趙 亮

（渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院，安徽 渦陽(yáng) 233600）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。老年人是HICH 的高發(fā)群體。此病主要是因高血壓患者的血壓劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致其腦血管破裂所致[1]。有報(bào)道稱，我國(guó)HICH 的年發(fā)病率為12/10 萬(wàn)～15/10 萬(wàn)。高血壓患者在發(fā)生HICH 后，其顱內(nèi)會(huì)形成血腫腔，壓迫其腦神經(jīng)，導(dǎo)致其出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，若治療不及時(shí)可威脅其生命安全[2]。對(duì)HICH 患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵在于降低其顱內(nèi)壓，清除其顱內(nèi)的血腫，減輕其神經(jīng)功能損傷[3]。本文主要是探討對(duì)老年HICH 患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月至2020 年8 月期間收治的40 例老年HICH 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 檢查或MRI 檢查等得到確診；年齡≥60 歲；有高血壓病史；病歷資料完整；發(fā)病至入院的時(shí)間≤24 h；具有進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)或開(kāi)顱血腫清除術(shù)的指征；其家屬自愿讓其參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙、精神障礙或腦干功能衰竭；一般狀況較差，對(duì)手術(shù)不耐受；由高血壓以外的其他因素導(dǎo)致的腦出血；中途退出本研究。隨機(jī)將其分為微創(chuàng)手術(shù)組（n=20）與開(kāi)顱手術(shù)組（n=20）。在20 例微創(chuàng)手術(shù)組患者中，有男性患者14 例，女性患者6 例；其年齡為60 ～78 歲，平均年齡為（68.65±7.95）歲；其高血壓的病程為3 ～22 年，平均病程為（12.36±1.25）年；其中，基底節(jié)區(qū)出血患者有13 例，丘腦出血患者有2 例，腦葉出血患者有3 例，小腦出血患者有2 例。在20 例開(kāi)顱手術(shù)組患者中，有男性患者12 例，女性患者8 例；其年齡為60 ～76 歲，平均年齡為（68.35±8.13）歲；其高血壓的病程為4 ～20 年，平均病程為（12.19±1.21）年；其中，基底節(jié)區(qū)出血患者有12 例，丘腦出血患者有2 例，腦葉出血患者有4 例，小腦出血患者有2 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)顱手術(shù)組患者的手術(shù)方法 對(duì)開(kāi)顱手術(shù)組患者進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，方法是：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT 檢查或MRI 檢查，明確其出血部位及血腫腔的位置和大小。術(shù)前30 min，為患者肌內(nèi)注射100 mg 的苯巴比妥鈉和0.5 mg 的阿托品。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取仰臥位，將其頭部偏向健側(cè)并固定。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，根據(jù)血腫腔的位置在其頭顱的相應(yīng)部位做一個(gè)6 cm 左右的手術(shù)切口，銑開(kāi)骨瓣，形成一個(gè)3 cm×4 cm 左右的骨窗。剪開(kāi)硬腦膜，找到血腫腔。清除血腫，用生理鹽水沖洗血腫腔。待確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，放置引流管，縫合硬腦膜。若患者的顱內(nèi)壓正常，將骨瓣放回，縫合手術(shù)切口。若患者的顱內(nèi)壓較高，可暫時(shí)不放回骨瓣，直接縫合手術(shù)切口，術(shù)后再擇期將骨瓣放回。

1.2.2 微創(chuàng)手術(shù)組患者的手術(shù)方法 對(duì)微創(chuàng)手術(shù)組患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，方法是：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT檢查或MRI 檢查，明確其出血部位及血腫腔的位置和大小。術(shù)前30 min，為患者肌內(nèi)注射100 mg 的苯巴比妥鈉和0.5 mg 的阿托品。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取仰臥位，將其頭部偏向健側(cè)并固定。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，根據(jù)血腫腔的位置在其頭顱的相應(yīng)部位做一個(gè)3 ～4 cm 的手術(shù)切口。對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，形成手術(shù)通道。采用一次性腦科手術(shù)用組織導(dǎo)管擴(kuò)張器穩(wěn)定患者的腦組織，將德國(guó)思科神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)手術(shù)通道置入顱內(nèi)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下確定血腫腔的位置。將血腫抽吸干凈，然后用生理鹽水沖洗血腫腔。待確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，放置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、血腫的清除率、術(shù)后留置引流管的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前及術(shù)后，比較兩組患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS 評(píng)分）及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NISHH）的評(píng)分。GCS 評(píng)分的總分為15 分，患者的評(píng)分＜8分，表示其存在重度昏迷；其評(píng)分為9 ～11 分，表示其存在中度昏迷；其評(píng)分為12 ～14 分，表示其存在輕度昏迷，其評(píng)分為15 分，表示其意識(shí)清醒。NISHH 的總分為42 分，患者的評(píng)分越高表示其神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

