張 倩,李晶華,馬天嬌,張 莉,張瑞潔,李欣茹,邵瑋婭,馬京玉
吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,吉林長(zhǎng)春,130021
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一種常見(jiàn)的可預(yù)防、可控制的慢性疾病,以不完全可逆的氣流受限為特征,同時(shí)伴有不同合并癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球COPD患者的死亡率呈上升趨勢(shì),與COPD有關(guān)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨著危險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露逐漸增加[2]。我國(guó)40歲以上居民COPD的患病率高達(dá)8.2%[3],合并癥會(huì)增加COPD患者的急性發(fā)作頻率及病死率,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)醫(yī)??刭M(fèi)造成巨大壓力[4]。Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)是基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度對(duì)其合并癥進(jìn)行量化的合并癥評(píng)分體系,臨床上用來(lái)評(píng)估疾病預(yù)后、早期死亡率等[5-6]。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn),CCI對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用也有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力[7],但目前國(guó)內(nèi)將CCI應(yīng)用到衛(wèi)生費(fèi)用的研究相對(duì)較少。本研究對(duì)吉林省某市2015-2017年COPD患者的住院病例進(jìn)行分析,探討CCI對(duì)住院時(shí)間、住院費(fèi)用及院內(nèi)死亡的影響,以期為促進(jìn)CCI科學(xué)合理預(yù)測(cè)復(fù)雜疾病預(yù)后及衛(wèi)生費(fèi)用,醫(yī)保精準(zhǔn)付費(fèi)和合理控費(fèi)提供理論依據(jù)。
資料來(lái)源于吉林省某市2015-2017年全部醫(yī)院住院病案首頁(yè)信息,以主要診斷為慢性阻塞性肺疾病(ICD-10編碼為J44)的住院患者為研究對(duì)象,信息主要包括病案號(hào)、性別、年齡、婚姻狀況等人口學(xué)特征;主要診斷、次要診斷、入院病房、住院次數(shù)、手術(shù)情況、轉(zhuǎn)科情況、離院方式、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等患者住院特征。剔除主要變量缺失、重復(fù)記錄、住院費(fèi)用和住院天數(shù)為0等不符合邏輯的數(shù)據(jù),最終納入有效樣本量13566例。
本研究采用Charlson合并癥指數(shù)(CCI),分析其對(duì)住院時(shí)間、費(fèi)用及院內(nèi)死亡的影響。CCI是一種應(yīng)用比較廣泛的合并癥評(píng)分體系,Charlson合并癥一共涉及17大類(lèi)19種疾病,所涉及的具體疾病按照ICD-10疾病編碼分別賦予1、2、3、6的權(quán)重,所有合并癥的權(quán)值之和為每位患者的CCI總分[8-9],表示患者疾病的嚴(yán)重程度,用來(lái)評(píng)估患者的病情及預(yù)后負(fù)擔(dān)。本次研究的COPD住院患者屬于慢性肺部疾病類(lèi)別,因此計(jì)算合并癥指數(shù)時(shí)這一類(lèi)別不計(jì)算。本研究以CCI值0-1分為低分組,≥2分為高分組[9-10]。
采用Excel 2010和SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析。采用χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)分析COPD住院患者不同 CCI分組的人口學(xué)和疾病特征。采用多重線(xiàn)性回歸分析CCI對(duì)住院天數(shù)和住院費(fèi)用對(duì)數(shù)的影響,采用Poisson回歸分析CCI對(duì)院內(nèi)死亡的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本研究采用的Charlson合并癥指數(shù)評(píng)分權(quán)重、ICD-10編碼見(jiàn)表1。13566例COPD住院患者中,排除COPD所在的慢性肺部疾病類(lèi)別,患者合并充血性心力衰竭的人數(shù)最多,占45.17%,其次是腦血管疾病占11.81%,糖尿病(不伴合并癥)占7.68%,輕度肝臟疾病占7.12%,心肌梗死占3.74%。
表1 Charlson合并癥指數(shù)評(píng)分權(quán)重及其ICD-10編碼
本研究中,男性患者6867人(50.62%),女性患者6699人(49.38%);患者平均年齡為(69.81±13.43)歲,66-85歲的患者居多,占59.46%;已婚患者居多,占86.47%;漢族患者占98.97%。COPD住院患者中CCI值0-1分的患者占78.79%,≥2分的患者占21.21%。COPD患者住院天數(shù)為9.00(6.00,12.00)天,住院費(fèi)用為 8090.57(5029.49,12775.58)元;COPD患者院內(nèi)死亡率為1.40%,其中CCI為0-1分組的COPD住院患者院內(nèi)死亡率為1.06%, CCI≥2分組的COPD住院患者院內(nèi)死亡率為2.68%。分析結(jié)果顯示,不同CCI分組的患者在婚姻狀況、年齡、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、是否首次住院方面存在顯著差異。CCI≥2分組相比于CCI為0-1分組的COPD患者住院時(shí)間更長(zhǎng),住院費(fèi)用更多,院內(nèi)死亡率也更高。見(jiàn)表2。
