顏小艷，徐 亮，彭世秀，余 慶，何 蘇，陳 蓉，唐 銘，謝忠蓮，雷志霞，費 欣，肖李娟，王小艷，莊小軍

（廣漢市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 德陽 618300）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）主要包括深靜脈血栓形成和肺栓塞兩種類型。研究發(fā)現(xiàn)，高齡、肥胖、長期接受制動及發(fā)生動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心力衰竭、呼吸衰竭的患者是VTE 的高發(fā)人群。國內(nèi)一項對1180 例內(nèi)科住院患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，未進行VTE 預防性治療的患者VTE 的發(fā)病率為11.0%。低分子肝素鈣是臨床上應用范圍較廣的一種抗凝藥。此藥的用量臨床上尚未完全統(tǒng)一。本次研究主要是比較用不同劑量的低分子肝素鈣預防內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2016 年9 月至2019 年9 月期間廣漢市人民醫(yī)院收治的195 例VTE 高風險（Padua 預測評分≥4 分）患者。根據(jù)低分子肝素鈣用量的不同將這些患者分為小劑量組、常規(guī)劑量組、大劑量組，每組各有65 例患者。在小劑量組患者中，有男性患者35 例，女性患者30 例；其年齡為25 ～70 歲，平均年齡為（45.6±4.3）歲；其中，有肺炎患者18 例，有支氣管炎患者14 例，有冠狀動脈硬化性心臟病（冠心?。┗颊?3 例。在常規(guī)劑量組患者中，有男性患者33 例，女性患者32 例；其年齡為25 ～70歲，平均年齡為（45.3±4.6）歲；其中，有肺炎患者16例，有支氣管炎患者14 例，有冠心病患者35 例。在大劑量組患者中，有男性患者34 例，女性患者31 例；其年齡為25 ～70 歲，平均年齡為（45.7±4.8）歲；其中，有肺炎患者17 例，有支氣管炎患者15 例，有冠心病患者33 例。三組患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1）本次研究對象的納入標準是: 需要進行預防性抗凝治療的內(nèi)科住院患者；自愿參加本次研究的患者。2）本次研究對象的排除標準是：對本次研究使用的抗凝藥過敏的患者；存在活動性出血、消化性潰瘍、凝血功能障礙、外傷史、手術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)史的患者；存在惡性高血壓、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎功能不全的患者；不配合進行本次研究的患者。

1.3 治療方法

在三組患者住院期間，均根據(jù)其原發(fā)病對其進行對癥治療。在此基礎(chǔ)上，為三組患者均使用低分子肝素鈣進行預防性抗凝治療。每次為小劑量組患者皮下注射0.4 ml 的低分子肝素鈣，每日注射1 次。每次為常規(guī)劑量組患者皮下注射0.6 ml 的低分子肝素鈣，每日注射1 次。每次為大劑量組患者皮下注射0.9 ml 的低分子肝素鈣，每日注射1 次。在用藥期間，密切觀察三組患者是否發(fā)生出血。患者一旦發(fā)生出血，應立即為其停用低分子肝素鈣，必要時可為其靜脈注射硫酸魚精蛋白。硫酸魚精蛋白的用法是：靜脈滴注，滴注速度為0.5ml/min。在10 min 內(nèi)，硫酸魚精蛋白的滴注量應不超過50mg。同時，對三組患者均進行血小板計數(shù)檢測，每隔2 ～3 d 監(jiān)測1 次，警惕患者發(fā)生血小板減少癥。如果患者血小板計數(shù)的下降幅度在50% 以上，排除由其他原因引起的血小板減少后，應立即為患者停用低分子肝素鈣。

1.4 觀察指標及療效評定標準

1）治療后，觀察三組患者治療的效果，具體的療效評定標準是：顯效：治療后，患者的各項凝血指標均有明顯改善，未發(fā)生VTE。有效：治療后，患者的各項凝血指標均有所改善，未發(fā)生VTE。無效：治療后，患者的各項凝血指標均未改善，發(fā)生了VTE?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。2）在治療前后，分別檢測三組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APPT）、纖維蛋白原（Fbg）、D- 二聚體（D-D）的水平。3）在治療期間，分別統(tǒng)計三組患者不良反應的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用± s表示，用t 檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療總有效率的比較

治療后，常規(guī)劑量組患者治療的總有效率高于小劑量組患者和大劑量組患者，組間相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1三組患者治療總有效率的比較