與開(kāi)顱手術(shù)組患者相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)中的出血量更少，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后留置引流管的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均更短，其血腫的清除率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s ）

表1 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)的時(shí)間（h） 術(shù)中的出血量（ml） 血腫的清除率（%） 術(shù)后留置引流管的時(shí)間（d） 術(shù)后住院的時(shí)間（d）微創(chuàng)手術(shù)組 20 1.59±0.35 41.35±7.69 92.62±5.81 2.86±0.71 15.38±6.17開(kāi)顱手術(shù)組 20 3.82±1.12 418.35±63.32 84.63±4.25 6.85±1.47 26.18±8.93 t 值 8.499 26.432 3.029 10.930 4.450 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的GCS 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分

術(shù)前，兩組患者的GCS 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后14 d，兩組患者的GCS 評(píng)分均高于術(shù)前，其NIHSS 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后，微創(chuàng)手術(shù)組患者的GCS 評(píng)分高于開(kāi)顱手術(shù)組患者，其NIHSS 評(píng)分低于開(kāi)顱手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的GCS 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分（分，± s ）

表2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的GCS 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分（分，± s ）

組別 例數(shù) GCS 評(píng)分 t 值 P 值 NIHSS 評(píng)分 t 值 P 值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后微創(chuàng)手術(shù)組 20 10.74±2.13 14.69±0.26 10.244 ＜0.05 18.14±2.51 7.36±0.76 23.499 ＜0.05開(kāi)顱手術(shù)組 20 10.81±2.04 13.43±0.38 6.682 ＜0.05 17.97±5.39 10.29±1.62 7.692 ＜0.05 t 值 0.106 4.729 0.128 9.822 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%，其中有1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓；開(kāi)顱手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為30%，其中有2 例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，有1 例患者發(fā)生顱內(nèi)再出血，有2 例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，有1 例患者發(fā)生腦水腫。微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于開(kāi)顱手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

高血壓是一種常見(jiàn)的心血管疾病。我國(guó)高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012 年～2015 年我國(guó)成年人高血壓的發(fā)病率約為27.9%，且近年來(lái)此病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。高血壓患者的血壓水平若長(zhǎng)期得不到有效的控制，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為HICH。HICH 的發(fā)病原因主要是：高血壓患者的血壓長(zhǎng)期升高，導(dǎo)致其腦血管壁出現(xiàn)脂肪樣改變或玻璃樣改變，使血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹及發(fā)生脂質(zhì)沉淀，在血管內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間形成無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，從而導(dǎo)致血管壁的彈性降低、脆性增加，患者在劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或用力排便時(shí)易發(fā)生腦血管破裂、出血。HICH 具有較高的致殘率和致死率[5]。過(guò)去，臨床上常采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療HICH。對(duì)此病患者進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖然能較好地清除其顱內(nèi)的血腫，但術(shù)中需要為其做一個(gè)較大的手術(shù)切口和骨窗，對(duì)其造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥較多，不利于其術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究的結(jié)果顯示，與開(kāi)顱手術(shù)組患者相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后留置引流管的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后的GCS 評(píng)分和NISHH 評(píng)分等均更優(yōu)。這說(shuō)明，用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療HICH 的效果優(yōu)于用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療該病的效果。筆者認(rèn)為，與用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療HICH 相比，用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療該病的優(yōu)勢(shì)有：1）術(shù)中無(wú)需進(jìn)行開(kāi)顱操作，手術(shù)創(chuàng)傷較小，能減少患者術(shù)中的出血量，縮短其手術(shù)的時(shí)間。2）在神經(jīng)內(nèi)鏡下可清晰地觀察患者病灶的情況，有利于發(fā)現(xiàn)微小病灶，能提高其血腫的清除率。3）對(duì)患者腦組織的影響較小，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，恢復(fù)的速度較快[7-8]?？讬?quán)等[9]將90 例HICH 患者分為A組與B 組，分別采用顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)A 組患者與B 組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，與A 組患者相比，B 組患者手術(shù)的用時(shí)和術(shù)后留置引流管的時(shí)間均更短，其術(shù)中的失血量更少，其術(shù)后7 d 的GCS評(píng)分和血腫的清除率均更高，P ＜0.05。劉雪平等[10]對(duì)82例HICH 患者進(jìn)行研究，將其中41 例接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)的患者作為對(duì)照組，將其中41 例接受神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)的患者作為觀察組，研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的失血量、血腫的清除率、不良事件的總發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)良好患者的占比均更優(yōu)。上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對(duì)老年HICH 患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能有效地清除其顱內(nèi)的血腫，改善其病情，減輕其神經(jīng)功能損傷，且具有術(shù)中的出血量少、手術(shù)的時(shí)間短、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。