季士強(qiáng)

學(xué)界對(duì)于心身問題的探討由來已久，深化了人們對(duì)心理現(xiàn)象特殊性的理解，也為社會(huì)科學(xué)及其哲學(xué)研究提供了許多新的思想理論工具。不過，在這一探討中仍然存在許多未解的爭(zhēng)議，其中一個(gè)就是關(guān)于心身關(guān)系的定性問題：一種觀點(diǎn)認(rèn)為心身之間是隨附關(guān)系，即心靈隨附于身體；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為心身之間是因果關(guān)系，包括上向因果和下向因果兩個(gè)方面。那么，隨附關(guān)系和因果關(guān)系的所指何是、區(qū)別何在，心身之間到底是隨附關(guān)系還是因果關(guān)系？進(jìn)而，厘清這些關(guān)系對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐有何意義？要回答這些問題，首先就要澄清隨附關(guān)系和因果關(guān)系的內(nèi)涵。

1 心身關(guān)系中的隨附性論題

“隨附”(supervene，也有譯為依隨、附隨)是一個(gè)動(dòng)詞，它和拉丁語有著密切的關(guān)系。其中，super是前綴，意為“在……之上(或之后)”“附加的”或“屬于第二性的”；vene是其詞根，來自于拉丁語的“venire”,意為“來到”“呈現(xiàn)出來”“發(fā)生”或“起因于”。二者結(jié)合起來的“supervene”，意為“伴隨……發(fā)生”“在……之上(或之后)發(fā)生”等[1]651。

戴維森(Davidson)把隨附性概念引入心身關(guān)系的討論之中。在關(guān)于“心理事件”(mental events)的討論中，戴維森提出：“隨附性通常被理解為這樣的性質(zhì)特征，即不可能存在兩個(gè)事件，它們?cè)谒械奈锢矸矫嫦嗤承┬睦矸矫鎱s不同，或一個(gè)物體如果沒有物理方面的變化的話，心理方面也不會(huì)變化。”[1]671在戴維森看來，心理特征隨附于物理特征，只要物理方面不變，心理方面就不會(huì)變。

在戴維森之后，金在權(quán)(Jaegwon Kim)成為當(dāng)代哲學(xué)中對(duì)于隨附性研究最多的理論家。金在權(quán)[2]指出，在通常意義上人們給隨附性概念賦予了三個(gè)要素：

(1)共變性：隨附性質(zhì)共變于它的基礎(chǔ)性質(zhì)。

(2)依賴性：隨附性質(zhì)依賴于它的基礎(chǔ)性質(zhì)。這種依賴關(guān)系暗示著本體論和解釋上的方向性，即：有物依存于其上的東西，在本體論和解釋上都是優(yōu)先于那個(gè)依存于它的東西，并且比依存于它的東西更為基礎(chǔ)。聯(lián)系到心身關(guān)系，身體就是優(yōu)先于心理的基礎(chǔ)性存在。

(3)非還原性：隨附性質(zhì)不可還原為基礎(chǔ)性質(zhì)。如我們常說的“疼”，可以在多個(gè)并不完全相同的個(gè)體身上得以體現(xiàn)，這表明隨附性質(zhì)(心)和基礎(chǔ)性質(zhì)(身)并不是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，因而二者之間是不可還原的。這就是功能的“多重實(shí)現(xiàn)”(multipal realizability)。

不過，筆者認(rèn)為，基于隨附性的概念分析來看,關(guān)于心身之間的隨附關(guān)系應(yīng)該更準(zhǔn)確地說是隨附性質(zhì)(心)隨附于基礎(chǔ)性質(zhì)(身)，不是說心和身之間存在什么“共變性”(金在權(quán)的觀點(diǎn))，而是強(qiáng)調(diào)其“共不變性”(戴維森的觀點(diǎn))，這種共不變性就是基于隨附性質(zhì)(心)對(duì)基礎(chǔ)性質(zhì)(身)的依賴性。對(duì)此，陳曉平[3]給出的定義直抵隨附性的本質(zhì)：“對(duì)象或性質(zhì)A隨附于對(duì)象或性質(zhì)B，當(dāng)且僅當(dāng)，B不變A亦不變。”換句話說，心隨附于身，意味著身是心的存在基礎(chǔ)，并且“身不變心也不變”；在邏輯上看，這一定義也不蘊(yùn)涵“身一變心就變”。

既然心身間的隨附關(guān)系說的是“基礎(chǔ)性質(zhì)(身)不變、隨附性質(zhì)(心)也不變”的“共不變”關(guān)系，并沒有談及“身變心也變”的共變關(guān)系，那么心身間的共變關(guān)系又要如何解釋呢？下面，我們來看學(xué)界對(duì)于這種共變關(guān)系的解釋。

