郜玉峰，李家斌

細菌耐藥已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，引起中國及國際社會的持續(xù)關(guān)注，如果不及時采取控制措施，可能使人類再次面臨感染性疾病的威脅[1-3]。細菌耐藥的發(fā)生與目前臨床醫(yī)生抗菌藥物不合理應(yīng)用的程度密切相關(guān)。切實提升從事細菌真菌感染性疾病診治人員和非感染病專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用的崗位勝任力是遏制細菌耐藥的重要舉措之一[4]。針對上述人員如何開展切實有效的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)仍是目前臨床的棘手問題。以勝任力為基礎(chǔ)的醫(yī)學教育被認為是第三次醫(yī)學教育改革，國外已經(jīng)建立了較為科學合理的基于崗位勝任力的醫(yī)學教育、培訓(xùn)和考核方案[5]。國內(nèi)醫(yī)學教育中關(guān)于崗位勝任力的研究起步相對較遲，臨床應(yīng)用相對滯后[6]。本研究將基于真實診療實踐的多元化評價體系應(yīng)用于抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)中，探索切實可行提高臨床醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用崗位勝任力的評價體系?，F(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將60名在我科接受2個月輪轉(zhuǎn)的2018級和2019級的內(nèi)科學專業(yè)學位碩士研究生作為研究對象。隨機分為觀察組和對照組，各30人,分別完成為期2個月的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)教學。2組研究生的性別、進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時間長短和平時成績均具有可比性。60名內(nèi)科學專業(yè)學位研究生共參與敗血癥病例診治50例，自發(fā)性腹膜炎病例60例，肺部感染40例，其中觀察組參與敗血癥病例診治26例，自發(fā)性腹膜炎病例31例，肺部感染18例，2組參與診治的病例在疾病嚴重程度和伴隨基礎(chǔ)疾病種類方面亦均具有可比性。

1.2 方法 2組內(nèi)科學專業(yè)學位研究生在同一個治療組同一個教師團隊的指導(dǎo)下，分別在感染病科病房參與2個月的感染性疾病臨床診治工作。理論教學用書使用供八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生學習的感染病學教科書，選取敗血癥、自發(fā)性腹膜炎、肺部感染作為專業(yè)學位碩士研究生臨床教學實踐和抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)考核的病種。觀察組將多元化評價體系應(yīng)用于真實診療實踐的教學查房和病人管理，圍繞每個病例，利用病例匯報評價(subjective/objective assessment plan,SOAP)評估、操作技能直接觀察(direct observation of procedural skills,DOPS)和迷你臨床評估練習(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)三個評價模型進行反復(fù)的即時考核，直至達標為止[7-8]。對照組按以往正常教學查房模式進行考核，帶教醫(yī)生對每個病例進行理論聯(lián)系實踐課堂式教學為主，不進行反復(fù)多次量表測評考核。

1.3 多元化評價指標 在臨床真實的診療實踐中應(yīng)用Mini-CEX+SOAP+DOPS多元化評價體系的優(yōu)勢在于可以兼具教學和考評兩方面功能，對培訓(xùn)對象參與每例病人診治時進行即時評價，強化學生的責任感，便于實時發(fā)現(xiàn)學生存在的問題，通過這種結(jié)構(gòu)化的評價體系，易于對抗菌藥物合理應(yīng)用的掌握程度的進行量化評價。

1.3.1 基于SOAP的病例匯報評價 SOAP評價的實施過程主要是通過讓學生建立以問題為導(dǎo)向的病史記錄模式，按照SOAP程序評價病人，包括首先分析提取感染性疾病病人的主觀資料和客觀資料，然后進行疾病診斷和疾病嚴重程度評估，最后給出進一步診斷和治療計劃4個方面，并側(cè)重于對非典型病例的具體診療。SOAP的優(yōu)點是將復(fù)雜的抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識貫穿于具體感染性疾病診療的臨床實踐，增加學生感性認識和推理能力。

1.3.2 基于Mini-CEX的臨床基礎(chǔ)能力評估 mini-CEX評價體系的優(yōu)點在于可以準確地評估學員對感染性疾病診治的臨床基礎(chǔ)思維能力，主要針對病史采集是否能重點突出、條理清楚，體格檢查是否規(guī)范全面，醫(yī)患交流是否真正有效，臨床診治過程中是否能良好的整合各種資料等方面進行評價。

1.3.3 基于DOPS的臨床操作技能考核評估 DOPS操作技能評價主要針對學生為參與診治的臨床感染性疾病病人進行的相關(guān)操作，由帶教教師給予直接評估和反饋。DOPS優(yōu)勢在于其以客觀量表的形式進行評估，可實現(xiàn)一對一的雙向反饋，及時發(fā)現(xiàn)問題和不足，使學生更好更快地適應(yīng)臨床工作。

