張 博，高辰飛，高成杰

(1.西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004;2.山東第一醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學部,山東 濟南 250000;3.解放軍九六〇醫(yī)院麻醉科,山東 濟南 250031)

椎管內(nèi)麻醉因起效快、鎮(zhèn)痛作用強、肌松效果好[1]，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但在臨床應(yīng)用中常存在血流動力學不穩(wěn)定的現(xiàn)象。研究表明，椎管內(nèi)麻醉時母體低血壓的發(fā)生率大于50%，部分研究表明可高達80%～85%[2]；母體發(fā)生低血壓會增加術(shù)后呼吸困難、惡心、嘔吐的發(fā)生率；母體低血壓會導致胎盤內(nèi)血流減少進而引起胎兒宮內(nèi)缺氧，導致新生兒低氧血癥、酸血癥、神經(jīng)學損傷，從而影響新生兒Apgar評分，對母嬰生命安全產(chǎn)生了嚴重的影響。因此椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學穩(wěn)定至關(guān)重要。甲氧明作為臨床上常用的糾正母體低血壓的藥物，其安全性、有效性的研究均有報道，但預(yù)泵注甲氧明對產(chǎn)婦心排血量(CO)及外周阻力(SVR)等血流動力學指標的研究并未有過多報道。LiDCO無創(chuàng)血流動力學分析儀監(jiān)測剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動力學，不需要指示劑校正CO，也不會因藥物影響監(jiān)測指標的準確性，是監(jiān)測CO和SVR安全且準確的方法[3]。本研究利用LiDCO無創(chuàng)血流動力學分析儀及胎兒臍動脈血氣分析來評估預(yù)泵注不同劑量的甲氧明對實施椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦血流動力學及胎兒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經(jīng)倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。選擇2018年12月至2019年6月期間接受椎管內(nèi)麻醉行剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦90例，所有產(chǎn)婦年齡均在25～35歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，排除妊娠糖尿病、高血壓、先兆子癇、嚴重肝腎心肺功能異常者，及前置胎盤、胎盤早剝等妊娠合并癥者，及對本研究存在嚴重禁忌證和過敏者。按隨機數(shù)字表法將90例孕婦分為三組(M0、M1、M2組)，每組30例。所有產(chǎn)婦均由主治醫(yī)師職稱以上麻醉醫(yī)師實施椎管內(nèi)麻醉。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)，利用LiDCO無創(chuàng)血流動力學分析儀(型號HM81-01)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、SVR、CO。補液方法：所有產(chǎn)婦均選擇前臂淺靜脈開放通路后輸注復(fù)方林格液10 ml/(kg·h)，產(chǎn)婦均左側(cè)臥位行腰2～3間隙蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后緩慢注入0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品Astra Zenecazhuce，注冊批號H20140763，生產(chǎn)批號NAXD)等比重液15 mg(1%耐樂品1.5 ml+0.9%氯化鈉注射液1.5 ml配置的等比重液)，30 s推注結(jié)束。產(chǎn)婦平臥后控制平面到胸6水平，手術(shù)床左傾15°。甲氧明(批號H420211934)的應(yīng)用方法：M0組出現(xiàn)低血壓時單次補救式靜脈注射甲氧明1 mg；M1組、M2組分別在麻醉開始前以1.5、2.5 μg/(kg·min)預(yù)泵注甲氧明，若術(shù)中仍出現(xiàn)低血壓，可單次補救式靜脈注射甲氧明1 mg；若甲氧明泵注過程中出現(xiàn)高血壓則停止泵注甲氧明，并剔除實驗。產(chǎn)婦心動過緩時，靜脈注射阿托品0.5 mg。術(shù)中低血壓定義為平均動脈壓(MAP)較基礎(chǔ)值下降≥20%或SBP≤90 mmHg，高血壓為MAP升高≥20%基礎(chǔ)值或SBP≥140 mmHg，心動過緩定義為HR<50次/min[4]。

1.3 觀察指標 記錄產(chǎn)婦麻醉開始前(T0)、穿刺結(jié)束患者平臥時(T1)、胎兒娩出時(T2)、胎盤娩出時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的HR、SpO2、MAP、CO、SVR，觀察產(chǎn)婦術(shù)中惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄胎兒臍動脈血氣分析的pH值、PO2、PCO2及胎兒娩出后的Apgar評分。

