徐文生 麻華忠 黃少鋒

【摘要】 目的 對(duì)比觀察在超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)治療高齡急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效。

方法 選擇80～92歲高齡青光眼合并白內(nèi)障患者42例（42眼），所有患者均接受超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)，按照接受不同青光眼手術(shù)方法分為兩組，A組21例聯(lián)合房角分離術(shù)，B組21例聯(lián)合小梁切除術(shù)，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患者的眼壓、視力、前房深度、并發(fā)癥等。

結(jié)果 治療后A組的臨床療效優(yōu)于B組（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的視力、眼壓及前房深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月兩組視力、眼壓及前房深度均顯著改善（P<0.05），A組改善更明顯（P<0.01）。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 高齡青光眼合并白內(nèi)障患者采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療的臨床療效更好，可有效改善視力、眼壓及前房深度且不會(huì)增加并發(fā)癥，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 青光眼;白內(nèi)障;高齡;房角分離術(shù);小梁切除術(shù);超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);聯(lián)合手術(shù)

中圖分類號(hào)：R779. 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： DOI：10.3969/j.issn.10031383.2021.06.007

Comparison of the efficacy of ultracoemulsification combined with angle separation and trabeculectomy on advanced acute angle closure glaucoma combined with cataract

XU Wensheng， MA Huazhong， HUANG Shaofeng

（Department of Ophthalmology， People's Hospital of Pingguo， Pingguo 531499， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To compare the clinical effects of angle separation and trabeculectomy in the treatment of elderly patients with acute angle closure glaucoma combined with cataract base on phacoemulsification cataract aspiration + intraocular lens implantation.

Methods 42 cases （42 eyes） of 80-92yearold glaucoma and cataract patients were selected. All patients received phacoemulsification cataract aspiration + intraocular lens implantation. And they were divided into two groups according to different glaucoma surgery methods. Group A （21 cases） were combined with angle separation， and group B （21 cases） were combined with trabeculectomy. Ang then， intraocular pressures， visual acuities， anterior chamber depths and complications of the two groups were observed before operation and 1 month after operation.

Results After treatment， the clinical efficacy of the group A was better than that of the group B （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the visual acuities， intraocular pressures and anterior chamber depths of the two groups before operation （P > 0.05）， they significantly improved in the two groups one month after operation （P < 0.05）， and the improvement in the group A was more obvious （P < 0.01）. Within one month after surgery， there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）.

Conclusion For elderly patients with glaucoma and cataracts， phacoemulsification cataract aspiration combined with angle separation has better clinical efficacy， which can effectively improve vision， intraocular pressure and anterior atrial depth without increasing complications， and thus is worthy of clinical promotion.

【Key words】 glaucoma; cataract; old age; combined surgery; angle separation; trabeculectomy; phacoemulsification cataract aspiration

