楊 麗，張媛媛，張 榮

心力衰竭(heart failure，HF)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～49%，現(xiàn)已成為心血管疾病主要死因之一[1-2]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的應(yīng)用雖能疏通梗死血管，恢復(fù)心肌血供，但PCI術(shù)本身屬于應(yīng)激源，造成心理及生理應(yīng)激的同時(shí)，可能會誘發(fā)心律失常、下肢靜脈血栓、穿刺處血腫等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[3-4]。近年研究[5]發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)AMI合并HF病人疾病知識掌握度較低，不知道如何正確應(yīng)對負(fù)面情緒、并發(fā)癥等情況，自我護(hù)理能力普遍低下，術(shù)后康復(fù)效果不甚理想。重視AMI合并HF病人心理變化，密切監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生是護(hù)理重要環(huán)節(jié)。追蹤方法學(xué)是一種過程管理學(xué)，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，重視系統(tǒng)流程改進(jìn)及過程分析，旨在從根源上解決問題，提高護(hù)理質(zhì)量。目前追蹤方法學(xué)已用于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、剖宮產(chǎn)出血等疾病，但尚未見其在AMI合并HF心血管疾病中研究報(bào)道。本研究首次將以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于AMI合并HF病人，分析其對樂觀傾向及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2020年5月我院80例AMI合并HF病人，按入院時(shí)間順序分組，其中2016年5月至2018年5月接受的40例病人設(shè)為對照組，2018年6月至2020年5月接受的40例病人為實(shí)驗(yàn)組。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、Killip分級、AMI發(fā)病部位、PCI手術(shù)時(shí)間、支架直徑、支架長度、支架數(shù)量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。本研究獲得我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 臨床資料比較[ n；百分率(%)]

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合HF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；具備明確PCI術(shù)指征；均于發(fā)病后12 h內(nèi)成功施行PCI術(shù)；病人家屬知曉并簽署同意書；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受重大手術(shù)治療者；重要臟器器質(zhì)性病變者；心臟手術(shù)史者；自身免疫性疾病者；精神疾病者；意識障礙者；臨床資料不完整者。

1.3 方法 2組均行PCI術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗血小板、低分子肝素鈉、調(diào)脂、抗凝、利尿劑等綜合藥物治療，同時(shí)結(jié)合病人病情變化采取降壓、降糖、抗感染等對癥處理。

