周薇薇，林 昕

目前惡性血液病的主要治療方式是周期性的化療，通常在首次誘導(dǎo)緩解后還需鞏固維持治療，以多日多藥聯(lián)合化療較常見?；熑菀桩a(chǎn)生很多不良反應(yīng)，其中化療相關(guān)惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是最為常見的一種，發(fā)生率為 60%～80%[1]。嚴(yán)重的惡心嘔吐可致病人水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，自理能力明顯下降，功能性活動(dòng)嚴(yán)重受限，甚至出現(xiàn)對(duì)化療的耐受性下降，心理壓抑及社會(huì)功能限制，迫使部分病人延期或放棄接受進(jìn)一步治療[2]。目前，CINV的預(yù)防和治療以5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine，5-HT3)受體拮抗劑加地塞米松作為主要治療方案，但仍有30%～40%的惡心嘔吐不能獲得滿意控制[2-3]，依然是影響和降低化療病人化療期間生活品質(zhì)的重要因素；而且頻繁使用抗CINV藥物所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)也會(huì)影響病人的生活質(zhì)量和生存率[4]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2019年指南建議在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上使用非藥物的干預(yù)方式，以達(dá)到緩解CINV 的目的[5]。關(guān)于CINV的最佳非藥物干預(yù)措施，目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論不一。有研究[6-11]，表明穴位按壓和芳香療法可以起到緩解化療導(dǎo)致的病人胃腸道反應(yīng)的效果。本研究對(duì)惡性血液病化療的病人采用非藥物干預(yù)措施局部穴位按壓聯(lián)合檸檬片、生姜和薄荷等芳香療法，評(píng)價(jià)其對(duì)CINV的程度、化療后的生活質(zhì)量和心理焦慮的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年6月至2019年12月入住我院血液科進(jìn)行化療的惡性血液病病人65例作為研究對(duì)象，其中2018年6月至2019年2月的35例病人作為對(duì)照組，2019年3-12月的30例病人作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床醫(yī)學(xué)診斷為惡性血液病病人；(2)年齡>18周歲；(3)需行多日聯(lián)合化療，且化療方案為4個(gè)周期以上，淋巴細(xì)胞來源惡性血液細(xì)胞腫瘤以含蒽環(huán)類環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺及長(zhǎng)春新堿為主方案化療，髓系惡性血液腫瘤以含阿糖胞苷、地西他濱為主方案化療，多發(fā)性骨髓瘤以含硼替佐米為主方案化療，骨髓增生異常綜合征以含阿扎胞苷為主方案化療，常規(guī)應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑(格拉司瓊、昂丹司瓊等)聯(lián)合地塞米松作為藥物防治CINV方案；(4)首次化療或者已化療<3個(gè)周期，且第2次或第3次化療的病人首次化療的惡心嘔吐程度為≥Ⅰ級(jí)；(5)自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單次化療病人；(2)由胃腸疾病、顱內(nèi)壓增高等引起的嘔吐；(3)前庭神經(jīng)功能障礙、電解質(zhì)紊亂、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、同步放療治療的病人；(4)對(duì)穴位粘貼或?qū)幟?、薄荷和生姜過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核通過，符合倫理學(xué)的要求。2組病人年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。病人均知情同意。

