任 敬，賈 斌，鄭世成，許兆晨，王 敏，賀金龍

(西安市紅會(huì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科，陜西 西安710054)

肱骨干骨折占全身骨折發(fā)生的1%，因橈神經(jīng)解剖位置的特殊性，該類骨折常合并有感覺與功能的異常，影響患者健康及生活[1]?，F(xiàn)階段骨折移位明顯或期望早期恢復(fù)日常生活功能的患者主張行手術(shù)治療，以求能夠幫助患者盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[2-3]。大多數(shù)肱骨干骨折可保守治愈，但其固定時(shí)間較長，肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能受限較重，甚至還可出現(xiàn)畸形愈合影響功能的情況，手術(shù)治療在很大程度上能夠避免上述問題，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是現(xiàn)階段主流術(shù)式[4]，不同術(shù)式其利弊不同，臨床醫(yī)師多依據(jù)患者病情制定并選取適宜的內(nèi)固定方案。傳統(tǒng)加壓鋼板固定其愈合率較高及功能恢復(fù)良好，臨床受眾度較高[5]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定其借助在髓腔植入髓內(nèi)釘，同時(shí)遠(yuǎn)端及近端鎖入螺釘，防骨折斷端旋轉(zhuǎn)、分離及短縮效果較好[6]。本研究特將交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于肱骨干骨折患者中，旨在探究此種術(shù)式對患者手術(shù)效果、炎癥應(yīng)激指標(biāo)以及骨折愈合時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在本院行手術(shù)治療的肱骨干骨折患者60例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診；②新發(fā)骨折；③患者同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②肩肘關(guān)節(jié)外傷；③配合度較低。隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組男21例，女9例，年齡24～59歲，平均(48.36±5.10)歲；骨折部位：左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折10例；骨折原因：重物砸傷11例，摔傷9例，交通事故10例；骨折AO分型：簡單骨折A型22例，楔形骨折B型8例。觀察組男22例，女8例，年齡25～60歲，平均(48.82±4.96)歲；骨折部位：左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折10例；骨折原因：重物砸傷10例，摔傷10例，交通事故傷10例；骨折AO分型：簡單骨折A型24例，楔形骨折B型6例。兩組上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者均行臂叢麻醉。對照組行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，仰臥位，以骨折線為中心的前外側(cè)切口，從肱二頭肌間隙進(jìn)入，顯露并分離橈神經(jīng)，適當(dāng)剝離骨膜、斷端行牽引復(fù)位，在肱骨前外側(cè)置入8～10孔鎖定鋼板，分別在肱骨斷端兩側(cè)各置入3～4枚鎖定螺釘。觀察組行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，沙灘體位，于其肩峰處做一長約3～5 cm的小切口，切開肩袖，在肱骨結(jié)節(jié)間溝旁置入定位針，經(jīng)C臂透視確定在髓腔后開孔，根據(jù)解剖形態(tài)牽引復(fù)位后置入導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)后選擇適宜的髓內(nèi)釘進(jìn)釘，抽回髓內(nèi)釘，縱向加壓后行近端鎖釘，關(guān)閉切口。術(shù)后兩組均予以常規(guī)抗生素防感染，1周后開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、切口長度、骨折愈合時(shí)間等。局部無壓痛，X線片示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過為骨折愈合。②分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、7 天晨取患者空腹外周靜脈血5 ml，酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)等炎性應(yīng)激指標(biāo)。③分別于術(shù)前、術(shù)后第7 天抽取患者晨間空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，提取血清借助全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測定P物質(zhì)(SP)，前列腺素E2(PGE2)、神經(jīng)肽Y(NPY)等疼痛應(yīng)激指標(biāo)。④術(shù)后定期行X線檢查對骨折端對位情況進(jìn)行評判[7]，骨折端完全愈合，且達(dá)到解剖學(xué)對位為優(yōu)；骨折端成角<10°，骨折端錯(cuò)位<5 mm為良；骨折端成角<15°，骨折端錯(cuò)位<1 cm為差。⑤分別于術(shù)前、術(shù)后12、24周采用NEER評分系統(tǒng)評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，HSS評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。⑥記錄術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組各手術(shù)學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組各時(shí)段炎性應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前兩組的炎性應(yīng)激指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，術(shù)后第1、3、7 天，觀察組的TNF-α、IL-1β以及IL-8水平均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時(shí)段炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)前的疼痛應(yīng)激各指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，術(shù)后第7天，觀察組SP、PGE2以及NPY等水平均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組骨折端對位比較情況比較 觀察組骨折端對位優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組骨折端對位情況比較[例(%)]

