李秀華，唐冬梅，朱麗萍，董 楠，李 甡

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

乳腺癌是一種全身性異質(zhì)性疾病，是女性最常見、發(fā)病率最高的惡性腫瘤，包括多種類型，其中，免疫組織化學(xué)檢查中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)表達(dá)均為陰性者稱為的三陰性乳腺癌(Triple negative breast cancer，TNBC)[1]， TNBC患者基因突變大、異質(zhì)性特殊、病情進(jìn)展快，且缺乏分子治療靶點(diǎn)，因而治療效果極差，病死率高[2]。如何改善TNBC患者預(yù)后，提高其生存率是當(dāng)前腫瘤學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。治療方案的科學(xué)地制定和療效提高需要以精準(zhǔn)評(píng)估病情為前提，近些年來，我們結(jié)合臨床實(shí)際，開展了對(duì)三陰性乳腺癌的臨床病理特征與生物學(xué)特性研究，以期從不同的臨床病理特征和基因表達(dá)亞型表現(xiàn)中探尋三陰性乳腺癌的發(fā)病原因及預(yù)后因素，為針對(duì)性地做好相關(guān)防治工作提供啟發(fā)與參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月至2015年12月我院收治的157例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均為女性，年齡34～79歲，平均(48.5±15.7)歲；腫瘤直徑0.2～6.3 cm,平均(2.7±1.6)cm；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0～22個(gè)，平均(5.2±3.7)個(gè)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診患原發(fā)性乳腺癌；②具有完整的病理資料；③可以接受組織學(xué)檢測(cè)及MRI等影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他腫瘤疾病的患者；②臨床資料不完整者；③不愿或不能接受相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)的患者。本研究入選患者和或家屬均知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 TNBC的判定 參照文獻(xiàn)[4]，采用免疫組織化學(xué)法測(cè)定157例乳腺癌患者ER、PR和HER-2水平，腫瘤細(xì)胞核內(nèi)激素受體表達(dá)標(biāo)記陽性<1%均視為PR、ER呈陰性，HER-2值<1.8均視為HER-2呈陰性。凡ER、PR和HER-2均呈陰性者確診為TNBC列入觀察組，其余均為非三陰性乳腺癌(NTNBC)，列為對(duì)照組。

1.3 基因分型 參照文獻(xiàn)[5]，采用Taq Man檢測(cè)試劑盒(賽默飛世爾科技公司提供)檢測(cè)基因序列表達(dá)，操作嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行：增殖相關(guān)基因、Ki-67和DAN損傷修復(fù)基因高表達(dá)、細(xì)胞周期檢測(cè)蛋白相關(guān)基因低表達(dá)者為基底細(xì)胞樣1型(Basal-like 1,BL1)；以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、T細(xì)胞受體缺失者為基底細(xì)胞樣2型(Basal-like 2,BL2)；分化和生長(zhǎng)因子通路及上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)基因均呈高表達(dá)為間質(zhì)型(Mesenchymal，M)；腫瘤干細(xì)胞基因和間質(zhì)干細(xì)胞特異性標(biāo)記物高表達(dá)、增殖相關(guān)基因、Claudin基因低表達(dá)為間質(zhì)干細(xì)胞樣型(Mesenchymal stem-like，MSL)；免疫細(xì)胞信號(hào)、抗原呈遞、細(xì)胞因子受體與配體高表達(dá)為免疫調(diào)節(jié)型(Immuno modulatory,IM)；激素受體調(diào)節(jié)通路、雄激素受體、管腔型相關(guān)基因高表達(dá)為管腔雄激素受體型(Luminal androgen receptor，LAR)。

1.4 治療方案 所有病例均接受外科手術(shù)治療，手術(shù)方式包括根治術(shù)及保乳術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者病理、臨床分期及基因分型輔助以化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。輔助化療主要采用以蒽環(huán)類和紫杉類為基礎(chǔ)的方案，可采用聯(lián)合紫杉類化療方案。若腫瘤>5 cm、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，輔助以放射治療，放療劑量50 Gy/25 f。根據(jù)患者的月經(jīng)狀態(tài)選擇內(nèi)分泌藥物，靶向治療以曲妥珠單抗為主要藥物。