表1 2組病人一般資料比較[ n；百分率(%)]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 2組病人均要求在統(tǒng)一的治療環(huán)境下，使用同樣的止吐藥物。對(duì)照組給予常規(guī)CINV藥物干預(yù)和健康宣教。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用穴位按壓和芳香療法。(1)穴位按壓是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)理論，經(jīng)過按壓刺激病人局部或者全身的穴位，以達(dá)到疏通全身經(jīng)絡(luò)、健脾胃、調(diào)氣血、疏經(jīng)絡(luò)的目的，可減輕惡心、嘔吐癥狀，提高緩解率[7]。本研究采用局部按壓即耳穴按壓的方式，按壓的部位是內(nèi)關(guān)、合谷和足三里這三個(gè)穴位[12]，與中醫(yī)科形成MDT團(tuán)隊(duì)，邀請(qǐng)中醫(yī)專家指導(dǎo)并培訓(xùn)本科室護(hù)理人員穴位按壓的知識(shí)和要點(diǎn)，使護(hù)士能熟練操作并教會(huì)病人及家屬；化療開始前1 h內(nèi)由中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行首次耳穴貼敷，并且在化療期間一周更換兩次，每日按壓4～6次，由本科室經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助病人及家屬完成。(2)芳香療法是指從芳香性植物中提取有效成分，制成伴有芳香氣味的制劑，通過梳理氣機(jī)、化濕和胃來緩解胃腸道不適癥狀[13]。本研究根據(jù)循證結(jié)果使用干的檸檬片、生姜和薄荷制成香包，在化療前懸掛于病人床頭，3 d更換一次，避免香味變淡甚至消失從而降低止吐效果。在入院登記時(shí)詢問病人的飲食禁忌及對(duì)香味有無(wú)過敏情況，避免在干預(yù)過程中出現(xiàn)病人不適或過敏。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)WHO惡心嘔吐分級(jí)[14]，病人化療結(jié)束后24 h內(nèi)，依據(jù)WHO惡心嘔吐分級(jí)評(píng)估化療導(dǎo)致的惡心嘔吐的程度，分為0～Ⅳ級(jí)，0級(jí)：病人無(wú)惡心嘔吐發(fā)生；Ⅰ級(jí)：病人有惡心，但不影響飲食；Ⅱ級(jí)：病人有一過性的嘔吐，影響進(jìn)食；Ⅲ級(jí)：病人有明顯的惡心嘔吐，需接受進(jìn)一步治療；Ⅳ級(jí)：病人嚴(yán)重嘔吐難以控制[12]。(2)焦慮自評(píng)量表 (self-rating anxiety scale，SAS)，在化療結(jié)束后24 h內(nèi)使用SAS評(píng)估病人的焦慮水平。該量表共有20個(gè)條目，可以評(píng)判受病人有無(wú)焦慮的癥狀及其嚴(yán)重程度[16]。按照4級(jí)評(píng)分，1級(jí)是沒有或者很少有；2級(jí)是有時(shí)候有；3級(jí)是大多數(shù)時(shí)間有；4級(jí)是絕大多數(shù)或全部時(shí)間都有。20個(gè)條目中共有l(wèi)5項(xiàng)采用負(fù)性詞匯進(jìn)行陳述，按1～4級(jí)順序進(jìn)行計(jì)分；條目5、9、13、17、19采用正性詞匯進(jìn)行陳述，按4～1級(jí)順序反向計(jì)分。SAS量表總分共80分，如果>40分則為可能會(huì)存在焦慮的癥狀?？偡衷礁撸瑒t反映其焦慮的程度越重。(3)生活功能量表(functional living index-emesis，F(xiàn)LIE)，在化療結(jié)束后24 h內(nèi)使用FLIE評(píng)估病人的生活質(zhì)量。此量表能有效地反映惡心嘔吐對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，目前主要用來評(píng)估化療后24 h內(nèi)惡心嘔吐對(duì)病人生活產(chǎn)生的相關(guān)影響[15]。包含惡心和嘔吐2個(gè)維度，每個(gè)維度有9個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～7分進(jìn)行計(jì)分，1分：病人不能完成日常生活，7分：病人能夠良好地完成其日常生活，該量表總分為18～126分，總分越高者，其生活質(zhì)量就越好，總分越低者，惡心嘔吐對(duì)病人的生活質(zhì)量和功能影響就越大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人CINV的發(fā)生等級(jí)比較 2組病人化療期間均未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)惡心嘔吐，干預(yù)組CINV程度明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人CINV發(fā)生等級(jí)比較(n)

2.2 2組病人FLIE和SAS評(píng)分比較 干預(yù)組病人化療后24 h內(nèi)FLIE評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人FLIE和SAS評(píng)分比較分)

