王閃，張月蘭

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔正畸科，河南 鄭州 450052；2.河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院 口腔正畸科，河南 許昌 461000)

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年12月于河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院口腔正畸科治療的60例安氏Ⅱ類1分類深覆患者，根據(jù)打開咬合方法分為A組(30例)和B組(30例)，對A組應(yīng)用壓低輔弓壓低下頜切牙，對B組應(yīng)用搖椅弓壓低下頜切牙。A組：男15例，女15例；年齡13～16歲，平均(14.00±1.14)歲。B組：男13例，女17例；年齡 13～16歲，平均(14.10±0.99)歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過?；颊呒捌浼覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①深覆≥Ⅱ°；②下頜平面角(mandibular plane-frankfurt horizontal plane angle，MP-FH)>22°且<31.1°；③Spee曲線曲度>3 mm；④上下牙列擁擠度<4 mm，矯治設(shè)計為非拔牙矯治；⑤第二恒磨牙已萌出，且位置及方向正常；⑥牙體及牙周狀況良好，無正畸治療史、口腔不良習(xí)慣及顳頜關(guān)節(jié)疾病史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①上頜前牙過度萌出的深覆；②后牙牙槽高度發(fā)育過度的深覆；③下前牙牙根根尖孔未閉合；④磨牙癥。

1.3 治療過程

1.3.1上頜的治療 對A組應(yīng)用壓低輔弓壓低下頜切牙(圖1A)，對B組應(yīng)用搖椅弓壓低下頜切牙(圖1B)。兩組患者均進行常規(guī)正畸治療前檢查，均拍攝口腔錐體束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)和頭顱側(cè)位片，分析模型，并進行頭影測量，確定矯治方案。然后每位患者均粘接0.022英寸×0.028英寸(1英寸=2.45 cm)的MBT直絲弓金屬托槽，上頜均常規(guī)順序更換鋼絲直至排齊整平牙列，更換至0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲時保持不變。

1.3.2A組下頜的治療 下頜均順序更換弓絲，更換至0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲時，開始放置輔弓。該組患者所用的壓低輔弓均是由0.018英寸的不銹鋼圓絲彎制而成。前牙區(qū)為弧形弓絲體，在對應(yīng)的兩尖牙遠(yuǎn)中位置彎制小圈曲，并在此處分別彎制左、右折彎，末端彎制掛鉤，最后將前牙段弓絲調(diào)整為35°。放置時弓絲的末端掛鉤鉤掛于第一磨牙頰面管前的主弓絲(0.019英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲)上，前牙段弓絲結(jié)扎前基本上位于前庭溝底處，用0.25 mm結(jié)扎絲將輔弓前段結(jié)扎于切牙托槽的齦方。每月復(fù)診時加大輔弓曲度，每月增加5°，直至咬合打開。

1.3.3B組下頜的治療 下頜先用0.012英寸高彈鎳鈦絲簡單排齊，之后順序更換預(yù)制好的0.016、0.018英寸以及0.017英寸×0.025英寸、0.019英寸×0.025英寸的鎳鈦搖椅弓絲(北京圣馬特)，最后放置0.019英寸×0.025英寸不銹鋼方絲彎制的搖椅弓(曲度為2～4 mm)，直至咬合打開。

1.3.4精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系 最后兩組患者上下頜均更換0.018英寸不銹鋼圓絲，保持2個月，拆除矯治器，佩戴保持器。

A為壓低輔弓；B為搖椅弓。

1.4 研究方法

1.4.1拍攝口腔CBCT和頭顱側(cè)位片 每位患者矯治前后均拍攝口腔CBCT和頭顱側(cè)位片。拍攝口腔CBCT時，掃描范圍高8 mm，寬11 mm，掃描條件為投照電壓90 kV，電流3 mA，有效曝光時間36 s。患者采取站立位，頭部放正，使面部中線與正中矢狀面指示線保持一致，眶耳平面與水平面指示線保持一致，成像層指示線對準(zhǔn)側(cè)切牙和尖牙之間的位置，自然咬合，唇閉攏，舌體輕貼上腭，平靜呼吸，無吞咽。拍攝頭顱側(cè)位片時，掃描條件為投照電壓73 kV，電流10 mA，有效曝光時間4.62 s?；颊卟扇≌玖⑽唬^部放正，使面部與地面垂直，眶耳平面與水平面指示線保持一致，外耳道孔與耳塞平齊，標(biāo)尺緊貼鼻根部放置，自然咬合，唇閉攏，舌體輕貼上腭，平靜呼吸，無吞咽。所有的研究對象均由同一名放射醫(yī)生在相同的掃描參數(shù)下拍攝。

