何蓓蓓，高晶磊，劉春平，趙 琨，趙 銳

1江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西南昌，330004；2國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044

醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的重要激勵機制[1]。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》，要求各級衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)醫(yī)保部門推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)探索實行醫(yī)?？傤~付費?！蛾P(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)的通知》提出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立完善分工協(xié)作與利益共享機制，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體持續(xù)健康發(fā)展。相關(guān)政策的陸續(xù)出臺，從國家層面明確了醫(yī)保支付在醫(yī)共體建設(shè)中的重要作用。當(dāng)前，縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付方式改革的研究多集中于典型地區(qū)實踐模式及利益分配機制的分析比較，而對開展醫(yī)保支付方式改革后縣域醫(yī)共體建設(shè)情況的研究較少?；诖?，本研究分析醫(yī)保支付方式改革對縣域醫(yī)共體建設(shè)的影響，以期為醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付方式改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)來自于國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心分級診療數(shù)據(jù)上報平臺。由31個省選擇區(qū)域內(nèi)1-2個醫(yī)共體上報，通過市衛(wèi)生健康委、省衛(wèi)生健康委的層層審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效。以是否實施醫(yī)保打包支付為篩選標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年未實施、2019年實施醫(yī)保打包支付的同一個縣域醫(yī)共體作為研究對象，最終篩選出33個醫(yī)共體。其中，東部地區(qū)14個，中部地區(qū)8個，西部地區(qū)11個。

1.2 研究方法

在借鑒現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上[2-3]，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案(試行)的通知》的政策要求，以資源下沉、輻射帶動、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、收支結(jié)構(gòu)5個層面作為評價維度；同時，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心制定的縣域醫(yī)療聯(lián)合體效果評價考核表，咨詢相關(guān)專家后，確定了各維度的具體評價指標(biāo)。見表1。

表1 醫(yī)保打包支付對醫(yī)共體建設(shè)效果的評價框架

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 打包支付對醫(yī)共體資源下沉的影響分析

與2018年尚未實施醫(yī)保打包支付時相比，2019年醫(yī)共體在實施醫(yī)保打包支付后，牽頭醫(yī)院向成員單位派出專業(yè)技術(shù)/管理人才的人次數(shù)，在成員單位開展?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、會診工作的專家人次數(shù)均顯著增加。與2018年相比，同比增長64.01%、145.69%、43.21%、58.73%、29.55%、54.79%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)保打包支付對醫(yī)共體資源下沉的影響

2.2 打包支付對醫(yī)共體輻射帶動的影響分析

2019年實施醫(yī)保打包支付后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院接受下級醫(yī)院進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員人次數(shù)和開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的人次數(shù)均有所上升，成員單位開展的新項目和新技術(shù)數(shù)量也在增長，2019年分別增長41.56%，69.95%，35.48%，73.68%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)保打包支付對醫(yī)共體輻射帶動的影響

2.3 打包支付對醫(yī)共體服務(wù)能力的影響分析

開展醫(yī)保支付方式改革后，牽頭醫(yī)院門診患者預(yù)約就診率增長了3.27%；門診及住院患者人次數(shù)也有小幅上漲，分別增長了7.07%和2.91%。成員單位的門診和出院患者人次數(shù)相較改革前分別增長了4.59%和2.12%。此外，牽頭醫(yī)院出院患者三、四級或C、D級手術(shù)臺次數(shù)相比2018年也增長了25.49%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但牽頭醫(yī)院三、四級手術(shù)或C、D型手術(shù)占比的增長并不明顯，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 醫(yī)保打包支付對醫(yī)共體服務(wù)能力的影響

2.4 打包支付對患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響分析

實施打包支付后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院門診及出院患者的次均費用增長率分別為6.52%和5.17%，成員單位門診患者次均費用增長了12.63%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但成員單位住院患者的次均費用變化較小，增長0.54%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 醫(yī)保打包支付對患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響

2.5 打包支付對醫(yī)共體收支結(jié)構(gòu)的影響分析

醫(yī)保打包支付實施后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的門診和住院收入中醫(yī)?；鹫急仍龆啵町惥哂薪y(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。成員單位門診收入中醫(yī)保基金占比沒有明顯變化，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但其住院收入中醫(yī)?；鸬恼急让黠@增長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 打包支付對醫(yī)共體收支結(jié)構(gòu)的影響

3 討論

3.1 縣域醫(yī)共體內(nèi)基本實現(xiàn)資源下沉目標(biāo)，牽頭醫(yī)院輻射帶動作用明顯

醫(yī)共體實行總額預(yù)付下的打包支付，允許醫(yī)保基金結(jié)余留用，擴大了醫(yī)療機構(gòu)的剩余索取權(quán)[4]，在醫(yī)共體內(nèi)部形成了有效的激勵機制，一定程度上實現(xiàn)了牽頭醫(yī)院和成員單位的利益相容。同時，為了防止?fàn)款^醫(yī)院虹吸基層單位患者，部分地區(qū)對醫(yī)?；鸬姆峙溥M(jìn)行明確規(guī)定，如云南省祿豐等規(guī)定2020年撥付基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金不少于25%[5]；安徽省肥西、定遠(yuǎn)等規(guī)定結(jié)余資金在縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)之間的分配比例在6∶3∶1左右[6]。

