郭 聰，楊 昊

(漢中市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科,陜西 漢中 723000)

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)和器械的逐漸的完善，胃腸道手術(shù)中采用腹腔鏡已受到廣大醫(yī)師和患者的青睞。目前，腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效應(yīng)和鎮(zhèn)痛效果，以及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響已成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)?，F(xiàn)今被麻醉界所公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最好的方式為多模式鎮(zhèn)痛，不僅對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果有所保障，又可防止因長(zhǎng)期使用單一的鎮(zhèn)痛方式而產(chǎn)生的不良反應(yīng)[1-2]。目前硬膜外鎮(zhèn)痛以及靜脈鎮(zhèn)痛是胃腸道手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方法，前者在凝血功能障礙者中的使用存在局限性，而后者存在鎮(zhèn)痛效果較差的問(wèn)題。腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAPB)是近些年新出現(xiàn)的一種區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)，此法阻滯了腹壁前側(cè)的神經(jīng)末梢從而對(duì)患者術(shù)后的疼痛起到了緩解作用。羅哌卡因是TAPB常用的局麻藥物，然而其鎮(zhèn)痛時(shí)間偏短。有研究顯示，羅哌卡因配合右美托咪定實(shí)施TAPB時(shí)的鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，且鎮(zhèn)痛效果佳[3-4]。但在進(jìn)行TAPB中的右美托咪定用量問(wèn)題以及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率的影響則尚未明確。本研究旨在探討羅哌卡因配合不同劑量右美托咪定實(shí)施TAPB對(duì)胃腸道腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛及POCD發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2020年10月在我院實(shí)施胃腸道腹腔鏡手術(shù)的患者120例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均具有明確的胃腸道腹腔鏡手術(shù)指征，且美國(guó)的醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉(ASA)分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)。患者家屬或患者本人簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、精神障礙者，術(shù)前認(rèn)知功能不全者，長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)靜、止痛藥物、感染性疾病者。將納入的病例隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組60例，其中女32例、男28例；平均年齡(45.23±6.50)歲；體重指數(shù)(23.45±2.39)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)17例；結(jié)直腸癌22例、胃癌29例、其他胃腸疾病9例。觀察組60例，其中女29例、男31例；平均年齡(44.80±7.43)歲；體重指數(shù)(23.37±2.41)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)16例；結(jié)直腸癌23例、胃癌27例、其他胃腸疾病10例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)以及疾病構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 由本院同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度、生命體征等。以常規(guī)的“四孔法”建立CO2氣腹。氣管插管后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予補(bǔ)液、擴(kuò)容等基礎(chǔ)處理。兩組均靜脈注射舒芬太尼、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(三者用量依次為 0.4 μg/kg、1.5～2.0 mg/kg、0.15 mg/kg)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。以靜脈泵入瑞芬太尼與丙泊酚、七氟烷維持吸入實(shí)施維持麻醉。TAPB方法：兩組經(jīng)過(guò)麻醉誘導(dǎo)后均在超聲波引導(dǎo)下進(jìn)行定位，于患者臀后方的Petil 三角區(qū)域沿著腹橫肌平面筋膜逐層給藥，對(duì)照組術(shù)前給以羅哌卡因配合右美托咪定(0.75 μg/kg)實(shí)施TAPB，觀察組術(shù)前給以羅哌卡因配合右美托咪定(1.0 μg/kg)實(shí)施TAPB，術(shù)畢兩組均接受右美托咪定(2.0 μg/kg)配合羅哌卡因持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)麻醉時(shí)間。②記錄兩組手術(shù)不同時(shí)間(術(shù)后6、12、24、48 h)的疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analog Scale,VAS)評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜量表評(píng)分(Ramsay Sedation Scale，RSS);VAS評(píng)分最低分為0分(無(wú)痛)，最高分為10分(劇痛，無(wú)法忍受)[5]；RSS評(píng)分范圍為1分(煩躁或不安靜)～6分(呼喚不醒)，其中1分、5分、6分為差，3分和4分為良好，2分為優(yōu)[6]。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后6、12、24 h的應(yīng)激性指標(biāo)，包括血漿C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血糖(Glu)。④記錄術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5 d的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和簡(jiǎn)易智力測(cè)評(píng)量表(MMSE)評(píng)分；其中MoCA評(píng)分以 30 分為最大值，小于等于26 分非正常，反之則正常[7];MMSE 評(píng)分同以30分為最大值，大于等于27分為正常[7]。⑤記錄術(shù)后1、3、5、7 d的POCD發(fā)生率(MoCA評(píng)分≤25分或MMSE 評(píng)分<27分)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量比較 見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、RSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，RSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、RSS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血漿CRP、Glu水平比較 見(jiàn)表3。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6、12、24 h的血漿CRP和Glu水平均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組在上述時(shí)間點(diǎn)的以上指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血漿CRP、Glu水平比較

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE、MoCA評(píng)分比較 見(jiàn)表4。觀察組在術(shù)后1、3、5 d的MoCA和MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE、MoCA評(píng)分比較(分)