表2 COPD住院患者不同CCI分組的人口學(xué)和疾病特征比較
由于住院天數(shù)和住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布,對(duì)住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。以住院天數(shù)的對(duì)數(shù)為因變量,CCI分組為自變量,經(jīng)單因素篩選,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,性別、年齡、婚姻、民族、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、是否首次住院為控制變量進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸,結(jié)果表明,CCI高分是住院天數(shù)增加的顯著影響因素,CCI≥2分組的住院天數(shù)比0-1分組更長(zhǎng),β=0.050;以住院費(fèi)用的對(duì)數(shù)為因變量,CCI分組為自變量,經(jīng)單因素篩選,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,民族對(duì)住院費(fèi)用對(duì)數(shù)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,性別、年齡、婚姻、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、是否首次住院為控制變量進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸,結(jié)果表明,高CCI評(píng)分是住院費(fèi)用增長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因子,CCI≥2分組的住院費(fèi)用比0-1分組更高,β=0.044;以是否院內(nèi)死亡為因變量,CCI分組為自變量,經(jīng)單因素篩選,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,性別、民族對(duì)是否院內(nèi)死亡的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,年齡、婚姻、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、是否首次住院為控制變量進(jìn)行多因素Poisson回歸,結(jié)果顯示,CCI是院內(nèi)死亡的重要影響因素,CCI≥2分組的COPD患者院內(nèi)死亡率是0-1分組的1.672倍。見(jiàn)表3。
表3 CCI與COPD患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及院內(nèi)死亡的關(guān)系
本研究的結(jié)果表明,COPD患者的CCI評(píng)分在婚姻狀況、年齡、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)科、入院病房、住院次數(shù)方面存在顯著差異,這與國(guó)外以往的研究相似[11]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者也指出,性別、年齡、吸煙、喝酒、疾病類(lèi)型、臨床表現(xiàn)等因素都會(huì)對(duì)CCI評(píng)分產(chǎn)生影響[12]。已婚患者較其他患者患有更復(fù)雜的合并癥,可能由于本研究中其他患者平均年齡[(68.20±23.17)歲]相較于已婚患者平均年齡[(70.91±10.76)歲]偏低,患其它合并癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低;老年患者相比年輕患者患合并癥種類(lèi)更多,病情更嚴(yán)重,住院以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大;接受手術(shù)治療、入院后轉(zhuǎn)科、入院病房為ICU或搶救室,非首次入院的COPD患者CCI通常高于其他患者,提示具有這些特征的患者通常是CCI高值患者,病情通常較危急,屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群,這類(lèi)患者通常會(huì)產(chǎn)生較長(zhǎng)的住院時(shí)間、較多的住院費(fèi)用,甚至較高的院內(nèi)死亡率。因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD的預(yù)防及早期干預(yù),對(duì)COPD患者進(jìn)行其他慢性病的篩查,對(duì)可能出現(xiàn)較差預(yù)后的患者給予更多監(jiān)測(cè)和管理,為合并多種疾病的COPD患者制定綜合的干預(yù)治療方法,減輕合并癥導(dǎo)致的COPD病情加重及所造成的疾病負(fù)擔(dān)。