1.4.2口腔CBCT和頭顱側(cè)位片測量項目 圖像以DICOM格式儲存并使用CBCT自帶的Exocad影像分析軟件對所獲得數(shù)據(jù)進行三維重建，測量矯治前后下頜切牙的相關(guān)數(shù)據(jù)。由2名口腔正畸專業(yè)主治醫(yī)師對錐體束CT圖像及頭顱側(cè)位片進行判讀、測量、記錄并統(tǒng)計結(jié)果，采用Kappa檢驗進行結(jié)果一致性檢驗和校正，結(jié)果顯示Kappa=0.832，P<0.001，取2名醫(yī)生測量結(jié)果平均值。下頜切牙矯治前后各測量項目的數(shù)值均取4顆切牙測量數(shù)值的平均值。L-MP：下頜切牙切點到下頜平面(mandibular plane，MP)的垂直距離，MP為經(jīng)過頦下點和下頜下緣的切線形成的平面，矯治前后的L-MP之差為切牙切端壓低量。L/MP：下頜切牙牙體長軸與下頜平面相交的后上夾角，矯治前后L/MP之差為下頜切牙的唇傾度。下頜切牙長度：下頜切牙切點至根尖點的距離，矯治前后的牙齒長度之差為牙根吸收量。L6-MP：下頜第一磨牙近中頰尖到下頜平面的垂直距離，矯治前后L6-MP之差代表下頜第一磨牙位置的變化。MP-FH：MP與眼耳平面(frankfurt horizontal plane，F(xiàn)H)的前下夾角，矯治前后角度之差代表下頜平面的傾斜度。

2 結(jié)果

2.1 咬合打開時間A從開始粘接托槽放置鋼絲到咬合打開平均10.10(6.00，15.00)個月，從開始放置輔弓到咬合打開平均4.03(1.50，6.25)個月。B組從開始粘接托槽放置鋼絲到咬合打開平均11.96(10.75，17.00)個月，從更換搖椅弓絲到咬合打開平均10.06(7.75，14.25)個月。A組從開始粘接托槽放置鋼絲到咬合打開的時間與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.320，P=0.188)，A組從開始放置輔弓到咬合打開的時間短于B組從更換搖椅弓絲到咬合打開的時間(Z=4.510，P<0.001)。

2.2 測量參數(shù)與矯治前相比，矯治后兩組L-MP均減小，A組矯治前后差值大于B組(P<0.05)。矯治后B組L/MP較矯治前增大，A組矯治前后差值小于B組(P<0.05)。與矯治前相比，矯治后兩組下頜切牙長度均縮短(P<0.05)，兩組矯治前后差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。矯治后A組L6-MP較矯治前增加，A組矯治前后差值大于B組(P<0.05)。矯治后A組MP-FH較矯治前增大，A組矯治前后差值大于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組矯治前后L-MP、L/MP、下頜切牙長度、L6-MP、MP-FH比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)A組矯治前后L-MP差值、L6-MP差值均大于B組，說明壓低輔弓可以有效壓低下頜切牙。這是因為壓低輔弓是一種與唇側(cè)固定矯治器配套使用的彈力輔弓，可與主弓絲配合使用壓低前牙，升高后牙[3]，矯治深覆壓低下頜切牙時，由于其置于下頜主弓絲切牙托槽的齦端，接近牙齒的阻抗中心，可有效壓低下頜切牙。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)壓低輔弓打開咬合矯治深覆的作用優(yōu)于傳統(tǒng)的搖椅弓，即A組矯治前后L-MP差值大于B組。對于前牙轉(zhuǎn)矩方面，本研究發(fā)現(xiàn)A組矯治前后L/MP差值小于B組，主要是因為將壓低輔弓與連續(xù)的主弓絲配合使用，且主弓絲選擇的是較粗的不銹鋼方絲，可較好地控制前牙轉(zhuǎn)矩問題[5]。本研究壓低輔弓在壓低下頜切牙時因后牙伸長而導(dǎo)致MP-FH增大，可引起下頜順時針旋轉(zhuǎn)，對于垂直生長型的患者是不利的，高角型深覆患者使用時需嚴(yán)格控制后牙的垂直向高度。因此，本研究壓低輔弓主要通過對下頜切牙的壓低及后牙的輕度升高來打開咬合，達(dá)到矯治安氏Ⅱ類1分類深覆的目的。壓低輔弓具有以下優(yōu)點：(1)適用范圍廣，臨床操作方便；(2)壓低效力強，可較好地控制前牙轉(zhuǎn)矩問題；(3)置放位置隱蔽，符合患者對美觀的要求，且不需患者配合。然而也存在一些不足：(1)需個性化彎制，增加患者的臨床椅旁時間；(2)放置及取出時患者會有輕度不適；(3)因壓低切牙時存在后牙伸長的風(fēng)險，易引起下頜順時針旋轉(zhuǎn)，對于垂直生長型的患者是不利的；(4)壓低切牙時效力強，存在一定程度的牙根吸收。

