劉慶銀

（山東省費縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 臨沂 273400）

高血壓腦出血是高血壓的中遠期并發(fā)癥。該病患者的年齡往往較大，發(fā)生殘疾和死亡的風險往往較高。該病的發(fā)病機制為：在過度勞動、情緒激動等因素的影響下，患者的血壓水平猝然升高，導致其血管發(fā)生破裂、出血?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血最為常見的發(fā)病部位。進行外科手術是臨床上治療基底節(jié)區(qū)腦出血的主要方法。該療法可清除病灶處的血腫，促進受損神經(jīng)元的恢復，改善顱內壓，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。以往臨床上多采用經(jīng)顳葉皮層入路的血腫清除手術對高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行治療。但該類手術的創(chuàng)傷性大、切口長、術后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。近年來，隨著顯微鏡技術的不斷發(fā)展，在顯微鏡輔助下的經(jīng)側裂-島葉入路手術在高血壓腦出血的治療中得到廣泛的應用。本文以2018年6月至2020年5月期間山東省費縣人民醫(yī)院收治的70例高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，探討采用無牽拉技術輔助顯微鏡下經(jīng)側裂-島葉入路手術治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年6月至2020年5月期間山東省費縣人民醫(yī)院收治的70例高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象。依據(jù)手術方案的不同將其均分為觀察組和對照組。觀察組35例患者中有男20例，女15例；其年齡為53～86歲，平均年齡（69.6±1.4）歲；其出血量為32～73 mL，平均出血量（50.6±2.3）mL；其從發(fā)病至就診的時間為0.2～5.3 h，平均時間（2.5±1.2）h。對照組35例患者中有男19例，女16例：其年齡為52～87歲，平均年齡（69.5±1.5）歲；其出血量為30～74 mL，平均出血量（50.5±2.4）mL；其從發(fā)病至就診的時間為0.3～5.2 h，平均時間（2.4±1.4）h。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用無牽拉技術輔助顯微鏡下經(jīng)側裂-島葉入路手術對觀察組患者進行治療。手術的方法為：對患者進行氣管插管復合全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位，將其頭部偏向健側。經(jīng)耳前的直切口入路，或從血腫同一側的翼點入路，按照 “十”字形或放射狀切開硬膜。用蛛網(wǎng)膜刀切開對側裂的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液后，垂直進入蛛網(wǎng)膜。沿著蛛網(wǎng)膜的間隙依次分離動脈（向額葉分離）及靜脈（向顳葉分離）?；颊吣X腫脹的程度若較嚴重，可先對血腫進行穿刺。采用無牽拉技術進行側裂分離，通過對患者進行脫水治療、調節(jié)其頭位、對其進行過度通氣等措施促使其腦葉下垂，利用棉片或吸引器對其腦葉進行牽拉。利用雙極電凝分離蛛網(wǎng)膜?；颊呷舫霈F(xiàn)皮質靜脈出血的情況，對其進行電凝燒灼止血?；颊呷舫霈F(xiàn)靜脈出血的情況，對其進行壓迫止血，并逐步分離其靜脈至島葉皮質。對無血管區(qū)進行電凝穿刺，對部分未凝的陳舊血液進行抽吸，以降低顱內壓。為患者制作島葉皮質瘺，將造瘺口的直徑控制在0.5～1 cm之間，然后沿著穿刺路徑抵達血腫腔，對血腫進行抽吸。抽吸量達到血腫量的80%～90%即可。對存在活動性出血的部位進行止血。在進行血腫清除及島葉皮質造瘺的過程中，需借助吸引器與棉片進行牽拉操作。采用經(jīng)顳葉皮質造瘺血腫清除術對對照組患者進行治療。手術的方法為：對患者進行氣管插管復合全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位，將其頭部偏向健側。經(jīng)耳前的直切口入路，或從血腫同一側的翼點入路，按照 “十”字形或放射狀切開硬膜。沿著腦溝切開大腦皮質，注意保護重要的血管，避開腦功能區(qū)。將造瘺口的直徑控制在1.5～2.0 cm之間。沿著穿刺路徑抵達血腫腔，對血腫進行抽吸。對存在活動性出血的部位進行止血。術后，為兩組患者留置血腫腔引流管，在確認其無活動性出血點后，在其血腫的殘腔貼止血紗布，對其硬膜進行縫合，并對其顱內壓進行監(jiān)測。術后，適當使用脫水藥物對患者進行治療。