2.5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。觀察組術(shù)后1、3、5 d的POCD發(fā)生率和總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

在2001年TAPB首次由學(xué)者Rafi[8]報(bào)道，該模式具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如不良反應(yīng)較少，鎮(zhèn)痛效果佳、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、可降低圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物使用劑量，因此，被推薦應(yīng)用在胃腸道手術(shù)當(dāng)中。在進(jìn)行TAPB的過(guò)程中，在超聲引導(dǎo)輔助下，將局部麻醉劑注射入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面中，從而阻斷T6～10的感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)(即腹壁前側(cè)的神經(jīng)末梢)，因此大大減低了患者術(shù)后疼痛感，并降低了術(shù)中其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量，顯著提升了麻醉安全性以及鎮(zhèn)痛效果[9-10]。

在胃腸道腹腔鏡手術(shù)中，羅哌卡因已成為T(mén)APB中的一線局麻藥，該藥能抑制神經(jīng)纖維中的Na+通道，阻斷Na+向神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)跨膜流入，從而阻滯了感覺(jué)神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)，最終起到麻醉和鎮(zhèn)痛效果[11]。然而該藥鎮(zhèn)痛時(shí)間短、使用劑量偏大，因此，臨床常需要聯(lián)合用藥方能降低應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)不良反應(yīng)(如腸梗阻、尿潴留、惡心嘔吐、POCD等)。右美托咪定屬于一種具有高度選擇性的α2腎上腺能受體激動(dòng)類(lèi)藥物，近些年臨床提出了一種將右美托咪定作為局麻藥佐劑的新的局麻方法[12-13]。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用進(jìn)行TAPB，麻醉起效時(shí)間更快，可有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、減輕不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后痛感減輕更為顯著。然而在TAPB中，使用多少劑量的右美托咪定能夠使患者獲益最大化則尚無(wú)定論。在此次實(shí)施的TAPB研究中，給予接受胃腸道腹腔鏡手術(shù)的對(duì)照組術(shù)前注射羅哌卡因與右美托咪定0.75 μg/kg(低劑量)，而觀察組則給予羅哌卡因與右美托咪定1.0 μg/kg(高劑量)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，RSS評(píng)分高于對(duì)照組，提示了右美托咪定在充當(dāng)局麻藥佐劑實(shí)施TAPB時(shí)，高劑量負(fù)荷的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好。

降低POCD發(fā)生率是麻醉科醫(yī)師關(guān)注的另一項(xiàng)重要內(nèi)容，POCD是指病人在進(jìn)行手術(shù)前認(rèn)知功能無(wú)異常，在手術(shù)麻醉后發(fā)現(xiàn)患者在認(rèn)知、學(xué)習(xí)、定向和記憶等方面出現(xiàn)功能障礙[15-16]。早期POCD多發(fā)生在術(shù)后5～7 d內(nèi)，研究證實(shí)多數(shù)POCD 擁有可逆性，但也有其他案例顯示POCD會(huì)對(duì)病人的遠(yuǎn)期認(rèn)知能力以及術(shù)后恢復(fù)有一定的影響，并且與患者術(shù)后病死率上升也有一定關(guān)系[17]。各年齡段接受過(guò)全麻的患者均有40%以上的可能發(fā)生POCD，這其中有高達(dá)36%的青年患者[18-19]。目前對(duì)發(fā)生POCD的機(jī)制還未明確，POCD的發(fā)生可能與麻醉劑種類(lèi)、使用麻醉的方法以及對(duì)麻醉的深度、術(shù)后使用止痛劑、神經(jīng)遞質(zhì)以及激素水平有關(guān)。有研究[20]證實(shí)，應(yīng)激反應(yīng)參與了POCD的發(fā)生發(fā)展，當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的刺激時(shí)，會(huì)誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)腦神經(jīng)凋亡，并引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)的失衡和海馬神經(jīng)元的損傷，從而導(dǎo)致POCD。CRP、Glu反映了機(jī)體炎癥狀況以及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的水平，有研究[18]顯示，外周血CRP、Glu水平與MMSE 以及MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，術(shù)中術(shù)后兩者水平越高則POCD發(fā)生率越高。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6、12、24 h的血漿CRP和GLu水平均顯著增高，提示患者受到手術(shù)麻醉的刺激后，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)開(kāi)始增強(qiáng)，觀察組在上述時(shí)間點(diǎn)的以上指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示觀察組應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度低于對(duì)照組。觀察組在術(shù)后1、3、5 d的MoCA和MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1、3、5 d的POCD發(fā)生率和總發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示與術(shù)前給以羅哌卡因配合低劑量右美托咪定(0.75 μg/kg)實(shí)施TAPB相比較，羅哌卡因與高劑量右美托咪定(1.0 μg/kg)實(shí)施TAPB對(duì)胃腸道腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜療效更佳，且能夠降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低POCD發(fā)生率。