本研究發(fā)現(xiàn)搖椅弓也可以在一定程度上壓低下頜切牙，但L-MP差值、L6-MP差值、L6-MP均小于A組。搖椅弓是臨床上常用于打開咬合、整平Spee曲線的弓絲之一[6]，主要通過下前牙的壓低及少量唇傾、后牙的輕度升高、下頜平面的順時針旋轉(zhuǎn)來打開咬合，適用于下頜切牙過高位、牙槽后部高度發(fā)育不足、下頜有過大曲度Spee曲線者，上頜的補償曲線曲度過小或呈反曲線者，用其對前牙進行壓低及唇傾來打開深覆患者的咬合[7]。陳莉等[8]認(rèn)為搖椅弓全牙列入槽時，切牙受壓低力、唇向力、根舌向轉(zhuǎn)矩，呈壓低唇傾趨勢，磨牙受齦向力、冠遠(yuǎn)中傾斜力矩，顯示出壓低、遠(yuǎn)中直立的傾向。咬合的打開主要是通過切牙的壓低、唇傾實現(xiàn)的。本研究中搖椅弓壓低切牙時L6-MP、MP-FH在矯治后均未見明顯增大。因搖椅弓有使前牙唇傾的作用，可根據(jù)臨床實際需要來決定保留與否。本研究選取的是前牙輕度擁擠不撥牙的病例，希望通過前牙輕度唇傾解除擁擠，弓絲末端可不回彎。然而對于不希望前牙唇傾的病例，需緊貼頰面管末端回彎或尖牙向后結(jié)扎。本研究中搖椅弓與壓低輔弓不同的是，主要是通過下頜切牙的壓低和唇傾來打開咬合，達(dá)到矯正安氏Ⅱ類1分類深覆的目的。搖椅弓的優(yōu)勢如下。(1)鎳鈦搖椅弓絲具有超彈特性，且性能持久，力量柔和。不銹鋼絲則具有較大的剛度和一定的彈性，且易彎制成型。陳莉等[8]認(rèn)為，不銹鋼搖椅弓賦予各牙的力和力矩值較鎳鈦搖椅弓大。因此，兩者剛?cè)峤Y(jié)合，可使力量得到有效發(fā)揮。(2)搖椅弓使用方便、靈活，不需要其他特別的附件或操作，不會增加患者的不適感，也不影響美觀。(3)合理運用搖椅弓絲的力量可以避免咬合創(chuàng)傷。但應(yīng)用搖椅弓時需注意以下幾點。(1)搖椅弓絲使用原則需由細(xì)到粗，因為搖椅弓產(chǎn)生的力的大小不僅與曲度的大小有關(guān)，還與弓絲的材質(zhì)、形狀、截面積大小有關(guān)。運用搖椅弓時，切牙段的最適壓低力值控制在0.6 N[9]。當(dāng)壓入力過大時，不僅不利于牙齒的壓低，還會增加根尖吸收的程度。(2)對于方絲搖椅弓，一般搖椅的曲度每增加1 mm，轉(zhuǎn)矩角將增加3.5°，隨著搖椅曲度的增加，轉(zhuǎn)矩也增大，會對前牙產(chǎn)生冠唇向的轉(zhuǎn)矩。為防止前牙不必要的唇傾，可在矯治過程中采用末端回彎或尖牙向后結(jié)扎[7]。(3)搖椅弓角度和弧形深度的變化會對牙周組織應(yīng)力產(chǎn)生顯著影響。石勰等[10]在弓絲規(guī)格為0.46 mm×0.64 mm的不銹鋼搖椅弓研究中認(rèn)為，為避免牙根和牙周出現(xiàn)不良反應(yīng)，搖椅弓的角度應(yīng)不超過15°，弧形深度應(yīng)<4 mm。(4)應(yīng)用搖椅弓矯治深覆時，根據(jù)情況同時配合平導(dǎo)或Ⅱ類牽引，效果更佳，但會增加患者的不適。

本研究兩組切牙均出現(xiàn)不同程度的牙根吸收。牙根吸收是正畸治療后常見的并發(fā)癥[11-12]，尤其是在牙齒壓低過程中[13-14]。牙根吸收除與生物因素如牙齡、年齡、牙齒本身解剖差異、錯類型等有關(guān)外，也與機械因素如正畸力的大小、力的持續(xù)時間、治療時間、壓低方式、壓低量等直接相關(guān)[15]。本研究兩組矯治前后下頜切牙長度差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種壓低下頜切牙的方法對牙根吸收的影響差別不大。因此，在矯治深覆時，盡量控制力的作用點、大小、方向及持續(xù)時間，努力尋找更好的打開咬合的方法，實現(xiàn)牙齒壓低移動的同時又能盡量減少牙根的吸收，是以后臨床研究的重點。