在激勵機制的作用下，牽頭醫(yī)院加大了專家的下派力度，專業(yè)技術(shù)和管理類人才的下派數(shù)量增長較大；在成員單位開展專科共建、臨床帶教等業(yè)務(wù)的專家人次數(shù)也明顯上升，醫(yī)共體內(nèi)資源下沉的目標(biāo)基本實現(xiàn)。此外，牽頭醫(yī)院還發(fā)揮縣域龍頭作用，幫助成員單位開展新的診療項目與技術(shù)，為成員單位的醫(yī)務(wù)人員提供進(jìn)修機會，部分醫(yī)共體還會給與一定的經(jīng)濟(jì)補助，激勵基層單位人才進(jìn)修[7]。從分析結(jié)果可以看出，實施醫(yī)保打包支付后，成員單位開展新技術(shù)和新項目的數(shù)量不斷增長，且增幅較大，基層單位去上級醫(yī)院進(jìn)修的人次數(shù)也增長較多，與林偉龍等的研究結(jié)果基本一致[8]。

3.2 醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力得到有效提升

實施打包支付后，醫(yī)共體內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)利用率有所提高，牽頭醫(yī)院和成員單位的門診及住院患者人次數(shù)相較于改革前均有所增長。一方面，是由于成員單位的服務(wù)能力有所提升。國內(nèi)外實踐表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中扮演著重要角色[9]，故提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力是醫(yī)共體建設(shè)中的重點。在本研究中，牽頭醫(yī)院通過下派專家、協(xié)助開展新技術(shù)等方式，形成定向幫扶機制，幫助基層單位開展新的診療業(yè)務(wù)，提高診治水平。同時，牽頭醫(yī)院還為基層單位的醫(yī)務(wù)人員提供向上進(jìn)修的機會，在醫(yī)共體內(nèi)部建立了長期的基層衛(wèi)生人員培養(yǎng)體系，為持續(xù)提升成員單位的服務(wù)能力提供了有利條件[10]。另一方面，縣級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平也有提高[11]?？h級醫(yī)院作為醫(yī)共體的龍頭，在提供常見病、多發(fā)病診療的同時，還負(fù)責(zé)急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。而牽頭醫(yī)院開展三、四級或C、D級手術(shù)臺次數(shù)上升，說明縣級醫(yī)療機構(gòu)診斷急危重癥的能力得到提高。此外，部分牽頭醫(yī)院還與當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院組建城市醫(yī)聯(lián)體，在上級醫(yī)院的幫扶下，服務(wù)能力相應(yīng)提升。

3.3 縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療費用的不合理增長得到有效控制，患者負(fù)擔(dān)有所下降

醫(yī)共體開展醫(yī)保支付方式改革，其最主要目的是控制縣域內(nèi)醫(yī)療費用過多過快增長。當(dāng)前，大部分醫(yī)共體實行總額預(yù)付下的按人頭、按病種等多種支付方式共同支付，將支付方式從后付制改為預(yù)付制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)合理的診療服務(wù)[12]，從而達(dá)到控制醫(yī)療費用、節(jié)約成本的目的[13]。

結(jié)合上文分析結(jié)果可知，實施醫(yī)保支付方式改革后，牽頭醫(yī)院出院患者次均費用為6427.61元，同比增長5.17%。而《2019年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，同年我國醫(yī)療機構(gòu)住院患者次均費用為9848.4元，同比增長6.0%。相比于全國醫(yī)院的人均住院次均費用，雖然牽頭醫(yī)院的住院醫(yī)療費用有所增長，但其增幅低于全國水平；加上縣級醫(yī)院收治疑難雜癥的能力上升，故牽頭醫(yī)院住院患者次均費用的增長符合正常增長趨勢，說明醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象得到控制。同時，醫(yī)共體收支結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變，醫(yī)療機構(gòu)收入中醫(yī)保基金的占比逐漸增多，降低了患者自付費用比例，一定程度上減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，對緩解看病貴問題也具有重要作用。

4 結(jié)論

醫(yī)共體開展醫(yī)保支付方式改革，實行總額付費下的打包支付，在牽頭醫(yī)院和成員單位間建立了利益共享機制，激勵牽頭醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)提供專家資源和技術(shù)幫扶，促進(jìn)了成員單位服務(wù)能力的提升。同時，打包支付也控制了醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療費用的不合理增長，有效減輕了患者的費用負(fù)擔(dān)。但目前，醫(yī)保支付方式改革相對醫(yī)共體的發(fā)展稍顯滯后。醫(yī)保支付的激勵作用沒有充分發(fā)揮，部分醫(yī)共體上下轉(zhuǎn)診仍存在問題；醫(yī)?？傤~預(yù)付也會在一定程度上影響縣域內(nèi)患者的回流。因此在后續(xù)的改革中，如何更好地發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用以及選擇更加合理的醫(yī)保支付方式，是醫(yī)共體需要關(guān)注的重點。