3 討論

化療是惡性血液病的基本治療手段，且常為多藥聯(lián)合、長(zhǎng)療程，常用具有高致吐性風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物，如多柔比星、表柔比星、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等。以往的研究[17-18]表明，CINV根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為急性、延遲性和預(yù)期性 3類。急性 CINV 在給藥后數(shù)分鐘即可發(fā)生，5～6 h到達(dá)高峰，最長(zhǎng)可持續(xù) 24 h；延遲性 CINV 在給藥 24 h后發(fā)生，與順鉑為代表的高致吐化療藥物使用有關(guān)；預(yù)期性 CINV 則是一類與心理因素相關(guān)的條件反射，見于多次化療病人，常規(guī)止吐治療效果欠佳，藥物緩解率有限。本科室最常見的是急性和預(yù)期性 CINV ，因此這兩類 CINV 需引起護(hù)理人員的關(guān)注。為了解決這一問題，本研究對(duì)病人采用穴位按壓和檸檬片、生姜和薄荷等芳香療法的非藥物干預(yù)措施輔助止吐藥物，有效地緩解了病人因化療導(dǎo)致的惡心嘔吐。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)組CINV較對(duì)照組有明顯改善，提示通過對(duì)CINV非藥物干預(yù)措施的干預(yù)實(shí)踐，可有效降低因病人化療引起的惡心、嘔吐的程度，保障病人安全。究其原因可能是，穴位按壓可以通過對(duì)穴位的不斷刺激作用于全身，以疏經(jīng)絡(luò)、平陰陽(yáng)、調(diào)氣血、驅(qū)邪扶正，從而達(dá)到預(yù)防惡心嘔吐的目的[7]，并且穴位按壓作為一種非侵入性、安全、方便易操作的非藥物干預(yù)療法，能夠緩解化療相關(guān)性惡心嘔吐，且治療費(fèi)用相對(duì)經(jīng)濟(jì)，絕大部分病人可以負(fù)擔(dān)。劉倩倩等[19]研究結(jié)果顯示，自主式耳穴按壓能夠顯著改善兒童白血病病人 CINV 癥狀，提高其生活質(zhì)量。利用芳香療法釋放的芳香性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)后，可通過杏仁核、海馬和邊緣系統(tǒng)促動(dòng)神經(jīng)化學(xué)性物質(zhì)的釋放，包括內(nèi)啡肽、5-羥色胺等，從而產(chǎn)生放松、鎮(zhèn)定級(jí)止吐等效果，安全性高[20]。有研究[8]直接使用鮮榨檸檬汁進(jìn)行芳香治療，結(jié)果表明直接應(yīng)用芳香植物亦可減輕惡心、嘔吐癥狀，改善不良情緒，與本研究結(jié)果低高于對(duì)照組。原因可能是病人CINV發(fā)生次數(shù)及程度均有所下降，可以正常生活和飲食，不影響生活質(zhì)量和自理能力；同時(shí)降低了因惡心嘔吐導(dǎo)致的焦慮、恐懼、緊張等不良的心理狀態(tài)，使病人從上述消極性情緒轉(zhuǎn)換到積極的體驗(yàn)中來。

本研究存在一定的局限性，首先，化療病人的生命周期不可預(yù)測(cè)，干預(yù)時(shí)間短效果不夠明顯，干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)容易發(fā)生因病人生命終止造成的樣本流失；其次，病人惡心嘔吐個(gè)體化差異很大，容易受到藥物等因素的影響。因此，本研究要求2組病人在同一治療環(huán)境下，同一批醫(yī)生，使用同樣的止吐藥物以保證研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性，同時(shí)在研究過程中將死亡病例全部剔除，保證樣本的有效性。非藥物干預(yù)措施可以有效緩解化療病人的惡心嘔吐，但是具體效果維持時(shí)間及更換頻率，目前還沒有相關(guān)報(bào)導(dǎo)，期待未來進(jìn)一步展開此方面的研究。

綜上，使用局部穴位按壓聯(lián)合芳香療法的非藥物干預(yù)措施，可以有效緩解惡性血液病病人CINV的癥狀，改善病人的生活品質(zhì)，提高舒適感，降低焦慮等心理負(fù)擔(dān)。