佟超,楊興華

首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）在中國50 歲以上人群中是最常見的疾病，其患病率達(dá)14.3%，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，也是中老年人致殘的主要原因［1］。而腰椎、頸椎退行性改變在這一人群中也很常見，主要表現(xiàn)為腰腿痛和頸肩痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，為社會和家庭帶來巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2-3］。此外，現(xiàn)代生活中由于長時(shí)間坐位工作引起肌肉的勞損或筋膜的無菌性炎癥，久而久之可能發(fā)展成脊椎疾病。活血止痛膏作為傳統(tǒng)名老中醫(yī)的方膏制劑，是安徽安科余良卿藥業(yè)有限公司自主研發(fā)的一種橡膠膏劑，現(xiàn)收載于2020 年版《中國藥典》一部［4］。其由牡丹皮、胡椒、丁香等20 多味藥組成，能夠活血止痛、舒筋通絡(luò)，臨床上廣泛用于筋骨疼痛、肌肉麻痹等的治療，但目前臨床對照研究相對較少，本研究旨在對比評價(jià)活血止痛膏對各種肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及扭挫傷患者的臨床療效、不良反應(yīng)，為其在臨床上的進(jìn)一步推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2020 年10 月北京地區(qū)10家三甲醫(yī)院收治的403例骨關(guān)節(jié)炎、肌肉筋骨痛及扭挫傷患者。根據(jù)診療情況對患者采用三種治療藥物，分組為消痛貼膏組（n=119）、骨通貼膏組（n=123）和活血止痛膏組（n=161）。其中消痛貼膏組，男性55例，女性64例，年齡范圍16～100歲；骨通貼膏組，男性63例，女性60例，年齡范圍28～92 歲；活血止痛膏組，男性80例，女性81例，年齡范圍17～89 歲。具體見表1。

表1 不同藥物受試者的臨床特征

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為需要止痛治療的各種肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、扭挫傷的患者；（2）年齡15 歲及以上，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心、腦、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等疾?。唬?）患有腫瘤、先天性疾病和廢用性疾病等病情危重者；（3）哺乳期、妊娠或有可能在調(diào)研期間懷孕的婦女；（4）依從性不良、不能按醫(yī)囑服藥者；（5）有酒精成癮或藥物濫用病史者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）骨關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X 線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2 次）清亮、黏稠,白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜2 000/mL；④中老年患者（≥40 歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音/感。其中符合1+2 條或1+3+5+6 條或1+4+5+6 條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn):①近1 個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛；②紅細(xì)胞沉降率≤20 mm/h；③X 線片示骨贅形成，髖臼緣增生；④X 線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄。其中滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3 條或1+3+4 條，可診斷髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［5］。（2）扭挫傷：①有明顯的外傷史或關(guān)節(jié)的扭挫傷病史，局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、壓痛、瘀斑及肢體或關(guān)節(jié)的功能障礙；②無皮膚黏膜損傷、無肌腱斷裂；③X 線檢查排除骨折、脫位及其他骨性疾病［6］。

治療前后的肌肉筋骨痛的癥狀評分采用視覺模擬評分法（VAS）［7］。癥狀評分包括疼痛狀況、影響睡眠程度和影響日常生活程度。根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度記為0 分（正常，無癥狀）、2 分（輕度，1～3 度）、4 分（中度，4～6 度）、6 分（重度，7～10 度）；根據(jù)對睡眠的影響程度記為0 分（正常，無影響）、2分（輕度失眠，安靜平臥時(shí)間歇性疼痛）、4 分（中度失眠，安靜平臥時(shí)持續(xù)性疼痛）、6 分（重度失眠，翻轉(zhuǎn)不安無法入睡，疼痛難忍）；根據(jù)對日常生活的影響程度記為0 分（正常，無影響）、2 分（輕度，能忍受，偶爾出現(xiàn)疼痛并且很輕微）、4 分（中度，僅在重體力勞動(dòng)或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛）、6 分（重度，休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛且不能忍受直接影響生活工作）。用藥后若癥狀評分均未產(chǎn)生變化或用藥后評分增大，則為無效；若評分減少則為有效。