1.3 觀察指標

治療結束后，對比兩組患者血腫的清除率、術后意識恢復的時間、神經(jīng)功能缺損的程度、術后并發(fā)癥（包括腦梗死、肺部感染、再出血及精神障礙等）的發(fā)生情況及預后情況。術后1周，利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）對兩組患者神經(jīng)功能缺損的程度進行評估?；颊逳IHSS的評分越高，表示其神經(jīng)功能缺損的程度越嚴重。術后，對兩組患者進行6個月的隨訪，觀察其預后情況。參照格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）對兩組患者的預后進行評估，并將評估結果分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡。預后良好率=（良好例數(shù)+中度殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血腫的清除率、術后其意識恢復的時間及NIHSS評分的對比

治療后，與對照組患者相比，觀察組患者血腫的清除率較高，術后其意識恢復的時間較短，術后1周其NIHSS的評分較低，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者血腫的清除率、意識恢復的時間及NIHSS評分的對比（±s）

表1 兩組患者血腫的清除率、意識恢復的時間及NIHSS評分的對比（±s）

分組 血腫清除率（%）術后意識恢復時間（h）NIHSS評分（分）觀察組（n=35）89.19±2.06 5.21±2.63 6.16±1.05對照組（n=35）69.59±2.59 8.59±3.06 9.85±2.97 t值 9.605 5.183 5.062 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術后，觀察組35例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.71%，對照組35例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為20.00%，二者相比，P＜0.05。詳見表2。

表2 術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

2.3 兩組患者預后情況的對比

觀察組35例患者預后的良好率為88.57%，對照組35例患者預后的良好率為74.28%，二者相比，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者預后情況的對比

3 討論

高血壓腦出血是由于患者長期處于高血壓的狀態(tài)，使動脈發(fā)生硬化、小動脈破裂，進而導致腦實質發(fā)生出血。基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的常見部位?；颊甙l(fā)生腦出血的量若較大，血液易破入腦室，形成血腫占位效應，對其神經(jīng)功能產(chǎn)生嚴重的影響，并可升高其顱內壓，誘發(fā)腦疝[2-3]。隨著患者發(fā)病時間的延長，其顱內壓可持續(xù)升高，其血腫周圍的組織還可發(fā)生水腫、壞死等現(xiàn)象，對其周圍的腦組織造成進一步的損傷。研究證實，在高血壓腦出血患者發(fā)病后的早期對其進行手術治療可有效地清除其血腫，改善其顱內壓，促進其受損神經(jīng)元的恢復，并可控制炎癥反應對其周圍腦組織的損傷，降低其腦出血后遺癥的發(fā)生率。

目前，臨床上對高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行手術治療的方案主要包括經(jīng)顳葉皮質入路手術及經(jīng)側裂-島葉入路手術。運用經(jīng)顳葉皮質入路手術對該病患者進行治療時，手術操作需通過其顳上回與顳中回，對其腦組織造成的損傷較大[4-5]。采用無牽拉技術輔助顯微鏡下經(jīng)側裂-島葉入路手術對該病患者進行治療則可通過外側的裂間隙抵達其島葉皮質，可縮短切口至基底節(jié)區(qū)的距離，故可避免手術操作的過程對顳葉造成損傷，并有利于減輕顳葉皮層功能區(qū)受到的損傷及不良影響。

與采用傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮質血腫清除術治療高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血的效果相比，采用無牽拉技術輔助顯微鏡下經(jīng)側裂-島葉入路手術治療該病有利于明確患者豆紋動脈的具體位置，提升其止血的質量，降低其再出血的發(fā)生率，并可減少入路操作對其腦組織造成的牽拉性損傷，避免其發(fā)生腦水腫及腦挫傷等并發(fā)癥。另外，經(jīng)側裂池抽吸腦脊液有利于改善患者的顱內壓。對于發(fā)病至就診的時間較長、發(fā)生嚴重的繼發(fā)性腦組織損傷及腦血腫的面積較大的患者，手術中對其進行側裂分離操作的難度較高[6-7]。此時，對患者進行血腫穿刺雖能分離其側裂，但術后其發(fā)生腦水腫的程度較重，故在選擇該手術對患者進行治療前需充分評估其病情。

本次研究的結果證實，采用無牽拉技術輔助顯微鏡下經(jīng)側裂-島葉入路手術對高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行治療的效果確切，術后其血腫的清除率較高，其意識恢復較快，其神經(jīng)功能缺損的程度較輕，其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，其預后較好。