鮑月紅，周 娟

缺血性卒中是最為常見的腦卒中類型，所占比例超過80%[1]。腦卒中造成沉重的疾病負擔，存活病人可存在不同程度的運動與神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語、吞咽功能障礙等[2]。缺血性卒中病人在渡過急性期后需要進行長期的治療與功能康復。提升病人自我護理能力，促進出院后康復，減少二次卒中的發(fā)生是近年臨床關注的重點。慢性疾病軌跡框架是扎根理論形成的慢性病治療、護理與康復模式，主張在疾病的不同時期，依據(jù)病人需求提供個體化的干預措施，從而改變疾病進程。其在缺血性卒中、惡性腫瘤等慢性疾病中均體現(xiàn)出較高的應用價值[3-4]。本研究為腦梗死合并偏癱病人構建了基于慢性疾病軌跡框架的護理方案，取得較好效果。現(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月至2020年8月我科收治的腦梗死合并偏癱病人90例為研究對象。納入標準：(1)年齡40～80歲；(2)均符合中華醫(yī)學會腦血管病學術會議提出的急性腦梗死診斷標準(第六屆，2003年)[5]；(3)腦血管成像檢查顯示為初次發(fā)病且經(jīng)影像學診斷證實；(4)急性期接受溶栓/機械取栓等治療；(5)病人及家屬充分了解研究目的與研究方法，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重的精神或認知障礙疾?。?2)病人處于惡病質狀態(tài)，或處于疾病終末期；(3)合并其他可影響肌肉、骨關節(jié)等運動的疾病類型；(4)合并心力衰竭、惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病、創(chuàng)傷性顱腦損傷；(5)發(fā)病前后處于植物人生存狀態(tài)者。按照隨機數(shù)字表法將病人分為研究組與對照組，各45例。2組年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、婚姻狀況、病灶位置分布等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法 對照組病人在渡過急性期后接受常規(guī)護理方案，為其建立個人檔案，給予健康教育，進行復查與隨訪。研究組在上述護理方案基礎上接受基于慢性疾病軌跡分期的護理管理。依據(jù)BURTON[6]對腦卒中疾病軌跡分期結果與特征描述，結合臨床實踐經(jīng)驗將缺血性卒中分為以下五個分期：(1)急性發(fā)病期，入院至明確診斷階段；(2)危急期，診斷后至緊急處理/重癥監(jiān)護期；(3)急性期，緊急處理/重癥監(jiān)護到轉至普通病房；(4)穩(wěn)定期，出院前期；(5)不穩(wěn)定期，出院后1個月。病人入院后建立個人檔案，主要內容包括個人資料、疾病特征、聯(lián)系方式、家庭住址與干預進程等。

1.2.1 健康教育 提供卒中中心自制的健康教育手冊，結合圖文并茂的手冊進行一對一講解，告知疾病發(fā)病機制、治療與康復方法，講解慢性疾病軌跡分期護理干預療程的目的、意義、方法、注意事項。

1.2.2 急性發(fā)病期與危急期干預 急性發(fā)病期通過語言、行為干預，緩解病人緊張、焦慮、恐懼等負性心理情緒，給予心理支持，提升治療依從性。危急期進行任務模擬并配合醫(yī)療器械演練，講解不良事件的發(fā)生可能與后果；讓病人了解相關治療方案的開展情況、疾病進展、管道維護、不良事件發(fā)生與處理情況，了解病人心理情緒特征及訴求，輔助其建立良好的家庭支持。

1.2.3 急性期干預 建立微信群，在該部分設置健康模塊，為病人與家屬提供該階段的生活常識與康復知識，選擇個體化的干預模塊，與病人及家屬進行演練，針對存在的問題進行個體化干預。記錄演練過程中病人心理特征，及時糾正病人錯誤認知與應對方式；指導病人進行風險規(guī)避，在演練過程中讓病人與家屬掌握住院期間、出院后康復階段風險識別與應對方法；促進病人重塑自我概念。

1.2.4 穩(wěn)定期干預 引導病人掌握康復技巧。具體內容包括認知行為干預、姿勢控制訓練、運動康復(床下平移、坐位平衡、上肢功能訓練、站立肢體訓練、站立平衡訓練、行走訓練等)、作業(yè)療法(上肢推舉訓練器、滾筒訓練、腕關節(jié)誘導器、木釘板訓練等)、鏡像療法；為病人提供踝足矯形器，提升病人平衡能力與運動能能力，促進早期康復。通過微信群推送疾病康復、并發(fā)癥診治與自我護理技巧，鼓勵病人參加家庭與社會活動，提升病人對康復活動的積極性。

1.2.5 不穩(wěn)定期干預 通過微信群、家庭方式進行隨訪，定期了解病人疾病發(fā)展與康復情況，定期進行二級預防、自我檢測與評估，推送康復技巧及自我護理知識，輔助病人進行日常生活與行為管理。