青光眼和白內(nèi)障都屬于我國(guó)常見(jiàn)的老年性致盲眼病，兩種眼病可同時(shí)發(fā)生，也會(huì)相互影響，嚴(yán)重時(shí)能夠直接導(dǎo)致患者失眠和疼痛。手術(shù)方式的選擇一直是眼科醫(yī)生探討的熱門(mén)話題，目前認(rèn)為青光眼合并白內(nèi)障有3種處理方法和原則[1]：①保守治療+手術(shù)，即藥物能有效控制眼壓者，首選單純超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)用藥物控制眼壓;②一次性聯(lián)合手術(shù)，即同時(shí)進(jìn)行白內(nèi)障與抗青光眼手術(shù)，一次解決兩個(gè)疾病問(wèn)題;③序貫手術(shù)，首先進(jìn)行抗青光眼手術(shù)，術(shù)后白內(nèi)障發(fā)展至一定程度后再行白內(nèi)障手術(shù)。而高齡患者因?yàn)楹喜⒂袊?yán)重的全身疾病，術(shù)前檢查不能完善等困難導(dǎo)致手術(shù)難度增加。近年來(lái)，對(duì)白內(nèi)障與青光眼聯(lián)合手術(shù)治療的方法，主要有超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)兩種，但其療效各有千秋[2～7]，孰優(yōu)孰劣，似乎很難達(dá)成共識(shí)。筆者結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)比觀察超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入分別聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)治療高齡急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2020年1月期間在我科就診的高齡青光眼合并白內(nèi)障患者42例，均為單眼患病，年齡80～92歲，平均（87.69±4.13）歲，根據(jù)手術(shù)方式分為兩組。A組21例，男性10例，女性11例;年齡80～91歲，平均（86.33±6.92）歲;病程1～3年，平均（1.83±0.11）年;術(shù)前行前房檢查分級(jí)：窄Ⅱ10例、窄Ⅲ7例、窄Ⅳ4例。B組21例，男性10例，女性11例;年齡80～92歲，平均（89.05±3.08）歲;病程1～3年，平均（1.78±0.12）年;術(shù)前行前房檢查分級(jí)：窄Ⅱ9例、窄Ⅲ8例、窄Ⅳ4例。兩組患者的性別、年齡、病程以及前房檢查分級(jí)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者（或家屬）均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核通過(guò)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合青光眼和白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)。青光眼合并白內(nèi)障患者伴有劇烈頭痛、惡心嘔吐等癥狀;患者的視力明顯下降，眼內(nèi)壓檢查發(fā)現(xiàn)其 24 h內(nèi)有明顯升高的趨勢(shì);患者的視盤(pán)凹陷的程度加深，初期患者凹陷的幅度不明顯，隨著病情的進(jìn)展逐漸形成杯狀凹陷;使用超聲生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者眼部的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化等。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病繼發(fā)性視網(wǎng)膜病變患者、單純的角膜病理性改變等;合并有嚴(yán)重的肝臟、腎臟功能障礙的患者;未簽署知情同意書(shū)者;術(shù)后失訪者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均由我院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師操刀，主刀醫(yī)師均為同一名醫(yī)師。A組患者在超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)的基礎(chǔ)之上，同時(shí)行房角分離術(shù)。術(shù)前給予醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083760，規(guī)格：50 mg×10片/盒）口服，馬來(lái)酸噻嗎洛爾眼藥水（寧夏康亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093905，規(guī)格：50 mL∶5 mg）點(diǎn)眼后擴(kuò)瞳。麻醉生效后實(shí)施超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，隨后植入人工晶狀體，接著進(jìn)行縮瞳處理，最后進(jìn)行360°房角粘連分離完成手術(shù)。B組患者在超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)的基礎(chǔ)之上，同時(shí)行小梁切除術(shù)。術(shù)前給予醋甲唑胺片口服，馬來(lái)酸噻嗎洛爾眼藥水點(diǎn)眼后擴(kuò)瞳，同時(shí)術(shù)前1小時(shí)靜滴甘露醇，該組患者進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合小梁切除手術(shù)，先行鞏膜瓣剝離，超聲乳化手術(shù)聯(lián)合植入人工晶狀體同 A組，縮瞳，進(jìn)行房角粘連分離，然后切除小梁組織。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

收集兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的視力、眼壓以及并發(fā)癥發(fā)生情況。矯正視力工具采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表;眼壓的測(cè)量采用Goldman壓平眼壓計(jì)測(cè)量法。所有測(cè)量工作均由同一熟練操作者完成。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行療效判斷，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]：患者臨床癥狀基本消失，視力、眼壓基本恢復(fù)正常為顯效;癥狀明顯改善，最佳矯正視力提高至少 1 行，眼壓明顯下降為有效;癥狀改善不明顯，視力、眼壓無(wú)明顯恢復(fù)為無(wú)效。顯效率+有效率合計(jì)為治療總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)于計(jì)量資料，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，否則考慮非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn);對(duì)于計(jì)數(shù)資料，無(wú)序結(jié)局采用χ2檢驗(yàn)，有序資料采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 果

2.1 兩組臨床總體療效的比較

治療1個(gè)月后，A組的總有效率為95.24%，B組的總有效率為76.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組的臨床治療效果優(yōu)于B組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者視力、眼壓及前房深度的比較

兩組患者術(shù)前的前房深度、眼壓及視力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月兩組視力、眼壓及前房深度均顯著改善（P<0.05），A組改善更明顯（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，A組患者發(fā)生1例并發(fā)癥，B組患者發(fā)生2例并發(fā)癥，A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率略低于B組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 論白內(nèi)障和青光眼位居全球致盲性眼病前兩位，兩者均為老年人常見(jiàn)的眼部疾病，常同時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響老年患者的視力。白內(nèi)障是老化、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等多種因素導(dǎo)致的晶狀體光學(xué)質(zhì)量下降的退行性改變。白內(nèi)障可分先天性和后天性，后天性白內(nèi)障中，又以老年性白內(nèi)障最常見(jiàn)，也叫年齡相關(guān)性白內(nèi)障，多見(jiàn)于40歲以上，且隨年齡增長(zhǎng)而增多[8]。高齡患者往往因?yàn)槿砬闆r差內(nèi)科疾病多或者認(rèn)知陳舊，在白內(nèi)障視力下降階段沒(méi)有及時(shí)手術(shù)而誘發(fā)青光眼。青光眼是一種以視力下降、視乳頭萎縮及凹陷及視野缺損為共同特征的疾病，原發(fā)性青光眼發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要是病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足。在房水循環(huán)途徑中任何一環(huán)發(fā)生阻礙，均可導(dǎo)致眼壓升高而引起病理改變。急性閉角型青光眼是由于眼內(nèi)房角突然狹窄或關(guān)閉，房水不能及時(shí)排出，引起房水漲滿，眼壓急劇升高而造成的[9]。多數(shù)青光眼患者就診時(shí)視神經(jīng)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，主要在于其發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障則往往加劇了病情惡化，且增加了治療難度[7～9]。

