劉 琛，文鋮熹

〔1.中國科學院大學深圳醫(yī)院（光明）醫(yī)學檢驗科，廣東 深圳 518107；2.中山大學公共衛(wèi)生學院（深圳）預(yù)防醫(yī)學專業(yè)2班，廣東 深圳518107〕

2020年2月11日，國際病毒分類委員會宣布將新型冠狀病毒（2019-nCoV）正式命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。 世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）同日宣布，將由SARS-CoV-2導致的疾病正式命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。目前醫(yī)學界已確定新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）的傳播方式有經(jīng)呼吸道飛沫傳播、直接接觸傳播、氣溶膠傳播、糞口傳播等[1]。新型冠狀病毒屬于冠狀病毒家族的新成員，為陽性單鏈RNA病毒[2]。對新型冠狀病毒進行分離鑒定是確診新冠肺炎的主要依據(jù)，但各基層醫(yī)院在對新型冠狀病毒進行分離鑒定時常因人員、設(shè)備等問題而導致分離鑒定失敗，其臨床應(yīng)用的局限性較大。進行新型冠狀病毒抗原抗體檢測具有操作簡便的優(yōu)點，適用于對大規(guī)模人群進行新冠肺炎篩查，但檢測過程中存在抗原交叉、血液成分干擾（干擾因子為類風濕因子、非特異性IgM等）等問題。采用核酸檢測診斷新冠肺炎的靈敏性和特異性較高，在新冠肺炎的防治中發(fā)揮著重要作用[3]。目前全國二級以上醫(yī)院都開展了新型冠狀病毒核酸檢測工作，但在檢驗工作中普遍存在陽性檢出率不理想的情況[4]。本文就影響新型冠狀病毒核酸檢測陽性檢出率的因素進行分析和總結(jié)。

1 檢測前的影響因素

據(jù)統(tǒng)計，新型冠狀病毒核酸檢測過程中的檢驗質(zhì)量問題多集中在檢驗前的階段[5]，涉及以下幾個方面。

1.1 標本采集人員因素

新型冠狀病毒具有強傳染性，因此核酸采集人員在采集標本時要嚴格執(zhí)行三級防護標準，且必須經(jīng)過系統(tǒng)的采樣手法培訓。核酸采集人員在采集標本時要做到以下幾點：1）采樣部位需深入。2）采集的細胞數(shù)應(yīng)足量。3）采集時應(yīng)避開腺體（腺體分泌物含RNA酶，易降解病毒RNA，導致陽性檢出率下降）。核酸采集人員在采集標本時若未嚴格按照上述要求操作，就會出現(xiàn)采樣不合格的情況，進而可影響檢測結(jié)果[6]。

1.2 病毒保存管因素

RNA酶是一類生物活性非常穩(wěn)定的酶。除細胞內(nèi)存在RNA酶外，外界環(huán)境中的灰塵、各種實驗器皿和試劑、人類皮膚的汗液、唾液中均存在RNA酶。外界環(huán)境中的RNA酶易降解新型冠狀病毒的RNA，因此在采集標本后應(yīng)盡量選擇添加RNA抑制酶的病毒保存管保存標本，并迅速旋緊蓋頭。若未采用添加RNA抑制酶的病毒保存管保存標本，就可能導致新型冠狀病毒的RNA被降解，影響其陽性檢出率。

1.3 呼吸道取樣材料因素

有學者采用帶病毒保存液的植絨拭子和無病毒保存液的普通棉簽拭子對新冠肺炎確診患者進行標本采集，發(fā)現(xiàn)用普通棉簽拭子采集的標本新型冠狀病毒核酸檢測的陽性檢出率明顯低于帶病毒保存液的植絨拭子（P＜0.05）[7]。這可能與植絨拭子易采集更多的口鼻分泌物且在病毒保存液中更易洗脫細胞有關(guān)。

1.4 標本來源因素

呼吸道標本包括鼻咽拭子、咽拭子、呼吸道抽吸物、痰液、支氣管肺泡灌洗液等。陳煒等[8]研究發(fā)現(xiàn)，痰液標本中新型冠狀病毒的含量高于咽拭子標本，這可能與新型冠狀病毒易侵襲感染下呼吸道和肺有關(guān)；咽拭子不易采集到足量的細胞數(shù)，以咽拭子為標本進行新型冠狀病毒核酸檢測的陽性檢出率僅有30%～50%。因此，對于接受氣管切開術(shù)的患者應(yīng)優(yōu)先考慮采集其下呼吸道標本進行核酸檢測。在采集咽拭子標本時應(yīng)盡可能多的采集細胞，也可將多部位采集到的標本合并為一份標本進行核酸檢測[9]。

1.5 標本轉(zhuǎn)運因素

新型冠狀病毒具有強感染性，也易降解，因此應(yīng)使用密封性好的A類生物安全運輸箱（如UN2814）進行冷藏（2℃～8℃）運輸，并盡早送檢，防止因標本降解而導致陽性檢出率降低。