本研究的結(jié)果表明,CCI是COPD患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用的影響因素。CCI評(píng)分≥2分的COPD住院患者相比0-1分的患者住院時(shí)間延長(zhǎng),住院成本增加。國(guó)外有研究指出,CCI可以用來(lái)預(yù)測(cè)初級(jí)保健患者的慢性病費(fèi)用,隨著CCI的升高,費(fèi)用逐漸增加[13]。彭浩等人指出,CCI評(píng)分與老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折住院時(shí)間及住院成本密切相關(guān)[14]。CCI評(píng)分高的患者,合并癥數(shù)目多且患病情況更嚴(yán)重,可能需要更多的檢查與診療,從而增加住院天數(shù)以及床位費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用,導(dǎo)致住院總費(fèi)用增長(zhǎng),加重患者的疾病負(fù)擔(dān)。2017年一項(xiàng)歐洲的隊(duì)列研究指出,COPD患者的合并癥嚴(yán)重增加了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),合并癥產(chǎn)生的醫(yī)療成本大約是COPD本身的2倍[15]。因此,為了降低住院總費(fèi)用,減少醫(yī)療資源浪費(fèi),根據(jù)COPD患者合并癥的嚴(yán)重程度有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)是必要的。
本研究的結(jié)果指出,CCI評(píng)分與COPD住院患者的院內(nèi)死亡密切相關(guān)。CCI評(píng)分≥2分的COPD患者的院內(nèi)死亡率顯著高于0-1分的COPD患者。程兆輝等在對(duì)心肌梗死患者院內(nèi)死亡影響因素的研究中指出,高 CCI 評(píng)分是心肌梗死患者院內(nèi)死亡的主要危險(xiǎn)因素[16]。Frenkel等在對(duì)急性老年住院患者死亡率的研究中表明,CCI是預(yù)測(cè)急性入院的老年患者死亡率的重要指標(biāo)[17]。CCI評(píng)分高的患者病情更為嚴(yán)重復(fù)雜,增加了COPD患者急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度,對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響;另一方面,CCI高分組的高齡患者比例較低分組更多,年齡較大的患者在身體機(jī)能、恢復(fù)能力、認(rèn)知能力等方面相對(duì)于較年輕的患者更差,且容易出現(xiàn)診斷不足、未能及時(shí)治療導(dǎo)致病情加重等現(xiàn)象,從而導(dǎo)致死亡等不良臨床結(jié)果的幾率更高。有研究顯示,超過(guò)一半的COPD患者的死亡是由于其他合并癥造成的,合并癥和COPD患者疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18]。因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高CCI評(píng)分的患者,提高對(duì)高危個(gè)體的護(hù)理質(zhì)量,優(yōu)化醫(yī)療資源分配,降低COPD患者院內(nèi)死亡率。
合并癥在COPD患者中十分常見(jiàn),而不同合并癥及合并癥的數(shù)量對(duì)COPD患者造成的影響不同,采用CCI等工具對(duì)合并癥進(jìn)行評(píng)分量化有利于促進(jìn)醫(yī)保支付制度改革,推進(jìn)DRG的有效實(shí)施,促進(jìn)精細(xì)化醫(yī)保付費(fèi)和控費(fèi)。應(yīng)完善合并癥量化評(píng)分制度,系統(tǒng)地識(shí)別COPD患者的合并癥及嚴(yán)重程度,合理確定高危人群,從而盡早預(yù)防。根據(jù)COPD患者合并癥的嚴(yán)重程度,有針對(duì)性地對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行干預(yù),確定高額住院費(fèi)用產(chǎn)生的重點(diǎn)人群以及高風(fēng)險(xiǎn)人群,合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,有效緩解COPD患者的經(jīng)濟(jì)壓力,減少衛(wèi)生保健支出,為醫(yī)保支付制度的改革提供理論依據(jù)。
應(yīng)加強(qiáng)各臨床科室的相互協(xié)作與溝通,積極對(duì)COPD患者進(jìn)行其他慢性病的篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在合并癥,從而進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防和治療。研究發(fā)現(xiàn),和COPD具有相似癥狀的合并癥在臨床上很容易被忽視,例如同樣存在呼吸困難的心力衰竭等[19]。對(duì)有合并癥的COPD患者應(yīng)進(jìn)行全面的管理和干預(yù),應(yīng)全面評(píng)價(jià)各類(lèi)合并癥對(duì)COPD患者本身的影響,針對(duì)不同類(lèi)型的患者分別制定綜合的多學(xué)科診療措施,減輕合并癥導(dǎo)致的COPD患者急性加重,減少住院次數(shù)和住院天數(shù),有效改善COPD患者的預(yù)后。
加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)COPD患者的管理,建立完善的慢性阻塞性肺疾病居民健康檔案;提高基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和健康教育意識(shí),加強(qiáng)COPD及其合并癥知識(shí)的宣傳,提高居民對(duì)COPD的知曉率,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)COPD各類(lèi)合并癥的篩查和隨訪(fǎng),早期認(rèn)識(shí)和明確COPD患者的合并癥,有效延緩COPD疾病進(jìn)程。形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的有效協(xié)作,從而促進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的有效實(shí)施,使COPD患者獲得可及性更高以及可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù),減輕COPD患者的疾病負(fù)擔(dān),提高醫(yī)療服務(wù)效率及服務(wù)質(zhì)量。