2 心身關(guān)系的因果解釋及其辯難

在學(xué)界支持身心之間存在因果關(guān)系的人不在少數(shù)(對(duì)于因果關(guān)系,本文取其一般性含義，即“引起和被引起的關(guān)系”)。如戴維森就認(rèn)為，至少有些心理事件同一些物理事件發(fā)生因果相互作用。金在權(quán)[4]229-232也對(duì)心身之間的因果互動(dòng)關(guān)系進(jìn)行了頗為細(xì)致的討論。在塞爾(Searle)[5]看來，心理事件和物理事件之間的因果關(guān)系是自然發(fā)生的事情，是生物進(jìn)化的結(jié)果；在感知中，物理的刺激引起心理的變化；在行動(dòng)中，由于在先的行動(dòng)意向才引起身體的行動(dòng)，這種“引起”關(guān)系就是“意向的因果性”。雖然這種心理意向的因果性并不等同于物理的因果性，因?yàn)樗痪哂泻笳咚蟮哪欠N決定性和普遍性；但是這種心理因果性可以用來作為行動(dòng)解釋的理由和根據(jù)，因而也是實(shí)在的。在心理學(xué)中，人們對(duì)心身關(guān)系的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了從心身二元，到心身互動(dòng)，再到心身同一的發(fā)展階段[6]，一般都認(rèn)為身體對(duì)心理的上向因果作用和心理對(duì)身體的下向因果作用都是存在的。

如果說心身之間存在因果關(guān)系，那么這種因果關(guān)系又該如何解釋呢？我們參看金在權(quán)[4]148-152的分析，以肘部感覺到疼痛立即縮回的過程為例，來看對(duì)于心身互動(dòng)關(guān)系的幾種解釋。

一個(gè)常識(shí)性的解釋是：疼痛的感覺隨附于身體的神經(jīng)狀態(tài)，并且疼痛的感覺引起了縮手，疼痛就是縮手的原因。見圖1。

圖1 常識(shí)性解釋

那么，如果神經(jīng)狀態(tài)對(duì)于疼痛是充分的原因，而疼痛對(duì)于縮手也是充分的原因，根據(jù)邏輯推理我們就可以說：神經(jīng)狀態(tài)和疼痛都是縮手的原因。見圖2。

圖2 二元論解釋

但是，這顯然是一種二元論的解釋，似乎神經(jīng)狀態(tài)和心理狀態(tài)共同導(dǎo)致了縮手，這就造成了因果上的超決定性(causally overdetermined)，不符合因果/解釋的排他性要求(the problem of causal/explanatory exclusion)。所以，把縮手歸因于兩個(gè)原因，這在有些哲學(xué)家(如金在權(quán))看來是難以接受的。

我們能不能換個(gè)思路，認(rèn)為縮手就是神經(jīng)狀態(tài)所引起的，疼痛并沒有發(fā)揮作用呢？見圖3。

圖3 副現(xiàn)象解釋

如果這樣的話，心理狀態(tài)對(duì)于下一步行動(dòng)就沒有了因果作用，而成了一種可有可無的“副現(xiàn)象”(epiphenomenon)。這種副現(xiàn)象解釋試圖消解心理存在的意義和作用,是堅(jiān)持心理實(shí)在論的人們難以接受的。

進(jìn)而，還原論者反復(fù)雜之道而行之，提出了一個(gè)“最簡(jiǎn)單”的解釋模式，他們干脆就把心理狀態(tài)同一于神經(jīng)狀態(tài)和肌肉反應(yīng)，見圖4。

圖4 同一論解釋

不過，這種“最簡(jiǎn)單”的身心同一論解釋也不能被大部分哲學(xué)家所接受，因?yàn)檫@一解釋也必然倒向心理的非實(shí)在論：心理既然可以還原為身體，那就不能說心理是實(shí)在的，這又消解了心理現(xiàn)象的存在基礎(chǔ)。

