王 博，王迎捷，周 強

(1.西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院,陜西 西安 710004；2.空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院綜合急診科,陜西 西安 710032)

上頜缺牙是臨床上比較常見的外傷，上頜后牙區(qū)存在復雜的解剖變異，增加了缺牙后種植修復的難度[1-2]。拔牙后牙槽骨的進一步吸收，可導致牙槽骨垂直高度的降低，可妨礙正常長度種植體的植入[3]。側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)為上頜缺牙的主要治療方法，但是在手術(shù)過程中需要進行外側(cè)骨壁的開窗以及竇黏膜的剝離，可能會妨礙骨粉愈合，降低骨壁的愈合能力，并進一步造成骨窗周圍軟組織塌陷[4-5]。為此，當前在手術(shù)中需要植入骨移植材料填補擴大的骨間隙或缺損，從而促進骨愈合，誘導或引導骨再生[6]。不過現(xiàn)有骨移植材料在臨床上的應用也存在一定的限制，為了促進愈合，臨床上常添加一些富含生長因子的生物制劑進行輔助移植[7-8]。自體血液濃縮物是一種來源于患者自身血液的三位支架生物材料，能夠緩慢釋放諸多天然比例的生長因子，同時內(nèi)含的白細胞可發(fā)揮免疫抗炎功能，已被證實具有促進軟硬組織生長的作用，能促進成骨細胞增殖分化，也能顯著促進骨組織修復再生[9]。并且自體血液濃縮物具有制備方法簡單、安全性好、無需添加其他生物制劑、無需反復轉(zhuǎn)移液體等優(yōu)點。本研究具體探討了自體血液濃縮物用于側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)后患者的臨床效果，并分析其相關(guān)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時間為2017年8月至2020年6月，選擇上頜后牙區(qū)種植修復患者76例作為研究對象，病例納入標準：患者年齡30～65歲；患者口腔衛(wèi)生習慣良好；臨床資料完整；缺牙區(qū)為單側(cè)或雙側(cè)的上頜磨牙和前磨牙區(qū)；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；患者簽署了知情同意書；上頜竇內(nèi)無病變。排除標準：患有血小板減少等血液性疾病不利于傷口愈合的患者；依從性不佳的患者；合并其他全身系統(tǒng)性疾病的患者；孕期或哺乳期婦女；精神障礙患者。根據(jù)隨機信封抽簽原則把患者分為研究組與對照組各38例，兩組患者的缺牙時間、體重指數(shù)、性別、年齡、血壓等對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法 ①對照組：給予側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下沿患者缺牙區(qū)牙槽嵴切開并剝離黏骨膜。暴露缺牙區(qū)牙槽嵴頂，用超聲骨刀機接合適的工作刀頭向上頜竇底方向磨切，使上頜竇黏膜逐步與上頜竇底壁分離，植入種植體，骨窗周補充植入適量骨粉，無張力間斷縫合。②研究組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予自體血液濃縮物治療，自患者肘靜脈快速取血3～5 ml，轉(zhuǎn)移至離心管中進行離心，400 g離心10 min。將離心后的靜脈血靜置5 min后，取出自體血液濃縮物凝膠，將其平鋪置于無菌紗布上，輕輕擠壓將凝膠中的血清去除，獲取自體血液濃縮物膜。取其紅端，剪碎成為大小約0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm大小顆粒，即得到自體血液濃縮物顆粒。并將制備好的自體血液濃縮物顆粒填入牙槽窩中，復位于牙槽窩中，固定牙位，牙面37%磷酸酸蝕、涂布粘結(jié)劑，選擇流動樹脂固定。

1.3 觀察指標 ①在術(shù)后1個月、3個月根據(jù)患牙疼痛、牙齦腫痛、面部腫脹、咬合疼痛、牙齦出血等進行自覺癥狀評分，3分：重度不適癥狀；2分：中度不適癥狀；1分：輕度不適癥狀；0分：無不適癥狀。②在術(shù)前1 d與術(shù)后3個月測定與記錄患者的骨高度與骨寬度，骨高度為種植位點處牙槽嵴邊緣至原始上頜竇底的距離，骨寬度為種植位點處牙槽嵴的頰腭向距離。③在術(shù)后3個月判定患者的牙根吸收位點情況，包括牙齒牙周膜性愈合、替代性吸收位點數(shù)。④在術(shù)后3個月判定患者的種植體存活情況，并記錄黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自覺癥狀評分對比 研究組術(shù)后1個月、3個月的自覺癥狀評分均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點自覺癥狀評分對比(分)

2.2 兩組骨高度與骨寬度變化對比 兩組術(shù)后3個月的骨高度與骨寬度均高于術(shù)前1 d(均P<0.05)，研究組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組骨高度與骨寬度變化對比(mm)

