張雅莉，荊 媛，姚魏紫，李家偉

1成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川成都，611137；2樂山市人民醫(yī)院，四川樂山，614000

按病種付費通過制定支付標(biāo)準(zhǔn)，建立預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制，便于醫(yī)保方按照患者的疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件達到資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，是提高醫(yī)院運行效率的有效手段?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出要持續(xù)推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。隨著我國人口老齡化進程加快，白內(nèi)障老年患者不斷增多，而白內(nèi)障是全球首位致盲性眼部疾病[1]，有研究顯示50歲以上人群白內(nèi)障患病率達39.7%[2]，這給老年群體及其家庭帶來了經(jīng)濟與精神負擔(dān)，醫(yī)保支付體系也面臨著巨大的壓力。老年性白內(nèi)障作為臨床常見與多發(fā)、臨床容易診斷、治療方案明確的病種，通過對其基本情況、費用結(jié)構(gòu)和按病種付費實施效果進行分析，以期為醫(yī)保支付改革提供政策依據(jù)與建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取樂山市某三甲醫(yī)院2018年老年性白內(nèi)障手術(shù)患者作為研究對象，數(shù)據(jù)來源于院內(nèi)病案首頁及醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病案首頁提取出院主診ICD-10編碼為H25.0-H25.9，且同期實施單眼白內(nèi)障超聲乳化抽吸聯(lián)合人工晶體置入術(shù)的病例653例。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)操作為白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥；臨床資料、費用信息部分缺失等。數(shù)據(jù)篩選路徑見圖1。數(shù)據(jù)清洗后最終獲得有效病例588例，有效率90.04%。

圖1 老年性白內(nèi)障手術(shù)患者病歷數(shù)據(jù)篩選路徑

1.2 研究方法

將按病種付費257名患者設(shè)為政策組，同期未實施按病種付費331名患者設(shè)為對照組，提取病案號、住院號、性別、年齡、職業(yè)、民族、病人來源、轉(zhuǎn)歸情況、術(shù)前天數(shù)、愈合級別、其他診斷；從醫(yī)療效率和醫(yī)療費用層面，同時結(jié)合其他相關(guān)研究[3-4]，擬選擇住院天數(shù)、平均住院總費用、綜合醫(yī)療服務(wù)類(包含醫(yī)療服務(wù)費、護理費等)、診斷類(包含病例診斷費、實驗室診斷費等)、治療類(包含手術(shù)治療與非手術(shù)治療)、康復(fù)類、藥品類、耗材類等指標(biāo)，對兩組的按病種付費實施效果進行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)錄入與整理，使用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述、正態(tài)性檢驗、χ2檢驗、非參數(shù)檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

整體情況。老年性白內(nèi)障手術(shù)患者年齡集中在60歲以上(90.10%)，平均年齡為(70.66±8.15)歲，女性378例(64.28%)，已婚564例(95.92%)，漢族585例(99.49%)，職業(yè)以離退休人員和農(nóng)民為主(84.46%)，住院天數(shù)多為6天及以下(92.83%)，術(shù)前天數(shù)多在3天以下(92.48%)，患者術(shù)后均為一級愈合，轉(zhuǎn)歸情況中治愈和好轉(zhuǎn)366例(62.24%)；從醫(yī)保支付方式來看，大多數(shù)患者為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(58.72%)，其次為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(37.89%)，其余為自費(3.39%)；從病人來源來看，患者大多數(shù)來自于該市其他區(qū)縣(55.47%)，其次為醫(yī)院所在區(qū)縣(33.23%)。

分組情況。經(jīng)過方差分析和χ2檢驗，兩組年齡(P=0.814)、性別(P=0.385)、婚姻(P=0.155)、民族(P=0.914)、其他診斷個數(shù)(P=0.105)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且其他診斷多為人工晶體植入術(shù)后(術(shù)后狀態(tài))、原發(fā)性高血壓(基礎(chǔ)性疾病)，本次入院不對其進行診治(沒有資源消耗)，兩組病情嚴(yán)重程度趨于一致，因此兩組基線資料具有可比性。

2.2 住院費用、住院天數(shù)對比分析

老年性白內(nèi)障手術(shù)患者政策組和對照組的住院總費用中位數(shù)分別為7497元和7626元，住院天數(shù)中位數(shù)分別為2天和3天。對兩組住院費用進行Kolmogorov-Smirnova正態(tài)性檢驗(P<0.001)，偏度和峰度值均表明費用數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故用中位數(shù)和四分位數(shù)描述住院總費用的集中趨勢和離散趨勢，可為醫(yī)保預(yù)支定額費用提供參考；兩組住院總費用經(jīng)過Mann-Whitney U檢驗，P<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為兩組住院總費用不同。見表1。