綜上可見，以往在心身關(guān)系問題上的種種解釋，總是存在著困難。

3 心身關(guān)系的雙重解釋及其例證

筆者認(rèn)為，以上心身關(guān)系的種種解釋困難,其原因在于：人們對(duì)心身關(guān)系中的隨附性與因果性沒有合理地區(qū)分開來。簡(jiǎn)單地說，心身關(guān)系究竟是隨附的還是因果的，這不是從一個(gè)維度進(jìn)行“二選一”的問題，而是二者從不同的層面或角度進(jìn)行的考察：(1)從靜態(tài)方面看，心理性質(zhì)隨附于身體的物理性質(zhì)，即“身不變心亦不變”，這談及的是心理對(duì)于物理生理的伴隨性關(guān)系；(2)從動(dòng)態(tài)方面看，心理性質(zhì)與身體的物理生理性質(zhì)之間存在某種共變關(guān)系，即“身變心亦變或心變身亦變”，這談及的是心理和生理之間互動(dòng)作用的因果關(guān)系。

基于此，筆者對(duì)上述心身關(guān)系的案例分析提出一種新的解釋框架：心理狀態(tài)隨附于身體狀態(tài)，心理狀態(tài)和身體狀態(tài)同時(shí)構(gòu)成了整體性的心身系統(tǒng)；這個(gè)心身系統(tǒng)共同地發(fā)揮因果作用，從而引起新的身體狀態(tài)及隨附于其上的新的心理狀態(tài)。見圖5。

圖5 雙重互補(bǔ)性解釋

在圖5中，筆者給出的解釋是雙重互補(bǔ)性的：豎線(∣)表示伴隨性的隨附關(guān)系，橫箭頭(→)表示引起性的因果關(guān)系；二者描述的是不同維度的關(guān)系，它們并不是相互矛盾的，而是可以共存、互補(bǔ)的，都可以用于解釋心身關(guān)系。并且，在心身狀態(tài)之外加上一個(gè)邊框，是要表明心身是作為一個(gè)功能整體在發(fā)揮因果作用的，而不是身或者心單獨(dú)地在發(fā)揮因果作用。這種心身整體系統(tǒng)賦予了身體一個(gè)不可或缺的基礎(chǔ)性地位：不僅在于它是心理狀態(tài)賴以存在的基礎(chǔ)，而且在于它是心理狀態(tài)發(fā)揮因果作用的必要媒介。這就排除了所謂“靈魂不滅”的立論基礎(chǔ)。

反觀前述，在圖1～圖3中所說的那種“疼痛”和神經(jīng)狀態(tài)之間的關(guān)系用的是豎箭頭(↑)表示，實(shí)際上就被等同于“引起性”的因果關(guān)系，即所謂“上向因果”關(guān)系(upward causation)：神經(jīng)狀態(tài)的變化引起了心理狀態(tài)的變化。請(qǐng)注意，這種上向因果的理解其實(shí)是把隨附關(guān)系混淆成因果關(guān)系了。而在圖5中，心理狀態(tài)隨附于身體狀態(tài)，這種隨附關(guān)系只是表明了心理狀態(tài)對(duì)于身體狀態(tài)的依賴和伴隨關(guān)系，即“B不變則A不變”。

筆者的這一框架也為所謂“下向因果”(downward causation)提供了新的解釋：心理狀態(tài)能夠引起身體的變化，但它不是在先的心理狀態(tài)A1單獨(dú)地、直接地引起身體狀態(tài)B2的變化，而是這種在先的身體狀態(tài)B1、心理狀態(tài)A1所構(gòu)成的整體系統(tǒng)(身+心)在共同地發(fā)揮作用，從而引起了心身狀態(tài)的變化，即(A1+B1)→(A2+B2)。這也意味著，心理不借助于身體的媒介而能獨(dú)立地發(fā)揮作用，這是不可想象的。

在醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的研究中，大量的案例證明：心身關(guān)系既存在著心隨附于身的一面，又存在著心身互為因果的一面。心身之間的這種隨附關(guān)系和因果關(guān)系都是存在的，但又未必都是與生俱來的。就其發(fā)生本源來看，先有身的物質(zhì)存在，才有心的活動(dòng)基礎(chǔ)，心當(dāng)然是隨附于身的。在胚胎發(fā)育過程中，腦組織是逐漸形成的；不過在胚胎娩出前，似乎少有或沒有心理活動(dòng)。在嬰兒出生后，隨著嬰兒大腦的發(fā)育及其與外界的交往，孩子的心理狀態(tài)逐漸形成和發(fā)展起來，在這一進(jìn)程中，心隨附于身的關(guān)系也逐漸呈現(xiàn)出來。與此同時(shí)，心與身之間的因果互動(dòng)關(guān)系也開始出現(xiàn)。不過，這種因果關(guān)系有時(shí)候看起來是心影響了身、身是心的果，有時(shí)候看起來是身影響了心、心是身的果。但是，筆者的雙重互補(bǔ)性解釋框架已經(jīng)表明，心對(duì)身和身對(duì)心的影響都不是單一發(fā)揮作用的結(jié)果，也不是單向過程的活動(dòng)，而是心身作為一個(gè)有機(jī)整體在共同地發(fā)揮著因果作用，前一時(shí)的“身+心”的變化引起后一時(shí)的“身+心”。

