駱 楠

（北京市石景山醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100043）

終末期腎病是各種慢性腎病發(fā)展至終末階段的總稱。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征等疾病患者的甲狀旁腺在長(zhǎng)期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的影響下分泌過量的甲狀旁腺激素（PTH）而引起的一種慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。SHPT 是終末期腎病患者常見的并發(fā)癥之一。終末期腎病并發(fā)SHPT 患者的病情若得不到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致其骨代謝紊亂及全身血管鈣化，使其出現(xiàn)多種不良的心血管事件。臨床研究表明，在終末期腎病患者并發(fā)SHPT 的早期用擬鈣劑、活性維生素D3等藥物對(duì)其進(jìn)行治療能在一定程度上改善其PTH 的水平，調(diào)節(jié)其體內(nèi)鈣磷的代謝，緩解其病情。但部分患者使用此類藥物進(jìn)行治療的效果不佳，可導(dǎo)致其體內(nèi)鈣磷代謝異常加重，使其病情發(fā)展為難治性SHPT[1]。對(duì)于此類患者，目前最有效的治療手段是對(duì)其實(shí)施甲狀旁腺切除術(shù)[2]。本文主要是探討用甲狀旁腺切除術(shù)治療終末期腎病并發(fā)SHPT 的效果對(duì)患者體內(nèi)鈣磷代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年3 月期間我院收治的30 例終末期腎病并發(fā)SHPT 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合終末期腎病并發(fā)SHPT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行頸部超聲檢查至少發(fā)現(xiàn)1 個(gè)增大的甲狀旁腺；血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）的水平＞600 ng/L ；進(jìn)行放射學(xué)檢查可見纖維性骨炎或骨代謝異常；經(jīng)保守治療無效；接受維持性血液透析或腹膜透析的時(shí)間≥3 個(gè)月；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：年齡＜18 歲或＞80 歲；合并有重癥感染或急性血管炎；存在嚴(yán)重的心、腦、肝等器官功能障礙；在近2個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；對(duì)進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)存在禁忌證；病歷資料缺失或術(shù)后隨訪失聯(lián)。在這30 例患者中，有男性患者18 例，女性患者12 例；其年齡為48 ～76 歲，平均年齡為（58.37±4.32）歲；其接受透析的時(shí)間為9 個(gè)月～8 年，平均時(shí)間為（5.33±1.29）年；其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的患者有17 例，為糖尿病腎病的患者有11 例，為高血壓性腎病的患者有2 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)這30 例患者均進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)前對(duì)其進(jìn)行血尿常規(guī)檢查、心電圖檢查、凝血功能檢查、超聲檢查等，并評(píng)估其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。從術(shù)前1 周開始，讓患者口服1,25-二羥維生素D3〔1,25（OH）2vitD3〕，每天服0.5 μg。術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉起效后，將其頭部偏向健側(cè)并固定。在其患側(cè)的頸部做一個(gè)橫向切口，切開皮膚，將頸前肌群縱向剝開，充分暴露甲狀腺。對(duì)甲狀腺內(nèi)的靜脈進(jìn)行游離和切斷，再將甲狀腺游離。找到異常增生的甲狀腺腺體后取樣進(jìn)行快速冰凍切片病理檢查。若檢查結(jié)果顯示患者患有甲狀旁腺癌，需對(duì)其進(jìn)行甲狀旁腺全切除術(shù)；若檢查結(jié)果顯示患者患有甲狀旁腺增生或甲狀旁腺腺瘤，需對(duì)其進(jìn)行甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切除術(shù)+前臂自體移植術(shù)。在對(duì)患者進(jìn)行甲狀旁腺次全切除術(shù)時(shí)，僅保留其結(jié)節(jié)性增生不典型的部分甲狀旁腺，將其他甲狀旁腺?gòu)氐浊谐?/p>