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。(1)病房環(huán)境：病房溫度25 ℃，濕度50%，定時(shí)消毒通風(fēng)；(2)院內(nèi)宣教：主動(dòng)告知病人手術(shù)情況，簡單介紹可能并發(fā)癥及處理對策，注意觀察病人情緒變化，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo)；指導(dǎo)病人多食高維生素、高纖維素食物，注意控制鹽、脂肪攝入量；(3)出院宣教：出院前1 d發(fā)放健康教育手冊，叮囑病人定時(shí)到院復(fù)查。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上給予以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)(見圖1)。(1)構(gòu)建追蹤小組：1名心內(nèi)科主任，1名護(hù)士長，2名責(zé)任護(hù)士，均接受追蹤方法學(xué)理論知識及實(shí)踐操作培訓(xùn)，直至能熟練運(yùn)用追蹤方法學(xué)對AMI合并HF院內(nèi)護(hù)理流程各環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行追蹤評價(jià)。(2)追蹤方案：追蹤對象為1個(gè)月來所有存在并發(fā)癥、負(fù)面情緒的病人，追蹤方法為查閱資料、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場訪談、系統(tǒng)追蹤。①查閱資料：查看AMI合并HF病人病歷記錄、醫(yī)囑開具時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、病人家屬知情同意書簽署、醫(yī)療護(hù)理記錄等；②現(xiàn)場查看：到病房實(shí)地訪視，查看責(zé)任護(hù)士護(hù)理操作技術(shù)嫻熟度、是否在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆癥狀、是否第一時(shí)間重視病人的負(fù)面情緒；③現(xiàn)場訪談：分別選取AMI合并HF病人或家屬、接診醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行訪談，病人訪談內(nèi)容涉及來院時(shí)間、醫(yī)護(hù)對并發(fā)癥、負(fù)面情緒處理時(shí)間及疾病認(rèn)知程度，接診醫(yī)生及護(hù)士訪談內(nèi)容涉及該病人并發(fā)癥、負(fù)面情緒發(fā)生情況及處理對策，以病人為例，如提問：“您的并發(fā)癥(穿刺處血腫、下肢靜脈血栓)是怎么發(fā)現(xiàn)的” “您覺得醫(yī)護(hù)人員對AMI合并HF認(rèn)知程度怎么樣，如果10分滿分，您打幾分” “接診醫(yī)生及護(hù)士有沒有讓您主動(dòng)進(jìn)行LOT-R、PTGI量表評估”；④系統(tǒng)追蹤：查閱與AMI合并HF病人并發(fā)癥、負(fù)面情緒相關(guān)的資料，訪談接診醫(yī)生及護(hù)士對管理制度、流程執(zhí)行、應(yīng)激預(yù)案落實(shí)情況，追蹤檢查AMI合并HF病人并發(fā)癥、負(fù)面情緒護(hù)理質(zhì)量。(3)并發(fā)癥產(chǎn)生原因：①心律失常。由于梗死部位所支配心機(jī)不能正常工作，心臟正常收縮節(jié)律改變；②穿刺處血腫。穿刺點(diǎn)壓迫不準(zhǔn)確，肢體制動(dòng)不正確，活動(dòng)過度引起出血、血腫。(4)負(fù)面情緒產(chǎn)生原因：①缺乏疾病知識；②擔(dān)心手術(shù)效果及并發(fā)癥；③未掌握正確心理疏導(dǎo)方法。(5)改進(jìn)優(yōu)化原有流程：根據(jù)追蹤情況，持續(xù)優(yōu)化原有的并發(fā)癥、負(fù)面情緒護(hù)理流程。如并發(fā)癥，①心律失常：做好病人及家屬健康宣教，注意休息，加強(qiáng)生活護(hù)理及心理護(hù)理，同時(shí)密切觀察病人心律、心率變化；②穿刺處血腫：觀察指端血運(yùn)、皮溫及顏色，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)并適當(dāng)抬高，經(jīng)常查看并詢問病人感受，按時(shí)松止血器。(6)負(fù)面情緒：①缺乏疾病知識。通過PPT、視頻等直觀形式宣教AMI合并HF相關(guān)知識，以并發(fā)癥、負(fù)面情緒為主，宣教過程中注意采取通俗易懂語言；開展情景模擬訓(xùn)練，即排便期間遇見排便困難現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦，給出兩個(gè)選項(xiàng)，一是用力排便，二是告知家屬或護(hù)士，遵醫(yī)囑排便，鼓勵(lì)病人踴躍發(fā)言，若選取選項(xiàng)一的病人超過80%，需進(jìn)行一對一指導(dǎo)，使其意識到用力排便在本病發(fā)展中危害性；②擔(dān)心手術(shù)效果及并發(fā)癥。根據(jù)病人病情選取線下或線上病友交流會，以線下病友交流會為例，指導(dǎo)病人自我介紹，相互交流，拉近病人間距離，時(shí)間控制在15 min；邀請以往科室中正面案例現(xiàn)身說法，分享自身經(jīng)驗(yàn)，以并發(fā)癥及負(fù)面情緒防治為主，鼓勵(lì)病人踴躍提問，時(shí)間控制在20 min；最后發(fā)表自身感言，并記錄至日記本上，時(shí)間控制在15 min內(nèi)；③未掌握正確心理疏導(dǎo)方法。通過現(xiàn)場演練或微信群上傳心理疏導(dǎo)方法視頻、動(dòng)圖進(jìn)行干預(yù)，以放松內(nèi)心意象法為例，取平躺位，輕閉雙眼，待各項(xiàng)生理指標(biāo)(呼吸、脈搏)穩(wěn)定后，播放舒緩音樂，聆聽20 min后，依序放松上肢、下肢肌肉，直至全身肌肉放松，隨后意象性想象，如想象AMI合并HF非常脆弱，一擊就碎，而你是個(gè)強(qiáng)大的軍隊(duì)，有著無窮無盡的力量，能很快摧毀疾病，促使身體恢復(fù)。2組連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)并發(fā)癥，包含下肢靜脈血栓、橈動(dòng)脈穿刺部位血腫、心律失常等。(2)干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后樂觀傾向。應(yīng)用生活定向測驗(yàn)修訂版(LOT-R)[8]評價(jià)，共6個(gè)條目，各條目采用0～4分評分法，最高分24分，分值越高提示越樂觀。(3)干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后創(chuàng)傷后成長。應(yīng)用創(chuàng)傷后成長量表(PTGI)[9]從人生感悟(4個(gè)條目)、新的可能性(3個(gè)條目)、與他人關(guān)系(6個(gè)條目)、自我轉(zhuǎn)變(3個(gè)條目)等4個(gè)維度進(jìn)行評分，采取0～5分評分法，分值越高創(chuàng)傷后成長水平越高。(4)干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后自護(hù)能力。應(yīng)用自護(hù)能力量表(ESCA)[10]從自護(hù)技能(12個(gè)條目)、自我概念(9個(gè)條目)、健康知識水平(14個(gè)條目)、自我責(zé)任感(8個(gè)條目)等4個(gè)維度評估，采取0～4分評分法，分值越高自護(hù)能力越高。(5)干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后健康行為。應(yīng)用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ)[11]從健康責(zé)任、精神成長、壓力管理、人際關(guān)系等4個(gè)維度評價(jià)，采取1～4分評分法，分值越高健康行為越好。(6)護(hù)理滿意度。選用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)[12]評估，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意等5個(gè)等級，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組橈動(dòng)脈穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組1例心律失常，1例皮下血腫；對照組2例心律失常，4例皮下血腫，2例下肢靜脈血栓。實(shí)驗(yàn)組橈動(dòng)脈穿刺后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%(2/40)，低于對照組的20.00%(8/40)(χ2=4.11，P<0.05)。