2.2 在治療前后三組患者各項凝血功能指標的比較

在治療前，三組患者的APTT、PT 及血清Fbg、D-D的水平相比，P ＞0.05。治療后，常規(guī)劑量組患者的APTT、PT 均長于大劑量組患者和小劑量組患者，P ＜0.05；其血清Fbg、D-D 的水平均低于大劑量組患者和小劑量組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 在治療前后三組患者各項凝血功能指標的比較（± s）

表2 在治療前后三組患者各項凝血功能指標的比較（± s）

組別 例數(shù) 時間 PT（s） APTT（a） 血清Fbg（g/L） 血清D-D（μg/L）大劑量組 65 治療前 11.34±2.42 28.51±3.38 3.16±0.76 62.41±6.52治療后 13.97±3.20 31.13±1.52 2.63±0.63 38.57±5.43常規(guī)劑量組 65 治療前 11.25±2.41 28.39 ±3.63 3.02±0.77 62.34±6.51治療后 15.23 ± 2.41 32.93 ±2.80 2.11±0.59 37.46±5.42小劑量組 65 治療前 11.03± 3.35 28.24 ±3.54 2.96±0.74 62.17±6.36治療后 14.15 ±1.38 31.63±3.53 2.39±0.62 38.94±5.35

2.3 在治療期間三組患者不良反應發(fā)生率的比較

在治療期間，在小劑量組患者中，有2 例患者發(fā)生注射部位皮下瘀血的不良反應，所占的比例為3.1%。在大劑量組患者中，有11 例患者發(fā)生不良反應，所占的比例為16.9%。在發(fā)生不良反應的這11 例患者中，發(fā)生注射部位皮下瘀血的患者有9 例，發(fā)生注射部位皮下硬塊的患者有2例。在常規(guī)劑量組患者中，沒有患者發(fā)生注射部位皮下瘀血及硬塊的不良反應，其不良反應的發(fā)生率為0%。在治療期間，常規(guī)劑量組患者不良反應的發(fā)生率均低于大劑量組患者和小劑量組患者，P ＜0.05。

3 討論

VTE 是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞動脈的主干或分支，引起血液循環(huán)障礙的一組臨床綜合征。此病屬于血液回流障礙性疾病，主要包括深靜脈血栓形成和肺栓塞兩種類型。VTE 患者的病情常急性發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷（血管內(nèi)膜損傷）和血液呈高凝狀態(tài)是引發(fā)VTE 的相關(guān)因素。靜脈血流滯緩的主要誘因是患者發(fā)生癱瘓、進行手術(shù)麻醉、長期臥床、手術(shù)中使用止血帶。靜脈壁損傷的主要誘因是在患者的靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液。血液呈高凝狀態(tài)的主要誘因是患者進行手術(shù)、發(fā)生外傷、接受輸血。

研究發(fā)現(xiàn)，在對內(nèi)科住院患者進行VTE 預防性治療期間應嚴防其發(fā)生出血。導致此類患者發(fā)生出血的危險因素主要包括其存在胃及十二指腸潰瘍、出血性疾病、血小板減少癥。此外，高齡、患有風濕性疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、置入中心靜脈導管等也會提高進行VTE 預防性治療的內(nèi)科疾病患者發(fā)生出血的風險[1-2]?？焖?、準確地對內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE 的風險進行評估，據(jù)此對其進行預防性治療對確保其治療的效果具有重要的臨床意義[3]。低分子肝素鈣是臨床上較為常用的一種抗凝藥[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈣可以促進血管內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶原激活劑和前列腺環(huán)素樣物質(zhì)，激活纖維蛋白溶解酶原，促進纖維蛋白的溶解，具有較高的生物利用率和較長的半衰期[6-10]。

本次研究的結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后，小劑量組患者APTT、PT 的延長并不明顯；大劑量組患者和常規(guī)劑量組患者APTT、PT 的延長較為明顯。三組患者血清Fbg 及D-D 的水平均低于治療前。與大劑量組患者和小劑量組患者相比，治療后，常規(guī)劑量組患者血清Fbg 及D-D水平降低的幅度更大。在不良反應的發(fā)生率方面，與大劑量組患者和小劑量組患者相比，在治療期間，常規(guī)劑量組患者不良反應的發(fā)生率更低。這說明，與用大劑量和小劑量的低分子肝素鈣預防內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE 的效果相比，用常規(guī)劑量的低分子肝素鈣預防此類患者發(fā)生VTE 的效果更為理想。