1.2.2 術(shù)后處理方法 術(shù)畢將患者安全送回病房，密切監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征，并在其床準(zhǔn)備氣管切開包。注意觀察患者有無低鈣血癥的表現(xiàn)（如神經(jīng)肌肉的興奮性增高、心律失常、抽搐等），每天至少對(duì)其進(jìn)行1 次血鈣及血磷檢測(cè)，持續(xù)檢測(cè)1 周。對(duì)于血鈣水平＜1.8 mmol/L 或出現(xiàn)抽搐癥狀的患者，為其靜脈推注或靜脈滴注1 g 的葡萄糖酸鈣，并對(duì)其進(jìn)行高鈣透析（透析液中鈣的濃度約為1.75 mmol/L）。待患者血鈣的水平穩(wěn)定后讓其口服鈣劑，將其血鈣的水平維持在2.2 mmol/L 左右。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這30 例患者的手術(shù)結(jié)局（包括手術(shù)成功與否、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況及圍手術(shù)期死亡的情況等）。判定患者手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后其血清iPTH 的水平降至300 ng/L以下。術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月，比較這30 例患者血清iPTH、血鈣及血磷的水平。術(shù)后對(duì)這30 例患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，觀察其病情復(fù)發(fā)的情況。判定患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是：其血清iPTH 的水平＞300 ng/L[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這30 例患者的手術(shù)結(jié)局

這30 例患者均手術(shù)成功，其術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其中無患者在圍手術(shù)期死亡。術(shù)后對(duì)這30 例患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示，其中因患有甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺增生而引起SHPT 的患者有26 例，因患有甲狀旁腺腺癌而引起SHPT 的患者有4 例。

2.2 比較術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)這30 例患者血清iPTH、血鈣及血磷的水平

術(shù)后第1 天、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月，這30 例患者血清iPTH 和血磷的水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后第1 天，這30 例患者血鈣的水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月，這30 例患者血鈣的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表1。在這30 例患者中，有19 例（占63.33%）患者在術(shù)后第1 天發(fā)生低鈣血癥，對(duì)其進(jìn)行高鈣透析并為其靜脈注射葡萄糖酸鈣后，其低鈣血癥得到糾正。

表1 比較術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)這30 例患者血清iPTH、血鈣及血磷的水平（± s ）

表1 比較術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)這30 例患者血清iPTH、血鈣及血磷的水平（± s ）

注：#與術(shù)前相比，P ＜0.05；*術(shù)前相比，P ＞0.05。

時(shí)間 血清iPTH（ng/L） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）術(shù)前 1758.49±648.37 2.54±0.38 2.31±0.46術(shù)后第1 天 178.35±33.41# 1.91±0.47# 1.49±0.51#術(shù)后1 個(gè)月 172.94±28.45# 2.46±0.62* 1.69±0.48#術(shù)后3 個(gè)月 231.40±35.87# 2.28±0.43* 1.52±0.55#術(shù)后6 個(gè)月 261.32±42.68# 2.15±0.31* 1.33±0.58#

2.3 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)這30 例患者病情復(fù)發(fā)的情況

術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，這30 例患者中有2 例患者的病情復(fù)發(fā)，其病情的復(fù)發(fā)率為6.67%（2/30）。這2 例病情復(fù)發(fā)的患者均為接受甲狀旁腺次全切除術(shù)的患者。

3 討論

終末期腎病患者普遍存在高磷血癥、血鈣水平下降、活性維生素D3分泌不足等問題，因此其并發(fā)SHPT 的風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究指出，終末期腎病患者血磷的水平每增高0.32 mmol/L，其病死率可增加50%[4]。終末期腎病患者在發(fā)生SHPT 后可促使其甲狀腺分泌大量的PTH，增加其體內(nèi)破骨細(xì)胞的活性，導(dǎo)致其全身骨骼脫鈣，進(jìn)而易發(fā)生骨痛、病理性骨折或骨畸形。臨床研究表明，在終末期腎病患者并發(fā)SHPT 的早期對(duì)其進(jìn)行合理透析、補(bǔ)鈣等治療，并調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，可改善其體內(nèi)鈣磷代謝紊亂的情況，緩解其病情。但部分患者在接受上述治療后其病情會(huì)進(jìn)一步加重，發(fā)展成難治性SHPT[5]。對(duì)于此類患者，協(xié)助腎臟疾病患者生存質(zhì)量（KDOQI）指南建議應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)[6]。終末期腎病并發(fā)SHPT 患者在接受甲狀旁腺切除術(shù)后其預(yù)后較好，但其術(shù)后有并發(fā)無動(dòng)力型骨病或骨軟化癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，與對(duì)終末期腎病并發(fā)SHPT 患者進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)+ 前臂自體移植術(shù)可降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率[7-8]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)終末期腎病并發(fā)SHPT 患者進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)能有效地降低其血清iPTH 和血磷的水平，對(duì)其血鈣的水平無明顯影響，且手術(shù)的安全性較高，術(shù)后患者病情的復(fù)發(fā)率較低。