2.2 2組LOT-R評分比較 干預(yù)前2組LOT-R評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后2組LOT-R評分均明顯高于干預(yù)前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組LOT-R評分明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組LOT-R評分比較分)

2.3 2組PTGI評分比較 干預(yù)前2組PTGI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后2組人生感悟、新的可能性、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變評分均明顯高于干預(yù)前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組人生感悟、新的可能性、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組PTGI評分比較分)

2.4 2組ESCA評分比較 干預(yù)前2組ESCA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后2組自護(hù)技能、自我責(zé)任感、健康知識水平、自我概念評分明顯高于干預(yù)前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組自護(hù)技能、自我責(zé)任感、健康知識水平、自我概念評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組ESCA評分比較分)

2.5 2組HPLPⅡ評分比較 干預(yù)前2組HPLPⅡ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后2組健康責(zé)任、人際關(guān)系、壓力管理、精神成長評分明顯高于干預(yù)前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組健康責(zé)任、人際關(guān)系、壓力管理、精神成長評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表5)。

表5 2組HPLPⅡ評分分)

2.6 2組護(hù)理滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理總滿意度高于對照組(P<0.05)(見表6)。

表6 2組護(hù)理滿意度比較[ n；百分率(%)]

3 討論

AMI是臨床常見心血管疾病，治療以PCI術(shù)為主，其有效性及可行性均已得到諸多研究證實(shí)[13-15]，但需注意的是，AMI發(fā)病后多合并HF，此類病人心功能損傷嚴(yán)重，PCI術(shù)效果局限，加以罹患疾病、PCI術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，可導(dǎo)致病人產(chǎn)生不同程度焦慮、悲觀、抑郁等負(fù)面情緒，影響疾病良好轉(zhuǎn)歸[16-18]。常規(guī)護(hù)理重點(diǎn)在于疾病本身，鮮少關(guān)注病人心理變化，缺乏針對性及全面性，對病人病情改善有限。