表1 老年性白內(nèi)障手術(shù)患者政策組和對照組住院天數(shù)和費用情況

2.3 住院費用結(jié)構(gòu)對比分析

從費用結(jié)構(gòu)細分來看，老年性白內(nèi)障手術(shù)患者政策組和對照組的各項平均費用占比從大到小依次為耗材類(39.23%，39.26%)、治療類(32.08%，32.74%)、診斷類(19.97%，14.46%)、藥品類(1.36%，4.15%)、綜合醫(yī)療服務(wù)類(2.11%，2.34%)、康復(fù)類(0.66%，0.58%)和其他類費用，兩組費用結(jié)構(gòu)較為類似；除診斷類和其他類費用外，其余類別費用均低于對照組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且差異較大的為耗材類、治療類和藥品類費用；政策組平均自付費用在住院總費用的占比(2997元，39.93%)明顯低于對照組(5320元，52.78%)(P<0.001)，平均醫(yī)保支付費用政策組(3613元)低于對照組(4760元)(P<0.001)，政策組和對照組平均住院總費用分別為7507元和10080元，秩和檢驗結(jié)果表明兩組平均住院總費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，可認(rèn)為政策組平均住院費用低于對照組。見表2。

表2 老年性白內(nèi)障手術(shù)患者政策組、對照組費用結(jié)構(gòu)情況 元(%)

2.4 按病種付費政策執(zhí)行情況及超支結(jié)余分析

眼科病區(qū)是樣本醫(yī)院最早探索實施按病種付費的科室之一(2月院內(nèi)通知開始實施)，在施行初期(2018年2-3月)該科室執(zhí)行政策的病例數(shù)快速增長，最高峰為3月256例患者，4月份開始執(zhí)行數(shù)量出現(xiàn)下降，2018年下半年執(zhí)行數(shù)量為零。樣本地區(qū)三甲醫(yī)院老年性白內(nèi)障手術(shù)患者實施單眼白內(nèi)障超聲乳化抽吸聯(lián)合人工晶體置入手術(shù)醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)為6610元/例(含1700元晶體費用)，按參保類型，報銷比例分為城鎮(zhèn)職工報銷60%(3966元)、城鄉(xiāng)居民二檔報銷55%(3636元)、一檔報銷50%(3305元)。按病種付費病例篩選后總計257例，其中結(jié)余29例(11.28%)，結(jié)余費用7750.54元，平均結(jié)余費用為267.26元；超支228例(88.72%)，超支費用總額為23.84萬元，平均超支費用為1045.57元，每例平均超支10.37%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險患者超支較多(82.61%)。見表3。

表3 老年性白內(nèi)障手術(shù)患者按病種付費超支結(jié)余情況

3 討論

3.1 按病種付費減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)、減少醫(yī)保支出

本研究結(jié)果顯示，按病種付費不僅降低了平均住院費用和平均住院日，也減少了醫(yī)?；鹬С?、減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，這與李佳瑾等人的研究結(jié)果相似[3，5-7]。老年性白內(nèi)障手術(shù)政策組平均住院費用(7507元)、平均住院天數(shù)(2.32天)明顯低于對照組(10080元，3.47天)；從費用結(jié)構(gòu)來看，政策組的平均耗材費用、治療費用(包含手術(shù)治療費用)、藥品費用等均低于對照組；患者自付費用相比于對照組下降至少2000元，平均醫(yī)保支付費用政策組相比于對照組降低了1147.66元；且有研究指出[8]，對于診斷明確、無并發(fā)癥或合并癥的疾病根據(jù)其治療特點，采用按病種付費方式，既可以達到預(yù)期治療效果、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)院運行效率，又可以控制醫(yī)療費用不合理增長，保證了醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性。從2018年2月份開始按病種收付費政策正式施行，政策指出凡預(yù)計主要診斷、主操作和麻醉方式符合按病種收費標(biāo)準(zhǔn)的病例，均應(yīng)納入按病種收費范圍，實施按病種付費前需征得患者和家屬同意，并簽署知情同意書，這讓患者能提前預(yù)知本次治療需自付的費用，不僅保證、維護了患者對住院期間費用及治療流程的知情權(quán)，也增強了醫(yī)務(wù)人員與患者的交流與溝通[9]，提高了患者滿意度。

3.2 病種醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)缺乏適時調(diào)整機制

通過定性訪談結(jié)果得知，醫(yī)保定額的病種支付價格水平自政策實施之后并無變動，費用標(biāo)準(zhǔn)缺乏適時調(diào)整機制。2017年12月底，樣本醫(yī)院所在市相關(guān)部門根據(jù)同級醫(yī)院前三年的歷史費用數(shù)據(jù)測算出相應(yīng)的病種費用標(biāo)準(zhǔn)，并擬定了該市按病種付費政策111個常見與多發(fā)、臨床易診斷的病種。但該政策的實施后期缺乏費用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整更新機制，無法根據(jù)實際情況對費用標(biāo)準(zhǔn)進行適時調(diào)整，一定程度上會限制新技術(shù)和新項目的創(chuàng)新與發(fā)展。此外，從政策組費用結(jié)構(gòu)分析看出，白內(nèi)障手術(shù)費用結(jié)構(gòu)中耗材類費用占比最大(39.23%)，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的綜合醫(yī)療服務(wù)費占比很少(2.11%)，費用結(jié)構(gòu)不甚合理；且對照組中藥品及耗材費用均高于政策組，從一定層面上說明了政策的實施讓醫(yī)生對耗材和藥品的使用產(chǎn)生了約束。因此應(yīng)盡快建立費用標(biāo)準(zhǔn)的適時調(diào)整機制，實行每年度結(jié)合專家咨詢與評估，如參考新項目和新技術(shù)對費用標(biāo)準(zhǔn)的影響，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)項目價格、CPI指數(shù)等變化因素對費用進行適當(dāng)調(diào)整，使按病種付費的費用標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、費用結(jié)構(gòu)更加合理，且盡可能體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值；與此同時，醫(yī)生也可以結(jié)合臨床實際靈活申報適應(yīng)各病種的臨床路徑，相關(guān)部門及時審批來提升按病種付費的推行力度。