2 結(jié) 果

2.1 三組產(chǎn)婦一般資料比較 本研究共納入90例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，無剔除研究者，最終90例均納入分析。三組產(chǎn)婦一般資料(年齡、身高、體重)比較差異均無統(tǒng)學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 三組產(chǎn)婦不同時間MAP、HR比較 T0、T1、T4時M1組、M2組的MAP比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)；T2、T3時，M1組、M2組MAP較M0組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。T0、T4時三組HR比較差異均無統(tǒng)計學差意義(均P>0.05)；T1、T2、T3、T4時M1組、M2組HR均明顯低于M0組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；M0組的HR在T1、T2、T3、T4與T0相比顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦不同時間MAP、HR比較

2.3 三組產(chǎn)婦不同時間CO、SVR比較 三組產(chǎn)婦在T0、T4時的CO、SVR比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；M1組、M2組在T1、T2、T3時CO較M0組降低，SVR較M0組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。M0組的CO在T2、T3、T4時較T0時升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；T1時CO與T0對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；M0組的SVR在T1、T2、T3、T4時較T0對比降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；M1組、M2組在T0、T1、T2、T3、T4時CO、SVR組間對比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 三組產(chǎn)婦不同時間CO、SVR比較

2.4 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組產(chǎn)婦均無呼吸困難發(fā)生，三組間惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中M2組較M1組惡心、嘔吐的發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)低血壓的例數(shù)之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，M2組與M1組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組產(chǎn)婦術(shù)中因血壓下降補救式給予甲氧明后出現(xiàn)心率減慢的例數(shù)之間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 三組新生兒Apgar評分及臍動脈血氣分析比較 三組新生兒的Apgar評分均在9～10分之間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三組胎兒血氣分析中的pH值、PO2、PCO2對比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 三組新生兒Apgar評分及臍動脈血氣分析比較

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)生處理高危妊娠的常用方法，它要求麻醉起效迅速，效果確切并保障母嬰的安全[5]。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)中最常用的麻醉方式，但椎管內(nèi)麻醉會導致母體SVR下降而引起低血壓。隨著低血壓嚴重程度增加、持續(xù)時間延長，母體出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸困難等癥狀的概率逐漸增加，同時會導致新生兒Apgar評分降低和臍血酸中毒[6]。對椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)，推薦使用α1受體激動劑維持血流動力學穩(wěn)定。長期以來，由于對子宮胎盤血管收縮的關(guān)注，α1-腎上腺素能受體激動劑在產(chǎn)科的應(yīng)用受到限制。然而，最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，正常劑量的α1腎上腺素能受體激動劑并不能引起胎盤血流灌注的顯著減少。椎管內(nèi)麻醉交感神經(jīng)阻滯后，血液在腸系膜血管床和子宮胎盤血管系統(tǒng)之間分流。α1腎上腺素能受體激動劑的血管收縮作用在腸系膜血管床比在子宮胎盤血管有更大的選擇性。腸系膜血管床的收縮會增加靜脈回流，心輸出量的增加會增加子宮灌注壓。α1腎上腺素能受體激動劑的缺點主要是反射性心動過緩，并且心動過緩可能降低母體的心輸出量[7]。Heesen等[8]的一項Meta分析認為使用α1腎上腺素能受體激動劑預(yù)防低血壓不應(yīng)僅在低血壓發(fā)生時才使用，而在預(yù)防性使用α1腎上腺素能受體激動劑的研究設(shè)計中，低血壓的發(fā)生率則低得多。

