臧 濤

（臨沭縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 臨沭 276700）

顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部所導(dǎo)致的腦組織損傷。重型顱腦損傷是指存在廣泛顱骨骨折（或廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫）、有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征且受傷后昏迷超過(guò)12 h、意識(shí)障礙逐漸加重（或清醒后再次昏迷）的一類顱腦損傷。重型顱腦損傷具有較高的致殘率和致死率[1]。目前，臨床上常采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷。在對(duì)此病患者進(jìn)行改良大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，如何有效、平穩(wěn)地降低其顱內(nèi)壓一直是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。本文主要是分析對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行改良大骨瓣減壓術(shù)時(shí)采用不同減壓方式對(duì)其顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月至2019 年10 月期間我院收治的100例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；存在不同程度的意識(shí)障礙；具有進(jìn)行改良大骨瓣減壓術(shù)的指征；病歷資料完整；其家屬自愿讓其參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病或嚴(yán)重的感染性疾??；存在心、肝、肺、腎等器官功能障礙；中途轉(zhuǎn)院或病歷資料缺失。按照隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組（n=50）與對(duì)照組（n=50）。在50例觀察組患者中，有男性患者27 例，女性患者23 例；其年齡為23 ～54 歲，平均年齡為（37.18±5.06）歲；其中，因從高處墜落、發(fā)生交通事故及其他原因?qū)е轮匦惋B腦損傷的患者分別有19 例、23 例和8 例。在50 例對(duì)照組患者中，有男性患者28 例，女性患者22 例；其年齡為22 ～53歲，平均年齡為（37.04±5.10）歲；其中，因從高處墜落、發(fā)生交通事故及其他原因?qū)е轮匦惋B腦損傷的患者分別有20 例、21 例和9 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

在兩組患者入院后，對(duì)其均進(jìn)行腦CT 檢查或MRI 檢查，并對(duì)其進(jìn)行吸氧、降低顱內(nèi)壓、止血、維持水電解質(zhì)平衡等治療，之后對(duì)其實(shí)施改良大骨瓣減壓術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，從其患側(cè)上耳屏前1 cm 處開(kāi)始，沿著耳廓上至頂骨中線2 ～3 cm 處做一個(gè)切口，切開(kāi)頭皮，用電鉆進(jìn)行鉆孔，咬除蝶骨嵴，暴露蝶骨、顳窩平臺(tái)，銑開(kāi)一個(gè)12 cm×15 cm 大小的骨窗。在去除骨瓣后，采用常規(guī)減壓法為對(duì)照組患者降低顱內(nèi)壓，方法是：在其硬腦膜外放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，呈“T”字形剪開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)的血腫和受損的腦組織，然后用人工硬腦膜對(duì)其硬腦膜的切口進(jìn)行減張修補(bǔ)，待其顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后將骨瓣放回原位，縫合手術(shù)切口。在去除骨瓣后，采用漸進(jìn)減壓法為觀察組患者降低顱內(nèi)壓，方法是：在其硬腦膜上剪開(kāi)一個(gè)2 cm 左右的小口，用吸引器吸出顱內(nèi)的部分血腫組織，再用生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗。在顳部附近的硬腦膜上做一個(gè)小切口，進(jìn)行硬膜下引流。之后剪開(kāi)腦硬膜，徹底清除顱內(nèi)的血腫和受損的腦組織，在此過(guò)程中用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀密切監(jiān)測(cè)其顱內(nèi)壓的變化情況。待其顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后，用人工硬腦膜對(duì)其硬腦膜的切口進(jìn)行減張修補(bǔ)。最后將骨瓣放回原位，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后3 d 及術(shù)后5 d，比較兩組患者的顱內(nèi)壓。術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 及術(shù)后30 d，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NISHH）[4]評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能。NISHH 的最高分為42 分，患者的評(píng)分越高表示其神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。術(shù)后30 d，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS 評(píng)分，分值為1 ～5 分）[5]評(píng)估兩組患者的預(yù)后?；颊叩腉OS 評(píng)分為5 分，表示其存在輕度缺陷，但基本恢復(fù)正常生活；其GOS 評(píng)分為4 分，表示其存在輕度殘疾，但能獨(dú)立生活；其GOS 評(píng)分為3 分，表示其意識(shí)清醒，但存在重度殘疾，日常生活需要他人照料；其GOS 評(píng)分為2 分，表示其呈植物生存狀態(tài)；其GOS 評(píng)分為1 分，表示其死亡?；颊叩腉OS 評(píng)分為4 ～5 分，表示其預(yù)后良好；其GOS 評(píng)分為1 ～3 分，表示其預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)，重復(fù)度量采用方差F 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的顱內(nèi)壓