追蹤方法學(xué)是一種將病人作為評價(jià)中心的判定方法，該方法重視在護(hù)理過程中把控服務(wù)質(zhì)量及安全，通過過程控制、優(yōu)化流程、制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、完善系統(tǒng)等一系列手段來達(dá)到提高護(hù)理管理質(zhì)量的目的。王愛霞等[19]發(fā)現(xiàn)，追蹤方法學(xué)的應(yīng)用可有效縮短病人就診到靜脈用藥時(shí)間，提高急性缺血性腦卒中(AIS)病人靜脈溶栓治療效率。王欣[20]指出，追蹤方法學(xué)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評估表可緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦負(fù)面情緒，降低大出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但追蹤方法學(xué)在AMI合并HF病人中能否取得同等效果尚無研究報(bào)道，故本研究采用以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)發(fā)現(xiàn)干預(yù)1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組LOT-R評分高于對照組。AMI合并HF多在毫無思想準(zhǔn)備情況下突然發(fā)生，極易導(dǎo)致病人產(chǎn)生以悲觀、消極為典型的心理應(yīng)激反應(yīng)，加之病人缺乏對有關(guān)知識及信息的了解，可進(jìn)一步加劇心理應(yīng)激[21-23]。研究表明，當(dāng)機(jī)體處于持續(xù)悲觀、消極狀態(tài)時(shí)，可導(dǎo)致人體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，增加血中兒茶酚胺濃度、膽固醇濃度、血液黏稠度，削弱機(jī)體“免疫監(jiān)測”作用，加重病情[24-26]。以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)通過查閱資料、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場訪談、系統(tǒng)追蹤等多形式對AMI合并HF圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤檢查，從根源查找負(fù)性情緒發(fā)生原因，據(jù)此優(yōu)化原有流程，如組織病友交流會、設(shè)立情景模擬及放松內(nèi)心意象法，可從根本上消除AMI合并HF病人負(fù)面情緒，實(shí)現(xiàn)AMI合并HF圍術(shù)期負(fù)面情緒的動(dòng)態(tài)管理及持續(xù)改進(jìn)。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷給予病人負(fù)性心理體驗(yàn)同時(shí)，會使處于逆境中人們表現(xiàn)出與成長相關(guān)積極變化，即創(chuàng)傷后成長[27-28]。本研究對此展開研究，發(fā)現(xiàn)2組干預(yù)前PTGI評分略低，干預(yù)1個(gè)月后2組PTGI評分升高，特別是實(shí)驗(yàn)組，這可能是與以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)引入病友交流會、情景模擬等心理疏導(dǎo)方法有關(guān)，可有效提高AMI合并HF病人樂觀傾向，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組ESCA評分、HPLPⅡ高于對照組。常規(guī)護(hù)理多以醫(yī)師及護(hù)士為主導(dǎo)，病人處于被動(dòng)接受狀態(tài)，無法最大限度激發(fā)自身潛能，而以追蹤方法學(xué)指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)以病人為中心，以解決問題為導(dǎo)向，通過多形式(視頻、PPT、網(wǎng)絡(luò)平臺、面對面交流)教會病人掌握正確情緒、并發(fā)癥護(hù)理方法，更能調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性，提高自護(hù)能力，自覺采納健康行為；同時(shí)病友交流會、情景模擬、放松內(nèi)心意象法的應(yīng)用可幫助AMI合并HF病人堅(jiān)定康復(fù)信念，增強(qiáng)自護(hù)能力，使其養(yǎng)成有益于健康的行為習(xí)慣。本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)有助于減少AMI合并HF病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于，根本追蹤結(jié)果采取針對性預(yù)防心律失常、下肢靜脈血栓、穿刺處血腫的護(hù)理干預(yù)措施，使護(hù)士做到前瞻性護(hù)理，以此減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度；同時(shí)成立專門追蹤小組可提高管理者的管理水平及護(hù)理人員責(zé)任意識，使傳統(tǒng)被動(dòng)服務(wù)逐漸向主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變，持續(xù)優(yōu)化護(hù)理細(xì)節(jié)，減少護(hù)理糾紛，提高護(hù)理滿意度。

綜上，以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于AMI合并HF病人，有利于減少心肌梗死后并發(fā)癥，提高樂觀傾向，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長，增強(qiáng)自護(hù)能力，主動(dòng)采納健康行為，提升護(hù)理滿意度。但國內(nèi)對于追蹤方法學(xué)的應(yīng)用及研究尚處于起步階段，特別是在AMI合并HF病人中研究并不多，可作為今后研究方向，加以我國醫(yī)療資源限制給追蹤方法學(xué)的實(shí)施帶來了一定阻礙，建議探索符合我國國情的追蹤方法學(xué)程序及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。