1.3 評價指標 (1)功能康復情況：急性期與出院后8周進行功能康復評價。采用Brunnstrom評分表進行評價，分為1～6級，分級越高提示越接近正常水平；采用Fugl-Meyer量表中的平衡部分(FM-B)評價平衡能力；采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)進行生活能力評價。(2)自我護理能力：采用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency,ESCA)進行評價[7]，包括自我護理技能、護理責任感、自我感念與健康知識四個維度，共43個條目，評分越高，自我護理能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人功能康復情況比較 2組病人干預前上下肢Brunnstrom評分和FM-B、MBI評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后8周，2組病人上述評分均較干預前上升(P<0.05)，且研究組干預后的上下肢Brunnstrom評分和FM-B評分均高于對照組(P<0.05～P<0.01)，2組干預后的MBI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2～3)。

表2 2組病人上肢和下肢Brunnstrom評分比較分)

表3 2組病人FM-B與MBI評分比較分)

2.2 2組病人自我護理能力比較 2組病人干預前自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后2組病人上述維度評分均較干預前上升(P<0.05)，且研究組病人各維度評分均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人自我護理能力評分比較分)

3 討論

腦卒中病人病情復雜，治療難度大，功能康復時間長，治療及護理需求較高，需持續(xù)高質量的康復護理措施輔助。因此，臨床應依據(jù)病人疾病特征、康復需求制定綜合護理方案，基于優(yōu)質護理、集束化護理思想提升護理工作的全面性及服務質量，以提升功能康復效果[8]。慢性疾病軌跡模式護理模式依據(jù)病人疾病狀態(tài)將發(fā)病至轉歸分為5個階段，在不同疾病階段為病人提供相應的干預措施，以延緩疾病進展，減少不良反應與風險事件，促進病人功能康復，提升生活質量[9-10]。

自我管理是指病人或目標人群為保持與增進自身健康，對自身疾病癥狀、征兆及相關指標進行監(jiān)控與管理[11-12]。近年臨床醫(yī)學模式處于快速轉變階段，強調預測性、預防性、個體化和病人參與性，明確危險因素，將預測、預防以及針對不同個體的個性化治療進行有機結合，是腦卒中等慢性疾病防治的重要方向。自我管理、自我監(jiān)測則是實現(xiàn)上述防治模式的核心[13]，目標在于提升病人自我效能，增加其參與感與疾病康復信心，輔助其恢復正常的家庭、社會生活[14-15]。本研究結果顯示，基于疾病軌跡框架的護理模式可提升腦卒中偏癱病人自我護理能力，出院后2周，研究組病人自我護理技能、護理責任感、自我概念與健康知識評分均較干預前提升，且均高于對照組。提示基于疾病軌跡框架的護理模式利于滿足腦卒中病人不同階段干預需求，依據(jù)疾病分期進行針對性干預、監(jiān)測與評估，可提升病人在疾病治療與康復過程中的參與感與積極性，促進其對疾病治療與康復的知識、技能掌握，提升自我能力與治療信心。陳瓊珍等[16]研究顯示，基于疾病軌跡框架的護理模式也可提升腦卒中照護者效能，可為照護者提供指導與幫助，以保障病人接受到更好的治療與護理方案，從而全面提升病人發(fā)病后治療與康復支持，為獲取更好的預后提供基礎。

本研究結果顯示，基于疾病軌跡框架的護理模式可提升病人運動功能與平衡功能，但2組病人干預后日常生活能力未見顯著差異，可能與本次研究樣本量較小有關，有待擴大樣本量做進一步分析。在疾病始發(fā)階段，病人處于較為嚴重的應激狀態(tài)，加之及疾病、治療措施相關知識的匱乏，可處于較為嚴重的恐慌、焦慮情緒狀態(tài)。除基礎護理措施外，該階段給予病人支持性溝通、心理支持、健康教育可有效改善心理情緒狀態(tài)，減輕心理應激，提升病人對治療方案的配合度，可保障早期診治方案的實施，對提升早期處理效果，減少疾病進展，保護運動與神經(jīng)功能具有重要意義[17]。在病人進入急性期后對常見的治療問題進行演練，可促進該階段治療與護理活動的開展，降低住院風險事件發(fā)生率，如墜床、壓瘡等[18]；同時結合病人感興趣模塊與心理支持改善病人應對方式，進一步減輕創(chuàng)傷應激。進入穩(wěn)定期后則應盡早進行功能康復，康復介入時間越早，對病人預后改善越有利。研究[19]表明，腦卒中發(fā)病后11周內運動療法可有效改善運動功能，早期運動療法操作簡單，可充分發(fā)揮潛在運動與學習能力，通過醫(yī)護人員指導，在保障配合度的基礎上進行重復性患肢運動訓練，調節(jié)神經(jīng)元功能，促進神經(jīng)系統(tǒng)實現(xiàn)自我修復。本研究在病人進入穩(wěn)定期后即開始為其提供個體化的綜合康復方案，為運動功能與神經(jīng)功能的康復提供了基礎，并將上述方案延續(xù)至出院后，通過遠程觀測與家庭訪視的結合促進功能康復方案的開展，依據(jù)動態(tài)評估結果調整康復方案，保障了干預方案的合理性與科學性，進而提升總體康復效果。

綜上，基于疾病軌跡框架的護理模式有助于提升腦卒中偏癱病人自我護理能力，提升功能康復效果，具有較高的應用價值。