此次研究不良反應(yīng)觀察指標(biāo)主要包括皮膚瘙癢、皮疹及其他副作用。

1.4 治療方案

消痛貼膏組患者給予消痛貼膏（西藏奇正藏藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z54020113，規(guī)格：每貼裝1.2 g，5 貼/盒、每貼裝1.8 g，5 貼/盒）外用，根據(jù)治療方案在疼痛部位貼敷。將小袋內(nèi)潤濕劑均勻涂在藥墊表面，潤濕后直接敷于患處或穴位。每貼敷24 h，7 d 為一療程。骨通貼膏組給予骨通貼膏（桂林華潤天和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10980134，規(guī)格：11 cm×14 cm×6 貼），外用，貼于患處，根據(jù)治療方案在疼痛部位貼敷。貼用前，將患處皮膚洗凈；貼用時(shí)，將膏布的彈力方向與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，7 d 為一療程?；钛雇锤嘟M給予活血止痛膏（安徽安科余良卿藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z34020905，規(guī)格：7 cm×10 cm），所有藥物根據(jù)治療方案在疼痛部位貼敷，每貼最長不超過8 h，7 d 為一療程。在本次研究中，10 家三甲醫(yī)院均使用以上三種貼膏對相應(yīng)的研究對象進(jìn)行治療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者的臨床療效根據(jù)中醫(yī)證候積分減少情況分為治愈、顯效、有效及無效［8］。治愈：疼痛癥狀已基本消失，睡眠及日常生活恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少＞95%；顯效：疼痛明顯減輕，睡眠情況日常生活情況明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少70%～95%；有效：疼痛減輕，睡眠及日常生活情況有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無效：疼痛狀況并未改善，甚至病情加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%［9］。

不良反應(yīng)觀察指標(biāo)主要包括皮膚瘙癢、皮疹及其他副作用。滿意度評價(jià)的滿分為10 分，根據(jù)評分對患者滿意度進(jìn)行分類：非常滿意：8～10 分；滿意：5～7 分；不滿意：1～4 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以進(jìn)行表示，由于計(jì)量資料年齡以及用藥后癥狀評分改善情況在三組中未全部服從正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)法進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。對于所有分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果的比較

各組在治療前后的各項(xiàng)癥狀和體征均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明三種藥物對癥狀體征的治療均有效，見表2。

表2 三組治療前后癥狀評分比較（分，）

表2 三組治療前后癥狀評分比較（分，）

注：同組同指標(biāo)治療前后經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，a1Z=-9.059，P＜0.05；a2Z=-8.377，P＜0.05；a3Z=-8.924，P＜0.05；b1Z=-9.361，P＜0.05；b2Z=-8.954，P＜0.05；b3Z=-8.668，P＜0.05；c1χ2=-11.073，P＜0.05；c2Z=-9.920，P＜0.05，c3Z=-10.581，P＜0.05。

采用非參數(shù)檢驗(yàn)法對組間用藥后癥狀評分改善情況進(jìn)行了比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，疼痛情況（H=27.009，P＜0.05）、影 響 睡 眠（H=9.981，P＜0.05）、影響日常生活（H=24.629，P＜0.05）改善情況，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較結(jié)果顯示，疼痛改善情況，活血止痛膏組效果優(yōu)于消痛貼膏組（H=-58.761，P＜0.05）及骨通貼膏組（H=-45.968，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；睡眠質(zhì)量改善情況，活血止痛膏組優(yōu)于消痛貼膏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=-39.402，P＜0.05）；日常生活改善情況，活血止痛膏組效果優(yōu)于消痛貼膏組（H=-52.111，P＜0.05）及骨通貼膏組（H=-45.558，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 總有效率的比較