1.5 觀察指標(biāo) ①調(diào)查157例乳腺癌患者年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)次、泌乳及使用避孕藥情況，并按年齡是否超過60歲、體重指數(shù)是否超過25 kg/m2、產(chǎn)次是否在2次以上、是否泌乳及是否長(zhǎng)期使用避孕藥物分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。②記錄手術(shù)后的腫瘤大小、淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，分組統(tǒng)計(jì)腫瘤大小和淋巴結(jié)狀態(tài)，采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)的分期分級(jí)系統(tǒng)分組進(jìn)行病理分類、臨床分期和組織學(xué)分級(jí)。

1.6 預(yù)后隨訪 以門診定期復(fù)查及電話、微信咨詢相結(jié)合的方式隨訪。術(shù)后第1天為隨訪起始時(shí)間，截止時(shí)間為2020年12月，隨訪5年，隨訪內(nèi)容主要包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位、死亡時(shí)間等。局部復(fù)發(fā)指臨床或病理顯示同側(cè)胸壁或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移指臨床及影像學(xué)檢查顯示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 比較觀察組與對(duì)照組兩組患者的年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)次、泌乳情況、使用避孕藥情況，除年齡因素外，其余均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組乳腺癌患者一般資料比較(例)

2.2 病理種類 經(jīng)病理組織學(xué)檢測(cè)，157例乳腺癌患者中，ER、PR和HER-2均呈陰性者，共38例(占24.2%)，經(jīng)分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)，38例TNBC患者包含六種亞型，其中，基底細(xì)胞樣1型(BL1)13例、基底細(xì)胞樣2型(BL2)11例、間質(zhì)型(M)4例、間質(zhì)干細(xì)胞樣型(MSL)5例、免疫調(diào)節(jié)型(IM)3例、管腔雄激素受體型(LAR)2例。

2.3 臨床病理特征 觀察組與對(duì)照組比較，在病理分型、TNM分期、乳頭浸潤(rùn)和淋巴結(jié)狀態(tài)方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而發(fā)病部位、腫瘤大小方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 TNBC與NTNBC主要臨床病理特征對(duì)比(例)

2.4 TNBC與NTNBC臨床病理多因素分析 以確診TNBC為應(yīng)變量，將以上單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量視為影響因素進(jìn)行非條件logistic回歸分析，見表3。

表3 TNBC與NTNBC臨床病理多因素分析

2.5 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與生存率 隨訪5年，觀察組與對(duì)照組在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與3、5年生存率方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.005)，見表4(圖1、2)。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與生存率比較[例(%)]