本研究中M0組的MAP，T1、T4較T0比較差異無統(tǒng)計學意義；T2、T3較T0均有所降低，M0組MAP在剖宮產(chǎn)術(shù)開始時下降，在新生兒出生和胎盤娩出后立即達到最低點、手術(shù)結(jié)束時MAP完全恢復(fù)到術(shù)前值[9-10]。這與其他作者的觀點一致，本研究M1組、M2組各時間點的MAP較入室基線變化不大，這說明預(yù)泵注甲氧明的各組并沒有因為椎管內(nèi)麻醉在蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因等比重液而出現(xiàn)MAP下降。這說明預(yù)防性泵注甲氧明使得椎管內(nèi)麻醉本來擴張的外周血管收縮，故血壓較為穩(wěn)定。但是想要達到等容收縮的目的，只觀察MAP是不夠的。M0組9例及M1組4例因出現(xiàn)低血壓而補救性給予甲氧明。從MAP而言預(yù)泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)時較1.5 μg/(kg·min)及補救式給予甲氧明產(chǎn)婦MAP更加穩(wěn)定。但是泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)對產(chǎn)婦和胎兒的臟器灌注，氧供是否平衡還有待研究。

在椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)中，臨床上常采用單次補救方式給予甲氧明維持產(chǎn)婦血壓穩(wěn)定，但單次給藥因用藥劑量及給藥方式的原因，在提高SVR、升高血壓的同時會反射性減慢HR。因此，如何在維持產(chǎn)婦血流動力學穩(wěn)定的同時降低HR減慢對產(chǎn)婦產(chǎn)生的不良影響是臨床上使用甲氧明首先要解決的問題。劉曉鵬等[11]研究發(fā)現(xiàn)使用甲氧明2 μg/(kg·min)泵注時心動緩發(fā)生率降低。在本研究中，M1、M2兩組產(chǎn)婦術(shù)中各時間段心率變化不大，而M0組產(chǎn)婦心率在T1、T2、T3、T4較T0時明顯加快。這表示預(yù)泵注甲氧明對心率影響更小。在本研究中，M1、M2兩組產(chǎn)婦術(shù)中各時間段HR變化不大，雖然M1組有3例因為血壓下降補救式給予甲氧明1 mg而出現(xiàn)HR減慢；M0組產(chǎn)婦HR在T1、T2、T3、T4較T0時明顯加快，M1組、M2組各時間點與入室基線相近，且較M0組HR穩(wěn)定性對比差異有統(tǒng)計學意義。這表示預(yù)泵注甲氧明對HR影響更小。M0組9例因為低血壓補救式給予了甲氧明，2例因為補救式給予甲氧明出現(xiàn)HR減慢。故對HR的穩(wěn)定性而言在剖宮產(chǎn)麻醉中預(yù)防性使用甲氧明優(yōu)于補救式給予甲氧明。

產(chǎn)婦在孕末期循環(huán)總量增加，每搏量增加25%～30%，心率增加15%～25%[12]，因此產(chǎn)婦在孕末期CO接近正常高值(LiDCO無創(chuàng)血流動力學分析儀校準的正常值4～8 L/min)，這與本實驗入組的產(chǎn)婦基本一致。CO主要受每搏量(SV)和HR的影響，SV通過Frank-Starling機制與靜脈回流(預(yù)負荷)密切相關(guān)，基本不受分娩本身的影響，在SV不變的情況下，HR的增加將導致CO的增加[13]。故CO的變化主要受回心血量及HR的影響。在接受預(yù)泵注甲氧明的M1組、M2組間CO對比差異無統(tǒng)計學意義，且與基線相比接受預(yù)泵注甲氧明的產(chǎn)婦圍術(shù)期CO無明顯變化。且在T1時各組的CO對比差異均無統(tǒng)計學意義，這說明椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)婦在穿刺結(jié)束后的CO無論是補救式還是預(yù)泵注都沒有太大變化。椎管內(nèi)麻醉可顯著降低SVR，降低血壓，并部分代償性增加CO。有研究在椎管內(nèi)麻醉穿刺結(jié)束后，SVR比最初降低了36%，CO增加了23%[14]。在椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)期間母親的血流動力學既一致又可預(yù)測。由于SVR降低，收縮壓降低，試圖通過增加HR來代償，整體結(jié)果是CO略高于基線。以前有研究指出維持產(chǎn)婦的血壓在接近基線水平有利于胎兒和產(chǎn)婦健康,但是目前的標準治療提倡使用純α1腎上腺素能受體激動劑保持收縮壓穩(wěn)定，甲氧明能夠非常有效地治療低血壓,但是常常伴隨著HR及CO減少,如果HR顯著下降，CO也會伴隨顯著下降，低于麻醉前基線，這在理論上反映了盡管血壓足夠，但組織灌注較差[15]。而HR和CO的瞬態(tài)下降可能對產(chǎn)婦和胎兒帶來不良影響。而本研究中預(yù)防性泵注甲氧明的各組當中未發(fā)生低于基線的CO降低，這可能與預(yù)泵注甲氧明單位時間內(nèi)的劑量較低有關(guān)。故預(yù)泵注甲氧明不影響產(chǎn)婦的和胎兒的灌注及氧合。