消痛貼膏組、骨通貼膏組、活血止痛膏組總有效率分別為93.28%、93.50%和98.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.539，P＜0.05），且活血止痛膏組的總有效率顯著高于消痛貼膏組（χ2=5.968，P＜0.05）及骨通貼膏組（χ2=5.683，P＜0.05）。具體結(jié)果見表3。

表3 三組藥物療效比較

2.3 不良反應(yīng)

消痛貼膏組、骨通貼膏組及活血止痛膏組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為25.21%（皮膚瘙癢25例、皮疹2例、其他副作用3例）、17.88%（皮膚瘙癢16例、皮疹0例、其他副作用6例）和1.86%（皮膚瘙癢3例、皮疹0例、其他副作用0例），三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.336，P＜0.001）。兩兩比較結(jié)果表明，活血止痛膏組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于消痛貼膏組（χ2=39.186，P＜0.05）及骨通貼膏組（χ2=22.299，P＜0.05），且不良反應(yīng)發(fā)生率在消痛貼膏組和骨通貼膏組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 三組藥物不良反應(yīng)比較

3 討論

根據(jù)《中國藥典》2020 年版記載，活血止痛膏為淡棕黃色至橙黃色的片狀橡膠膏；氣味芳，為外用劑。本品由干姜，山柰，白芷，甘松，大黃，生天南星，生半夏，沒藥，乳香，冰片，薄荷腦，樟腦，陳皮，當(dāng)歸，丁香，胡椒，香加皮，細(xì)辛，荊芥，桂枝，辛夷，川芎，獨(dú)活，牡丹皮，辣椒，蒼術(shù)，顛茄流浸膏，水楊酸甲酯二十八味制成，具有活血止痛，舒筋通絡(luò)之功效。用于筋骨疼痛，肌肉麻痹，痰核流注，關(guān)節(jié)酸痛。目前廣泛用于治療運(yùn)動(dòng)員急性踝關(guān)節(jié)扭傷；治療急性軟組織損傷；治療軟組織閉合性損傷。

本研究結(jié)果顯示，在改善疼痛、睡眠及日常生活方面，活血止痛膏組優(yōu)于消痛貼膏組和骨通貼膏組；在不良反應(yīng)方面，活血止痛膏組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于消痛貼膏組及骨通貼膏組。

在日常生活中，多種疾病或外傷能夠引起筋骨疼痛或關(guān)節(jié)酸痛，許多研究證實(shí)了活血止痛膏在活血止痛，舒筋活絡(luò)方面的功效。有研究表明［10-12］，活血止痛膏能夠有效地治療前斜角肌卡壓綜合征、急性踝關(guān)節(jié)扭傷及腕關(guān)節(jié)扭傷引起的關(guān)節(jié)扭傷、筋骨疼痛，降低患者疼痛狀況，改善患者的日常生活質(zhì)量。此外，雖然人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠改善患者髖關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、提高生活治療［13-14］。但術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛成為影響術(shù)后功能鍛煉及預(yù)后的主要原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道［15-16］，活血止痛膏治療全關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)痛效果良好，治療過程安全，無副作用，值得推廣。還有研究證實(shí)，活血止痛膏在治療肱骨外上髁炎及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面表現(xiàn)良好，能夠有效緩解上髁炎或關(guān)節(jié)炎所引起的疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的功能，且安全性高［17-18］。

目前對中藥貼劑的研究較少，本研究采用視覺模擬評分法（VAS）對疼痛狀況、影響睡眠程度和影響日常生活程度三種癥狀進(jìn)行評分，隨后對三種藥物的臨床治療效果進(jìn)行比較。然而，本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，后期的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度及功能受損程度進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步研究活血止痛膏在治療筋骨疼痛，肌肉麻痹癥狀上的療效。

綜上所述，活血止痛膏治療肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及扭挫傷患者的臨床療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，適合臨床推廣。