根據(jù)這一解釋框架,反觀傳統(tǒng)中醫(yī)和近代西醫(yī),可以看出二者之間存在一定的互補(bǔ)關(guān)系。傳統(tǒng)中醫(yī)特別推崇心的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曾言:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”[7]人若悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟皆搖；喜傷心、怒傷肝、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎。傳統(tǒng)中醫(yī)還認(rèn)為，人患病的原因可以分為兩個(gè)方面：外感六淫(風(fēng)、寒、暑、濕、躁、火)，內(nèi)傷七情(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)。在這里，“心”被看成了一個(gè)獨(dú)立本體；并且在肯定了心對(duì)身的影響作用的同時(shí)，它又無法說清楚心如何影響身的作用機(jī)制。再看近代西醫(yī)，受物理主義哲學(xué)和還原論的影響，認(rèn)為身是由細(xì)胞-組織-器官-系統(tǒng)所構(gòu)成的體系，人若患病就要從身體的這些構(gòu)成要素去實(shí)施有針對(duì)性的診治。在這里，治病是不需要訴諸于心理方面的，心理的存在及其作用是可以懸置不理的。不過，這種理念支配下的醫(yī)學(xué)實(shí)踐卻一再表明，像偏頭痛、支氣管哮喘、原發(fā)性高血壓、消化道潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、慢性疲勞等常見病的診治，如果只看其身、不管其心的治療是難以奏效的。可以說，傳統(tǒng)中醫(yī)和近代西醫(yī)都有其一定的合理之處和偏頗之處。

有鑒于此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，“系統(tǒng)醫(yī)學(xué)”基于中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的整合，秉持心身一體、心身互動(dòng)的基本觀念，著力進(jìn)行“心身同治”。筆者對(duì)心身關(guān)系的雙重互補(bǔ)性解釋，可能會(huì)對(duì)“系統(tǒng)醫(yī)學(xué)”的這一觀念有更加清晰的理解。

4 基于心身互動(dòng)關(guān)系的心身醫(yī)學(xué)研究

正是心身間的這種隨附關(guān)系和因果關(guān)系的共存與共同作用構(gòu)成了完整完善的有機(jī)體，這個(gè)有機(jī)體才能夠因果性地引起相應(yīng)的行動(dòng)(上文提及塞爾對(duì)于行動(dòng)的意向性研究可助理解)。只不過，心身間相互影響的形式及其力度、速度會(huì)有所不同，有的強(qiáng)烈、有的微弱，有時(shí)連主體自身都難以把握。這也是心身問題雖然歷史久遠(yuǎn)、卻始終懸而未決的原因。

一般來說，心身間的相互影響大致可以歸結(jié)為兩種情況：(1)心身間的積極影響。如對(duì)于一個(gè)理性的人來說，身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的增強(qiáng)會(huì)帶來其自信心的提升，這樣心身所構(gòu)成的健康機(jī)體又會(huì)因果性地引起后續(xù)的身體保持和心理調(diào)適，形成良性互動(dòng)。大量的臨床手術(shù)實(shí)踐和試驗(yàn)研究都證明，人在積極的心理狀態(tài)下，如患者對(duì)手術(shù)有著正確的認(rèn)識(shí)、富有積極的情緒和堅(jiān)強(qiáng)的意志，與醫(yī)生積極地配合，其術(shù)后疼痛都會(huì)減輕一些，甚至有患者報(bào)告沒有出現(xiàn)疼痛感覺。而這種放松無痛的身體感受又會(huì)反過來強(qiáng)化其良好的心理狀態(tài)。如此心身狀態(tài)下的治療結(jié)果往往會(huì)超出預(yù)期的目標(biāo)。

(2)心身間的消極影響。眾所周知，身體的病變通常會(huì)伴隨心理的苦痛，而心理的痛苦也會(huì)帶來或加重身體的不良反應(yīng)。對(duì)于長(zhǎng)期處于焦慮、急躁、過度悲傷狀態(tài)的人來說，其身體大概率會(huì)出現(xiàn)一定程度的亞健康問題，甚至?xí)谀承┙M織出現(xiàn)癌變。如果患者的心理反應(yīng)過于消極或負(fù)性情緒時(shí)間過長(zhǎng),則會(huì)出現(xiàn)機(jī)體激素不平衡,引起免疫功能下降，進(jìn)而加快癌細(xì)胞的滋長(zhǎng)和蔓延,導(dǎo)致病情的惡化。很多患者的治療效果不理想，正是源于這種身病加心病的共同作用，不自覺地增加了治療的難度。