2.5 兩組NEER評分和HSS評分比較 兩組患者術(shù)前的NEER評分和HSS評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。觀察組術(shù)后12周的NEER評分低于對照組(P<0.05)，術(shù)后24周兩組的NEER評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后12、24周的HSS評分均高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分比較(分)

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

肱骨干骨折為骨科常見疾病[8-9]，以青年男性高能量損傷所致骨折和老年女性摔倒低能量造成的損傷多見[10]。以往非手術(shù)治療被認(rèn)為是該類骨折治療的首選方式[11]，該種術(shù)式不僅可有效避免因手術(shù)帶來的各類并發(fā)癥，同時(shí)花費(fèi)較少，患者的可接受程度較高，對于治療后的早期功能恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用[12]。但隨著臨床研究的逐漸深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的肱骨骨折不愈合率為5%～23%[13]，且肱骨由于肌肉附著較為復(fù)雜，骨折后移位較其他部位更大，石膏等外固定保守治療時(shí)間較長，效果欠佳，加之肱骨干骨折多合并有神經(jīng)、血管的損傷，故現(xiàn)階段越來越多患者傾向于將手術(shù)治療作為肱骨干骨折的首選方法。內(nèi)固定治療在一定程度上避免了保守治療帶來的限制過久，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)退行性變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，降低了非手術(shù)治療病程中畸形愈合的頻次。

鋼板內(nèi)固定被譽(yù)為手術(shù)治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，其具有較好的生物學(xué)特性，能夠?qū)钦鄱诉M(jìn)行鎖定加壓，骨折愈合率較高，但其在術(shù)野較大，需要組織的大范圍顯露，易加重軟組織損傷；同時(shí)需要?jiǎng)冸x骨膜，嚴(yán)重影響骨折端的血供，延長骨折愈合時(shí)間[15]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定采用髓內(nèi)固定的原理，力學(xué)性能牢固而穩(wěn)定，避免了鋼板固定后的“應(yīng)力遮擋”，使得患者可以盡早開展負(fù)重和功能鍛煉[16]。本研究觀察組各手術(shù)學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，與賀鵬等[17]觀點(diǎn)吻合。鋼板內(nèi)固定肱骨干骨折需要充分暴露，剝離的軟組織較多，對于骨折處的血供產(chǎn)生較大的干擾，且其應(yīng)力遮擋率高，容易出現(xiàn)鋼板下骨質(zhì)疏松和骨折愈合遲緩等，而使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定采用小切口進(jìn)入，只需對骨折部位的少許軟組織以及骨膜進(jìn)行剝離處理，避免了對骨折端血運(yùn)的破壞，故而其各手術(shù)學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥因子分泌對骨折的愈合有重要意義[18-19]。本研究中術(shù)后第1、3、7天，觀察組的TNF-α、IL-1β以及IL-8水平均低于對照組，提示手術(shù)均會(huì)引起或輕或重的炎癥反應(yīng)，而交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的炎癥反應(yīng)激活程度更輕，對于患者的炎癥反應(yīng)控制較好。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后12周的NEER評分低于對照組，提示術(shù)后12周行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患者其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較鋼板內(nèi)固定差，這可能與髓內(nèi)釘?shù)奈册斘茨芡耆裼诠敲嬉韵录帮@露肱骨大結(jié)節(jié)過程中造成的肩袖損傷，術(shù)中引發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，降低肩部功能有關(guān)。但術(shù)后24周兩組患者的NEER評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯差異，表明術(shù)后經(jīng)過系統(tǒng)、長期的功能鍛煉即可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。另外，觀察組骨折端對位優(yōu)良率高于對照組，提示交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可促進(jìn)骨折端的良好復(fù)位。SP可直接或間接參與體機(jī)痛覺傳遞的過程中；PGE2為重要的細(xì)胞生長及調(diào)節(jié)因子，與疼痛應(yīng)激過程聯(lián)系緊密；NPY廣泛地分布在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)中，對于疼痛應(yīng)激具有一定的指示作用[20]。本研究術(shù)后7 d觀察組患者的SP、PGE2以及NPY等水平均低于對照組，提示交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對肱骨干骨折患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)的影響較小，原因主要考慮此種術(shù)式僅僅需要較小的手術(shù)操作空間，術(shù)者在手術(shù)操作中不會(huì)對機(jī)體造成大面積的術(shù)區(qū)損傷，且操作空間較小也將減少對患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，有利于控制術(shù)后炎癥，加快患者術(shù)后恢復(fù)，幫助其緩解術(shù)后疼痛。

總之，將交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于肱骨干骨折的治療中，能夠有效改善患者手術(shù)學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)骨折愈合與復(fù)位，降低機(jī)體炎癥應(yīng)激水平，安全系數(shù)較高，值得在臨床中應(yīng)用與推廣。