15］，這也是臨床中需要納入考慮的范疇。

脊柱融合術(shù)在下腰椎退行性疾病治療中的使用已有70余年歷史，后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）最早由Brigg等［16］于1944年提出，但該術(shù)式需要對神經(jīng)根及硬膜囊牽拉以暴露前方椎間隙。1968年Wiltse等［17］討論了經(jīng)肌間隙入路行融合手術(shù)的可行性。Harms等［18］于1982年在PLIF的基礎(chǔ)上發(fā)展出TLIF，該術(shù)式減少了術(shù)后對神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉，在臨床得到廣泛應(yīng)用。顧仕榮等［3］認(rèn)為，經(jīng)肌間隙行TLIF具有對椎旁肌損傷小、術(shù)中及術(shù)后出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究組在改良Wiltse入路TLIF組術(shù)中采用接觸面積較大的寬面拉鉤來進(jìn)一步減少對肌肉組織的暴力牽拉，并采用間歇松弛牽拉的方法來保護(hù)椎旁肌。有研究［19-20］顯示，術(shù)中對骨骼肌長時(shí)間牽拉引起機(jī)械性損傷可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)CK進(jìn)入血液，引起術(shù)后CK升高，而改良Wiltse入路TLIF術(shù)中采用間歇牽拉相對于通道下術(shù)中持續(xù)撐開，對椎旁肌的保護(hù)有明顯優(yōu)勢。有研究［3，21］顯示，術(shù)中間歇松弛拉鉤5 min能有效減少肌肉損傷。同時(shí)，術(shù)中肌松劑的使用也能有效減輕椎旁肌損傷［22］。由此可見，通過技術(shù)改進(jìn)，經(jīng)Wiltse入路TLIF術(shù)中可以做到對椎旁肌的有效保護(hù)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)中肌肉損傷對患者術(shù)后短期VAS評分及ODI均有影響，但術(shù)后6、12個(gè)月組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且多裂肌面積萎縮比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能在于2種術(shù)式雖然對肌肉損傷程度不同，但對椎旁肌肉影響均較小，均能有效保護(hù)后方韌帶復(fù)合體。因此，2組患者經(jīng)過較長時(shí)間的功能鍛煉后，VAS評分、ODI及多裂肌面積萎縮比并無明顯差異。

除此之外，改良Wiltse入路TLIF組在減壓、融合過程中還具有其他優(yōu)勢。第一，寬面拉鉤靈活性更佳。通道擴(kuò)張后位置相對固定，如需向中線或?qū)?cè)擴(kuò)大減壓，通道難以擺動(dòng)，靈活性較差。第二，對終板的處理更方便。由于通道空間有限，在處理軟骨終板時(shí)需要準(zhǔn)備多種角度的彎頭刮匙以便到達(dá)終板中央或?qū)?cè)，而融合器也須以與通道角度相當(dāng)?shù)男毙兄萌?，而改良Wiltse入路TLIF組融合器橫行置入的難度較小。亦有研究［23］證實(shí)，單融合器橫行置入效果優(yōu)于斜行置入。第三，術(shù)中透視次數(shù)少，降低了醫(yī)患的輻射暴露。

雖然改良Wiltse入路TLIF在減壓操作及融合器放置時(shí)更為靈活，但本研究結(jié)果顯示，Quadrant通道下MIS-TLIF組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少，切口長度更短，說明改良Wiltse入路TLIF術(shù)中靈活的操作空間也會(huì)帶來切口較長、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較多等問題。因此，在不同國家或地區(qū)的應(yīng)用場景以及針對不同患者，應(yīng)注意制訂個(gè)性化方案。本研究尚缺乏對雙節(jié)段或多節(jié)段病例的對照研究，理論上隨著手術(shù)節(jié)段的增加，MIS-TLIF的優(yōu)勢會(huì)逐漸減小。且本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，手術(shù)遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等還需進(jìn)一步行多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究。