2 檢測過程中的影響因素

檢測過程中影響新型冠狀病毒核酸檢測陽性檢出率的因素涉及以下幾方面。

2.1 標本滅活因素

新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃下加熱30 min、乙醚、75%的乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效地滅活該病毒[10]。新型冠狀病毒實驗室檢測專家共識建議采用56℃下加熱30 min的方式滅活新型冠狀病毒。標本滅活處理是生物安全防護的重要措施。目前實驗室在檢測新型冠狀病毒標本前均會對標本實施滅活處理。當標本病毒的濃度較高時，滅活與否對新型冠狀病毒核酸陽性檢出率的影響不大。但當標本病毒的濃度較低時，進行滅活可導致病毒RNA降解，造成陽性檢出率下降[11]。因此在實際工作中應(yīng)準確控制病毒滅活的溫度和時間。

2.2 試劑配制因素

檢測新型冠狀病毒所用的核酸試劑若配置過久或反復(fù)凍融，可導致其中的逆轉(zhuǎn)錄酶和DNA聚合酶活性下降，使實驗擴增效率降低，進而可導致弱陽性標本出現(xiàn)漏檢的情況，影響檢查結(jié)果。

2.3 核酸提取因素

采用一步法提取新型冠狀病毒的核酸可直接將樣本加入反應(yīng)體系，具有操作簡單的優(yōu)點，但漏檢率較高，診斷的敏感性較差，不推薦使用。采用手工過柱提取法提取新型冠狀病毒核酸的漏檢率較低，診斷的敏感性較高，但操作步驟繁瑣，耗時久。采用磁珠法提取新型冠狀病毒核酸使用的儀器為自動核酸提取儀，具有操作簡單、高效、提取核酸濃度及純度高等優(yōu)勢，可用于大批量新型冠狀病毒核酸的提取[12]。

2.4 質(zhì)量控制因素

在進行新型冠狀病毒核酸檢測的過程中需設(shè)置三陰一陽的質(zhì)控監(jiān)測樣品，將其隨機放在臨床標本中間進行檢測，當陽性質(zhì)控樣品測定為陽性、3個陰性質(zhì)控樣品全部測定為陰性時，可視為在控[13]。通過試劑盒自帶的內(nèi)標檢測，可對標本采集、提取及擴增進行質(zhì)量控制[14]。無癥狀感染者、病毒感染初期者及即將治愈出院的患者體內(nèi)的病毒含量較低，為了提高此類患者新型冠狀病毒的陽性檢出率，可將陽性質(zhì)控樣品改為弱陽性質(zhì)控樣品。與強陽性質(zhì)控樣品相比，弱陽性質(zhì)控樣品可更靈敏地反映核酸檢測體系是否存在假陰性的問題[15]。在對無癥狀感染者、病毒感染初期者及即將治愈出院的患者進行新型冠狀病毒核酸檢測時若未使用弱陽性質(zhì)控樣品，可導致陽性檢出率偏低。

2.5 擴增試劑因素

不同品牌擴增試劑靶標基因位點的敏感性不同，且不同試劑的脫氧核糖核苷三磷酸（deoxy-ribonucleoside triphosphate，dNTP）、逆轉(zhuǎn)錄酶、DNA聚合酶、金屬離子、引物序列、探針序列等成分有所差異，可影響檢測的準確度和靈敏度。對核酸檢測試劑盒的評價，不能僅以其CT值的高低來評估其質(zhì)量，應(yīng)綜合選擇漏檢率低尤其是對低濃度核酸具有較高擴增能力的試劑盒進行新型冠狀病毒核酸檢測，以提高陽性檢出率[12]。

3 新型冠狀病毒自身特質(zhì)因素

3.1 病毒變異因素

目前大多數(shù)新型冠狀病毒檢測試劑都是靶向病毒的特定區(qū)域，通過逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）擴增病毒的ORFlab基因和N基因進行熒光定量檢測。但新型冠狀病毒屬于單鏈RNA病毒，不穩(wěn)定、易變異。目前臨床上關(guān)于病毒基因的變異頻率如何、是否存在突變熱點等尚未可知。而核酸檢測試劑只能根據(jù)有限的公開數(shù)據(jù)進行引物設(shè)計，若出現(xiàn)變異病毒混合流行的情況，則易導致檢測結(jié)果出現(xiàn)假陰性[6]。

3.2 疾病進展因素

無癥狀感染者、病毒感染初期者及即將治愈出院的患者體內(nèi)的病毒含量較低，易導致檢測結(jié)果出現(xiàn)假陰性。若遇到此類情況，應(yīng)對患者進行多次核酸檢測，并聯(lián)合進行抗原抗體檢測，結(jié)合患者的臨床癥狀、流行病學史、影像學檢查結(jié)果等進行綜合分析。

4 總結(jié)

核酸檢測在此次新冠肺炎疫情的診療、防治過程中發(fā)揮著重要作用，但檢測過程易受到諸多因素的影響而導致陽性檢出率偏低。在實際檢測工作中應(yīng)從以下幾個方面著手，以提高新型冠狀病毒核酸檢測的陽性檢出率：1）正確地采集、運輸及保存檢測標本。2）選用合適的核酸提取儀器和試劑。3）規(guī)范核酸檢測流程。4）加強對檢測環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制。