3.3 醫(yī)院層面政策推行力度不夠

按病種付費政策推行力度不夠。從醫(yī)院經(jīng)濟運營角度來看，2018年該病種超支病例平均超支費用占比10.37%，超支費用總計23萬元左右，按照“超支不補，結(jié)余留用”的醫(yī)保定額付費原則，醫(yī)院屬于開展即虧損的狀態(tài)，且三甲、三乙、二甲、二乙醫(yī)院實行同種手術(shù)的費用標(biāo)準(zhǔn)各自之間相差550、550、280元，各等級醫(yī)院之間報銷費用差距較小可能是導(dǎo)致醫(yī)院層面按病種付費政策推行受阻的原因之一；從科室層面來看，眼科病區(qū)2018年推行初期按病種付費數(shù)量及種類較多，有老年性白內(nèi)障、并發(fā)性白內(nèi)障、翼狀胬肉等病種，但都從5月開始逐漸下降，整個下半年開展數(shù)量為零，推行力度由強漸弱，政策落實不到位。相關(guān)研究顯示[10-11]，在我國DRG付費還未全面推行的情況下，預(yù)付制雖能有效控制醫(yī)療費用，但按病種收費標(biāo)準(zhǔn)普遍較低，醫(yī)院為了控制醫(yī)療費用，容易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)采取“診療不足”策略；且實行的按病種付費政策中的病種病情較為單一，政策能覆蓋病種范圍較小，對政策本身擴大開展有一定的局限性。因此衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大對醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員的政策約束與引導(dǎo)，樣本醫(yī)院所在市現(xiàn)行的按病種付費其實是正式實施DRG付費的過渡階段，通過政策層面正向引導(dǎo)與硬性考核加強與激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部精細化管理，進一步提升醫(yī)療水平與質(zhì)量[12],同時加強培訓(xùn)、積極引導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員思維模式的轉(zhuǎn)變[13]，讓其意識到評估現(xiàn)行政策的執(zhí)行情況與實施效果才能在今后醫(yī)保支付改革中站準(zhǔn)定位、把握方向。

3.4 醫(yī)務(wù)人員政策執(zhí)行積極性較低

通過定性訪談結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員在具體落地執(zhí)行按病種付費政策時積極性不高，這與彭美華等人的研究結(jié)果相似[14]。分析原因在于一是按病種付費政策執(zhí)行與否是由主管醫(yī)生根據(jù)臨床診斷自主判斷是否納入按病種付費，執(zhí)行過程中較為固定的臨床路徑和診療流程讓醫(yī)務(wù)人員的臨床診治、用藥習(xí)慣等受到一定約束，且有研究顯示醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)低于預(yù)期，降低了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行政策的積極性[15]；二是由于當(dāng)醫(yī)生將患者納入按病種付費之前需要向患者解釋清楚診療流程、按病種付費與傳統(tǒng)按項目付費間的區(qū)別，醫(yī)生政策執(zhí)行時無形中扮演的“費用計算”角色增加工作量且部分患者難以理解而放棄進入病種管理，進一步降低了醫(yī)生對政策執(zhí)行的主動性；三是由于老年性白內(nèi)障手術(shù)患者的自身個體差異和老年基礎(chǔ)性疾病多發(fā)，病情發(fā)展不確定性較大，加上醫(yī)療診治過程的多樣性和復(fù)雜性，都有可能導(dǎo)致老年性患者退出政策方案，在加重了醫(yī)務(wù)人員工作負擔(dān)的同時，政策執(zhí)行最后達到的醫(yī)療效果也并不符合預(yù)期，進一步阻礙了政策的執(zhí)行。因此醫(yī)院應(yīng)建立健全科學(xué)合理的績效考核及激勵機制，由單純的績效與業(yè)務(wù)收入掛鉤轉(zhuǎn)為工作量、工作質(zhì)量與治療效果相結(jié)合的評估方式，如增加入徑管理率、路徑完成率、術(shù)后切口感染率、患者滿意度等指標(biāo)綜合考量，對評估結(jié)果較好的科室及臨床醫(yī)生實行額外獎勵[16]，從而達到政策推行的正面引導(dǎo)作用。