1.4 抗菌藥物合理應(yīng)用出科測試考試評估 2組學生在2個月的培訓(xùn)結(jié)束后均進行抗菌藥物合理應(yīng)用出科測試評估，通過以具體病例進行理論結(jié)合實踐的方法進行考試，給出綜合得分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組學生臨床綜合能力的培訓(xùn)效果比較 觀察組病史采集水平、體格檢查能力、醫(yī)患溝通能力和操作技能規(guī)范程度四個方面的考核得分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組專業(yè)學位研究生臨床能力測試成績比較

2.2 2組學生抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)測試成績比較 觀察組對感染性疾病的理論知識和診斷能力得分均明顯高于對照組(P<0.01)，抗菌藥物合理應(yīng)用得分亦明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組專業(yè)學位研究生抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)測試成績

3 討論

以崗位勝任力為基礎(chǔ)的醫(yī)學教育改革應(yīng)當貫穿臨床醫(yī)生的整個職業(yè)生涯，幫助臨床醫(yī)生持續(xù)進行畢業(yè)后教育和學習，讓醫(yī)學教育向精英教育轉(zhuǎn)變[9-10]。抗菌藥物合理應(yīng)用涉及到大多數(shù)臨床科室，正確診斷是否存在細菌感染和評估感染的嚴重程度是抗菌藥物合理應(yīng)用的前提，盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥物是導(dǎo)致細菌耐藥性發(fā)生的重要因素。不同部位感染的特點和抗菌藥物的合理選擇是臨床醫(yī)生崗位勝任力的必備知識。目前我國醫(yī)院的大多數(shù)臨床醫(yī)生未能系統(tǒng)接受抗菌藥物合理應(yīng)用的專項培訓(xùn)，多以感性認識使用抗菌藥物。近年來，各級醫(yī)院的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)已逐步測重向理論聯(lián)系實踐的培訓(xùn)方式過渡，但缺乏科學合理的量化考核體系，且多側(cè)重建立在理論知識培訓(xùn)層面，抗菌藥物合理應(yīng)用臨床實踐教學過程中尚無客觀易測量的評價體系[11]。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)等相關(guān)政策不斷出臺，結(jié)合相關(guān)研究，我們應(yīng)該逐漸認識到，在基于臨床真實世界的診療實踐中構(gòu)建全程量化的科學評價體系是提升抗菌藥物合理應(yīng)用教學質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[12]。因此，我們基于臨床真實診療實踐將多元化評價體系應(yīng)用于抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)的臨床實踐教學，探索在真實診療過程中將這一評價體系應(yīng)用于抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)是否有助于提高培訓(xùn)效果和教學水平，是否有助于對臨床醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)進行連續(xù)性地系統(tǒng)評價。

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)包括對感染性疾病理論知識的培訓(xùn)，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)體征和實驗室檢查進行正確診斷的培訓(xùn)，根據(jù)感染部位和對各種抗菌藥物特點的掌握幾個方面進行，三個方面缺一不可。對規(guī)培醫(yī)生主管的每一位感染病病人開展基于真實診療世界的多元評價體系進行即時評價，能夠強化學員責任感，增加帶教過程中的師生互動，針對性提高醫(yī)學生臨床思維綜合能力，完善專業(yè)化的醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用培養(yǎng)體系。本研究運用Mini-CEX、SOAP和DOPS對規(guī)培學員在臨床實踐中進行抗菌藥物合理應(yīng)用的即時考核，通過反復(fù)量化考核，使規(guī)培學員在抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)中的效果得到明顯提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床綜合能力和抗菌藥物合理應(yīng)用測試成績均明顯優(yōu)于對照組。提示對剛從事臨床工作的規(guī)范化培養(yǎng)住院醫(yī)師著手進行以臨床真實診療實踐為基礎(chǔ)的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，將幫助其在隨后的臨床工作中根據(jù)培訓(xùn)模式更好的進行抗菌藥物合理應(yīng)用的臨床實踐，切實增加抗菌藥物合理應(yīng)用的崗位勝任力。

綜上，將多元化評價體系應(yīng)用于抗菌藥物合理應(yīng)用的臨床真實診療實踐，可以更好地提高臨床實踐教學水平和真正有效提高培訓(xùn)學員的抗菌藥物合理應(yīng)用診療能力，對抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)臨床教學改革具有深遠意義，值得推廣應(yīng)用。