正是基于對(duì)心身之間復(fù)雜而密切的相關(guān)性的認(rèn)知，人們創(chuàng)立了“心身醫(yī)學(xué)”(psychosomatic medicine,psycho意為心或精神、靈魂，soma意為身體),成為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最偉大的成就之一。早在世界衛(wèi)生組織成立之前，人們就逐漸地認(rèn)識(shí)到，越來越多的疾病并不能簡(jiǎn)單地從生理學(xué)角度進(jìn)行研究和治療，而必須同時(shí)考慮患者的心理因素及其所處的社會(huì)環(huán)境。因此，在世界衛(wèi)生組織的成立宣言中，對(duì)于人的健康的定義就已不再局限于身體本身，而是表述為“身體、心理和社會(huì)上的完滿狀況”。在美國(guó)著名的精神病學(xué)家鄧博(Dunber)和內(nèi)科學(xué)專家恩格爾(Engel)等人的推動(dòng)下，醫(yī)學(xué)界形成了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。這種新的醫(yī)學(xué)模式促使人們更加全面地關(guān)注患者的生理及其心理情況，形成了“心身醫(yī)學(xué)”這一新的醫(yī)學(xué)思維方式；并引導(dǎo)人們從關(guān)注患者本身擴(kuò)大到關(guān)注人所處的社會(huì)環(huán)境，進(jìn)而出現(xiàn)了“醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)”這一新的交叉學(xué)科。

心身醫(yī)學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容包括：心身疾病、心身障礙、個(gè)體易患素質(zhì)、社會(huì)環(huán)境等因素在人體內(nèi)相互作用所致的功能和器質(zhì)性疾病[8]。其首要的研究對(duì)象就是心身疾病，相關(guān)研究包括心理應(yīng)激和心身反應(yīng)兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。心身疾病的心理應(yīng)激主要來自于三個(gè)方面的因素：(1)災(zāi)難事件，如唐山大地震造成災(zāi)民的心身傷害，二戰(zhàn)期間斯大林格勒市民的“圍城高血壓”和美國(guó)“9·11事件”引起的各種心身病癥；(2)個(gè)人經(jīng)歷，如失學(xué)、失戀、事業(yè)發(fā)展受阻等對(duì)個(gè)人心身健康造成的影響；(3)背景環(huán)境，如人際關(guān)系緊張、擁擠、噪音和空氣污染等都會(huì)損害人的心身健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)了心身相互影響的作用機(jī)制，即：個(gè)體心身對(duì)這些應(yīng)激源的反應(yīng)主要是通過人體的植物性神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)的。例如，過于激動(dòng)的情緒容易使交感神經(jīng)過度興奮而導(dǎo)致冠心?。唤乖赀^度的心理狀態(tài)則容易通過副交感神經(jīng)而導(dǎo)致胃酸分泌過多，引起胃潰瘍。心理應(yīng)激反應(yīng)還可能導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致甲亢、糖尿病等病癥；也可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能的減弱，以及內(nèi)部免疫監(jiān)督的減弱，進(jìn)而增大癌細(xì)胞增殖擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。

心身醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期實(shí)踐一再證明，心身是一個(gè)相互聯(lián)系、不可分割的整體，在診療中不關(guān)注其心、單治其身是難以實(shí)現(xiàn)最佳治病效果的。既然心身之間存在因果互動(dòng)關(guān)系，那就應(yīng)該整體診療、心身同治?？梢哉f,心身醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)就是心身關(guān)系；對(duì)此，筆者前文的論述可資借鑒：心身之間存在隨附關(guān)系,不能離開身體去空談心理；心身之間存在因果互動(dòng)關(guān)系，這種因果關(guān)系不是心或者身在獨(dú)立地發(fā)揮作用，而是“身+心”作為一個(gè)整體共同地發(fā)揮作用。

對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來說，理解心身關(guān)系的基本理論是十分必要的；身病伴隨心病，心病導(dǎo)致身病，治病就要兼顧心身。這種理論思考也給他們提出了更高的工作要求：既要能夠用精湛的醫(yī)療技術(shù)去診治身體的病，也能夠用貼心的人文關(guān)懷去提供心靈的幫助，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療技術(shù)、患者的心身力量和社會(huì)支持來合力解決患者的問題。就如特魯多醫(yī)生的那句名言：“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰?！贬t(yī)者仁心，由此可見。