3 討 論

TNBC是乳腺癌的一種特殊類型，約占15%～20%[6]，本研究中為24.2%，表明TNBC的發(fā)病率開始呈增高趨勢(shì)。TNBC雖不是乳腺癌占比最高主要類型，但卻是預(yù)后最差、病死率最高的一種類型[7]。目前TNBC的主要病因、病理特征和分子生物學(xué)特征尚未形成統(tǒng)一的定論，如何及時(shí)診斷、有效防治TNBC，增強(qiáng)療效、改善預(yù)后依然是研究熱點(diǎn)[8]。了解、掌握三陰乳腺癌病理特征首先需要分析臨床特征，揭示其發(fā)病的社會(huì)因素。有研究[9]表明，初潮年齡提前、肥胖、產(chǎn)次和流產(chǎn)次數(shù)增加、抑制泌乳，甚至使用避孕藥物都可能是導(dǎo)致三陰乳腺癌發(fā)病率增高的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組年齡差異不大，但觀察組患者體重指數(shù)、產(chǎn)次、抑制泌乳及避孕藥使用例數(shù)顯著高于對(duì)照組，表明體重高、產(chǎn)次(含流產(chǎn))多、經(jīng)常抑制泌乳并使用避孕藥都是誘發(fā)TNBC的高危因素，需要做好相關(guān)預(yù)防工作。臨床研究[9]表明，TNBC存在壓迫臨近組織且中心壞死，導(dǎo)致間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、有絲分裂指數(shù)高、核分級(jí)高等特殊的臨床病理學(xué)特性。本研究也進(jìn)一步證實(shí)三陰乳腺癌患者病理類型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和小葉癌為主，淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，臨床分期和組織學(xué)分級(jí)更晚，整體惡性程度高。TNBC是乳腺癌的一個(gè)種類，分析其分子特性后發(fā)現(xiàn)，TNBC還可進(jìn)一步作基因亞型分類，本研究中，我們將38例三陰性乳腺癌患者又分為了六種基因表達(dá)亞型，而細(xì)分亞型種類有助于發(fā)現(xiàn)腺癌基因表達(dá)和特定基因突變之間存的關(guān)聯(lián)，為尋找特異的治療靶點(diǎn)、加強(qiáng)個(gè)體化治療提供重要依據(jù)[10]。如基底細(xì)胞樣1型(BL1)表明基底角蛋白表達(dá)，基底細(xì)胞樣2型(BL2)表明基因PTEN突變/缺失，免疫調(diào)節(jié)型(IM)表明淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、T細(xì)胞受體缺失，間充質(zhì)干細(xì)胞樣型(MSL)表明克勞丁基因高表達(dá)、基礎(chǔ)角蛋白呈低表達(dá)[11]。因此，相應(yīng)地，PARP抑制劑可用于治療BL1、BL2和MSL，PI3K抑制劑可用于治療BL2、IM和LAR型TNBC；IM要重點(diǎn)加強(qiáng)免疫治療，BL1還可用鉑類和蒽環(huán)或紫衫治療?？梢?，做好乳腺癌基因分型有助力于為針對(duì)性治療提供技術(shù)支持[12-13]。本研究中，雖然TNBC患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高于NTNBC，3、5年生存率低于NTNBC，但5年生存率仍高達(dá)73.68%。這一方面說明TNBC惡性程度高、預(yù)后差、病死率遠(yuǎn)高于NTNBC[14]，也表明TNBC患者手術(shù)后分亞型做好化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等輔助治療，尤其是術(shù)前新輔助化療可進(jìn)一步降低TNBC患者臨床病死率，提高患者生存質(zhì)量[15]。

需要指出的是，分析三陰乳腺癌臨床病理特征，探討基因分型最終目的在于改進(jìn)TNBC的治療手段，提高臨床療效[16]。但受條件所限，本研究依然存在樣本偏少，對(duì)病理特征分析仍不夠全面，尤其是沒有深入揭示TNBC病理特征和基因分型與改進(jìn)治療手段、提高療效的辯證關(guān)系，有待于今后研究中進(jìn)一步深入探討。組織學(xué)檢測(cè)是三陰性乳腺癌病理評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，分子學(xué)檢測(cè)是TNBC基因表達(dá)亞型分類的主要手段，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，使用影像的手段也可進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)[17]，尤其是磁共振彌散加權(quán)成像(DW-MRI)對(duì)軟組織及空間分辨率較高，且無輻射，對(duì)乳腺病變敏感性強(qiáng)，可系統(tǒng)性預(yù)測(cè)三陰性乳腺癌的某些病理特征，這對(duì)于如何快捷、無創(chuàng)評(píng)價(jià)三陰性乳腺癌病理特征提供了新的思路[18-19]。

綜上所述，三陰性乳腺癌具有特殊病理特征及生物學(xué)特性，全面分析病理特征有利于探尋TNBC高危因素的形成原因，加強(qiáng)相關(guān)預(yù)防工作；做好分子分型能從病變內(nèi)部的血流動(dòng)力學(xué)及組織細(xì)胞活性上客觀評(píng)價(jià)病變，有利于TNBC個(gè)體化治療[20-21]，為三陰性乳腺癌治療以及預(yù)后判斷提供更多更有價(jià)值的臨床信息。