2.3 兩組牙根吸收位點情況對比 研究組術(shù)后3個月的牙周愈合位點數(shù)高于對照組、替代性吸收位點位點數(shù)低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后3個月牙根吸收位點情況對比[例(%)]

2.4 兩組種植體情況對比 兩組術(shù)后3個月的種植體都存活，研究組的黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動等并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，低于對照組的23.7%(χ2=7.370，P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討 論

側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)當前在臨床上應用比較多，也是目前解決上頜后牙區(qū)垂直骨量不足的常用有效方法之一[10]。其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后反應輕微等優(yōu)點，也為上頜后牙區(qū)的種植創(chuàng)造了條件。側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)后填充的骨替代材料包括異種骨、人工合成骨、自體骨、異體骨等[11]。本研究顯示研究組術(shù)后1個月與3個月的自覺癥狀評分都低于對照組；兩組術(shù)后3個月的骨高度與骨寬度都高于術(shù)前1 d，研究組高于對照組，表明自體血液濃縮物用于側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)能改善患者的自覺癥狀，提升骨高度與骨寬度。從機制上分析，自體血液濃縮物為自體全血離心的產(chǎn)物，為網(wǎng)狀凝膠結(jié)構(gòu)，富含血小板、纖維蛋白以及天然比例的各種生長因子，類似于天然血凝塊中的纖維蛋白，具有良好的生物學特性[12]。自體血液濃縮物對循環(huán)血液中的各種細胞因子和血小板有機械滯納功能，同時可借助循環(huán)血中的小分子肽同葡萄糖胺聚糖之間的化學作用來加快和調(diào)節(jié)組織修復，顯著加快組織修復的速率[13]。與此同時，自體血液濃縮物的獨特結(jié)構(gòu)為組織修復提供細胞增殖分化的區(qū)域，降解過程中持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細胞因子，在組織修復過程中發(fā)揮了重要的細胞支架作用，可減少不良反應的發(fā)生，也避免了排斥反應的產(chǎn)生[14]。并且自體血液濃縮物可大量釋放轉(zhuǎn)化生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、類胰島素生長因子等物質(zhì)，可促進成纖維細胞的增殖，并刺激成骨細胞趨化活性，誘導纖維組織及基質(zhì)的沉積并向成熟骨組織轉(zhuǎn)化，促進新生骨的血管化并提供有利的生長環(huán)境[15]。

自體血液濃縮物可釋放大量生長因子，又可作作為牙乳頭干細胞增殖分化的良好支架，可促進牙乳頭干細胞的生長，加快牙髓的再生[16]。自體血液濃縮物擁有強大的骨組織和軟組織再生的潛力，可引導循環(huán)血中的干細胞遷移增殖和分化，可讓傷口加速愈合。本研究顯示研究組術(shù)后3個月的牙周愈合位點數(shù)高于對照組，替代性吸收位點數(shù)低于對照組。當前也有研究顯示自體血液濃縮物不僅可以作為填充材料使用，減少種植前的組織愈合時間，還可當做膜使用保護竇腔的黏膜不被損傷，有利傷口愈合[17]。并且自體血液濃縮物可操作性強，制備方法簡單，可操作性強，可避免發(fā)生免疫排斥問題及避免交叉感染，安全性也比較好。當前有學者發(fā)現(xiàn)自體血液濃縮物可在骨缺損區(qū)緩慢釋放的骨形態(tài)發(fā)生蛋白，具有調(diào)控成骨及成骨細胞功能的行為，可與轉(zhuǎn)化生長因子協(xié)同作用，促進間質(zhì)干細胞向成骨細胞分化[18]。

側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)的特點為保留更多的自體骨壁，減少骨窗高度，促進從骨壁向骨粉中間方向的新生血管和新骨形成，可防止外側(cè)軟組織塌陷[19]。本研究顯示兩組術(shù)后3個月的種植體都存活，研究組的黏膜穿孔、牙周感染、種植體松動等并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%，低于對照組的23.7%。從機制上分析，自體血液濃縮物制備過程中未添加抗凝劑，促進血液里未分化的間充質(zhì)細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)變，并且纖維蛋白單體在制取過程中緩慢的聚合，使得自體血液濃縮物內(nèi)富含的細胞活性物質(zhì)能夠在纖維蛋白重塑過程中緩慢釋放，釋放的細胞活性物質(zhì)能夠加快骨組織的形成，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。不過本研究也有一定的不足，樣本數(shù)及隨訪時間所限，且自體血液濃縮物在制備時，對于離心的要求也比較高，需要確定最佳離心轉(zhuǎn)速及時間。

總之，自體血液濃縮物用于側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)后患者可促進牙周愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生，也能改善患者的自覺癥狀，提升骨高度與骨寬度。