動脈血壓主要受心血管、自主神經(jīng)和血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。其中，血管系統(tǒng)在調(diào)節(jié)產(chǎn)婦血壓方面起著重要作用。外周阻力由血管內(nèi)皮細胞功能、自主神經(jīng)功能和激素等因素調(diào)節(jié)[16]。產(chǎn)婦孕晚期SVR較低原因是孕酮介導的平滑肌松弛，導致外周血管的擴張。此外，胎盤血管系統(tǒng)的存在降低了母體的SVR。妊娠期子宮血管阻力也大大降低，促進子宮血流量的增加[17]。而孕晚期交感神經(jīng)的興奮性大于非產(chǎn)婦，故在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)，交感神經(jīng)易受到更大程度地阻滯，外周血管擴張更明顯，本研究中，M0組的SVR在T1、T2、T3、T4較T0顯著降低，M1和M2組在T1、T2、T3、T4較M0組的SVR差異具有統(tǒng)計學意義，而較同組T0沒有太大變化，故預(yù)泵注甲氧明有效逆轉(zhuǎn)了椎管內(nèi)麻醉引起的全身血管阻力下降，使得SVR持續(xù)穩(wěn)定。而補救式給予甲氧明產(chǎn)婦的SVR出現(xiàn)了較大的波動。

低血壓是引起惡心、嘔吐的最重要原因之一，尤其在椎管內(nèi)麻醉的初期。低血壓可能導致腦灌注不足和腦干缺血，這被認為激活了嘔吐中樞。也有人認為低血壓導致腸道灌注不足，隨后釋放出5-羥色胺等致吐物質(zhì)。預(yù)防低血壓可顯著降低惡心、嘔吐的發(fā)生[18]。因此合理使用血管活性藥物對惡心、嘔吐的發(fā)生率有顯著影響。本研究中預(yù)防性使用甲氧明各組間惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于補救式給藥的M0組。這表明預(yù)防性使用甲氧明產(chǎn)婦的血流動力學更穩(wěn)定，臟器灌注更好，尤其在2.5 μg/(kg·min)的M2組未出現(xiàn)顱內(nèi)低灌注及胃腸道的低灌注。M0組、M1組、M2組三組均未出現(xiàn)呼吸困難這可能與出現(xiàn)低血壓的程度與強度較低且及時補救甲氧明有關(guān)。M0組9例因為低血壓補救式給予了甲氧明；M1組4例補救式給予了甲氧明；M2組未出現(xiàn)低血壓。故入室后即刻預(yù)防性泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)在正常剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),優(yōu)于預(yù)防性泵注甲氧明1.5 μg/(kg·min)。且較補救式給予甲氧明表現(xiàn)出了更好的效果。甲氧明的分子量較大，不易透過胎盤屏障[19]，對胎盤血流量及胎兒無不良影響[7]。本研究中三組新生兒的Apgar評分都在9分以上，三組胎兒臍動血氣分析中pH值、PO2、PCO2對比均無統(tǒng)計學差異，且胎兒pH值均大于7.3，高于胎兒酸中毒所定義的pH值，通常定義為臍動脈 pH值為7.20時，可預(yù)測新生兒預(yù)后不良[20]。這表明甲氧明不會影響新生兒的Apgar評分，不會降低胎兒臍動脈血的pH值，不引起胎兒酸中毒，對胎兒是安全的。

綜上所述，在椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中預(yù)泵注小劑量甲氧明比補救式給予甲氧明的產(chǎn)婦血流動力學更穩(wěn)定，對新生兒Apgar評分及臍動脈血氣分析無影響，且預(yù)泵注2.5 μg/(kg·min)甲氧明產(chǎn)婦出現(xiàn)不良反應(yīng)更少，血流動力學更加穩(wěn)定。