對(duì)于合并白內(nèi)障的青光眼患者應(yīng)該開(kāi)展何種手術(shù)方式一直存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)共識(shí)[10]就原發(fā)性閉角型青光眼的手術(shù)治療原則提到關(guān)于“濾過(guò)性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征”，明確指出“符合濾過(guò)性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證”“符合白內(nèi)障手術(shù)指征又需要做虹膜周邊切除術(shù)的青光眼患者可采用單純白內(nèi)障摘除術(shù)來(lái)治療”。而如果沒(méi)有“白內(nèi)障手術(shù)指征”或者屬于透明晶狀體，去做“青白”聯(lián)合手術(shù)，首先其原則就是錯(cuò)誤的[11]。超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的普及以及各種新型抗青光眼藥物的問(wèn)世，使得青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)成為可能，不但能夠一步到達(dá)降低眼壓和提高視力的可能，也因?yàn)槭中g(shù)并發(fā)癥少而使手術(shù)達(dá)到滿意的效果。

白內(nèi)障手術(shù)與抗青光眼手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，治療青光眼合并白內(nèi)障患者，其基本理念是“一次手術(shù)解決兩個(gè)問(wèn)題”。在超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)的基礎(chǔ)之上，不管是聯(lián)合房角分離術(shù)還是聯(lián)合小梁切除術(shù)，兩者均屬于一次性青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。這兩種聯(lián)合術(shù)式在治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障方面的共同原理是[3]：超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)本身具有治療青光眼的作用，白內(nèi)障摘除解除了青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶狀體因素。既往由于技術(shù)原因，分次手術(shù)治療白內(nèi)障和青光眼，兩次手術(shù)給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而聯(lián)合手術(shù)術(shù)式不僅可以減輕患者的痛苦，又可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)是通過(guò)手術(shù)擴(kuò)開(kāi)關(guān)閉或狹窄的房角，使前房角小梁網(wǎng)引流房水的功能重新恢復(fù)，進(jìn)而降低眼壓;超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，則是通過(guò)切除小梁組織，建立了新的通路，疏通房水流出，增加房水外引流而得以降低眼壓。

既往研究發(fā)現(xiàn)[3，12～18]，超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)，可以保留角膜緣的手術(shù)區(qū)域，因此患者創(chuàng)傷小，術(shù)后治療時(shí)間相對(duì)較短，無(wú)小梁切除所致的手術(shù)創(chuàng)傷及其并發(fā)癥，并且由于避免多次手術(shù)后眼球壁瘢痕的形成，可以為再次抗青光眼手術(shù)提供良好的條件。但房角分離術(shù)也多見(jiàn)眼壓控制不良的情況，主要是由于房角小梁網(wǎng)功能喪失或下降所導(dǎo)致，因此需行再次或多次手術(shù)皆因眼壓控制不佳。因此，高齡急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者具體應(yīng)采用哪種聯(lián)合術(shù)式，目前學(xué)術(shù)界有共識(shí)也有分歧，在臨床療效上，孰優(yōu)孰劣雖然尚有不同意見(jiàn)，但基本共識(shí)是兩種術(shù)式均能取得不錯(cuò)的臨床療效，例如有的觀點(diǎn)認(rèn)為總體療效相當(dāng)?shù)谘獕嚎刂埔约安l(fā)癥等方面各有千秋[3，5，7]，也有的認(rèn)為超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)療效優(yōu)于超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)[4，6，17]。分歧最大的是在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式的選擇、視功能恢復(fù)、血壓控制以及并發(fā)癥等方面。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后A組的臨床療效優(yōu)于B組，術(shù)后1個(gè)月兩組視力、眼壓機(jī)前房深度均顯著改善，A組改善更明顯。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明兩組聯(lián)合術(shù)式治療效果均不錯(cuò)，此觀點(diǎn)與大多數(shù)文獻(xiàn)一致。視力、眼壓及前房深度均較超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)顯著改善，可能與房角分離術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單方便，對(duì)眼部組織損傷較少，從而更好地改善血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)[19～21]，而并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量偏少有關(guān)。更確切的療效對(duì)比，有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以及擴(kuò)大樣本量持續(xù)觀察。

本研究結(jié)果在一定程度上可為臨床提供參考，但是本研究在病例的選擇上較為局限（高齡），在手術(shù)方式的選擇上不可避免存在一些偏倚。我們認(rèn)為，高齡青光眼合并白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床療效優(yōu)于超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-04-27 修回日期：2021-06-18）

（編輯：王琳葵 梁明佩）