術(shù)前，兩組患者的顱內(nèi)壓相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后3 d 及術(shù)后5 d，兩組患者的顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后3 d 及術(shù)后5 d，觀察組患者的顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的顱內(nèi)壓（mmHg，± s ）

表1 對(duì)比術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的顱內(nèi)壓（mmHg，± s ）

組別 顱內(nèi)壓 F 值 P 值術(shù)前 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d觀察組（n=50） 31.45±4.20 26.41±3.03* 17.62±1.59* 14.23±1.20* 406.156 ＜0.001對(duì)照組（n=50） 31.76±4.26 29.74±2.68* 24.51±3.02* 21.52±2.58* 107.59 ＜0.001 t 值 0.366 5.821 14.275 18.116 P 值 0.715 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的NISHH 評(píng)分

術(shù)前，兩組患者的NISHH 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 及術(shù)后30 d，兩組患者的NISHH 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 及術(shù)后30 d，觀察組患者的NISHH 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的NISHH 評(píng)分（分，± s ）

表2 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的NISHH 評(píng)分（分，± s ）

組別 NISHH 評(píng)分 F 值 P 值術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d觀察組（n=50） 26.26±2.41 18.48±1.52 9.64±1.18 6.10±0.91 1591.256 ＜0.001對(duì)照組（n=50） 26.20±2.43 20.40±1.54 11.91±1.15 8.80±0.89 1214.046 ＜0.001 t 值 0.124 6.274 9.742 14.999 P 值 0.902 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對(duì)比術(shù)后30d 兩組患者的GOS 評(píng)分

術(shù)后30 d，觀察組患者平均的GOS 評(píng)分為（4.20±0.50）分，對(duì)照組患者平均的GOS 評(píng)分為（3.85±0.61）分，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.138，P=0.002）。

3 討論

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，具有病情兇險(xiǎn)、變化速度快、致殘率和致死率高等特點(diǎn)。有報(bào)道稱，重型顱腦損傷的致死率高達(dá)20% ～50%。對(duì)此病患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵在于有效地降低其顱內(nèi)壓，預(yù)防其發(fā)生腦疝[6]。目前，臨床上常采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷。在對(duì)此病患者進(jìn)行改良大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，平穩(wěn)、有效地降低其顱內(nèi)壓至關(guān)重要。本研究的結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者顱內(nèi)壓、NISHH 評(píng)分和GOS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者。這說(shuō)明，在對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行改良大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，采用漸進(jìn)減壓法為其降低顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于采用常規(guī)減壓法為其降低顱內(nèi)壓的效果。究其原因主要是，術(shù)中采用常規(guī)減壓法為患者降低顱內(nèi)壓可導(dǎo)致其顱內(nèi)壓快速降低，易使其發(fā)生腦血管損傷，加重其顱內(nèi)血腫[7-8]。采用漸進(jìn)減壓法為患者降低顱內(nèi)壓能有效地避免其顱內(nèi)壓迅速下降，預(yù)防其因腦血管外壓力驟減而出現(xiàn)腦血管擴(kuò)張、腦組織膨脹等不良現(xiàn)象，降低其發(fā)生腦水腫、腦梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外，采用該方法為患者降低顱內(nèi)壓時(shí)可通過(guò)切開(kāi)其多處腦硬膜更好地釋放其腦脊液，縮短其顱內(nèi)壓降低的時(shí)間和腦組織暴露的時(shí)間[9-10]。

綜上所述，在對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行改良大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，與采用常規(guī)減壓法為其降低顱內(nèi)壓相比，采用漸進(jìn)減壓法為其降低顱內(nèi)壓的效果更好，能減輕其神經(jīng)功能損傷，改善其預(yù)后。