卜曉萌，賈嬋維，馬延敏，劉艷君，張巧利，王樹玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，北京 100026)

世界衛(wèi)生組織(WHO)將不孕癥定義為有規(guī)律性生活、未采取避孕措施至少1年未受孕。不孕癥的病因有多種，比如男方因素、排卵因素、輸卵管因素等，通過不孕癥常規(guī)評(píng)估后仍無法確定不孕病因的稱為不明原因不孕癥(Unexplained infertility，UI)[1-2]。在UI患者中有一部分情況只是因?yàn)樯ο陆祵?dǎo)致的受孕延遲，多與年齡因素有關(guān)；而另一些卵巢儲(chǔ)備正常的UI夫婦卻存在著真正的亞臨床不孕因素，可能是一種潛在的、目前科技條件無法檢出的病因[3]。目前已發(fā)表的研究多關(guān)注于UI的診斷和治療，而揭示UI潛在病因的研究并不多見。本研究通過對(duì)比年輕UI女性及其他原因不孕女性的臨床特征、卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)及IVF相關(guān)指標(biāo)，以期揭示可能與UI相關(guān)的潛在影響因素。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年1～5月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行首次IVF/ICSI-ET治療的不明原因不孕女性患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行IVF/ICSI治療；(2)年齡≤38歲；(3)基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)>7個(gè)，抗苗勒管激素(AMH)>1.1 ng/ml；(4)采用常規(guī)促排方案，如長方案、拮抗劑方案、超長方案、短方案等進(jìn)行控制性促排卵治療并行取卵術(shù)；(5)雙側(cè)卵巢完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾有卵巢手術(shù)病史；(2)有婦科腫瘤病史；(3)伴有甲狀腺亢進(jìn)癥、高催乳素血癥等相關(guān)內(nèi)分泌疾??；(4)3月內(nèi)使用過促排卵藥物治療；(5)患有自身免疫性疾病和遺傳病史；(6)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥病史；(7)盆腔結(jié)核病史；(8)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。

本研究共納入66例患者(UI組)，選擇同時(shí)間段就診且同年齡分布的因輸卵管梗阻因素或單純男性因素不孕的76例患者為對(duì)照組。

二、研究方法

1.促排卵前評(píng)估：在進(jìn)行控制性促排卵周期啟動(dòng)前，于月經(jīng)期行靜脈采血，于我院臨床化驗(yàn)室檢查血清FSH、LH、E2及AMH水平，并使用陰道超聲檢查早卵泡期AFC。

2.促排卵方案：根據(jù)每個(gè)患者的具體情況選擇不同的促排卵方案(如長方案、拮抗劑方案、超長方案、短方案等)。每3～5 d通過B超和血清雌激素水平檢查監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)2個(gè)及以上優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑達(dá)18 mm，給予注射重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG)(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg，記錄扳機(jī)日卵泡個(gè)數(shù)、直徑及扳機(jī)日E2水平，

3.卵母細(xì)胞獲取及受精：注射 rHCG 36～38 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。取卵后實(shí)驗(yàn)室工作人員在顯微鏡下記錄卵母細(xì)胞個(gè)數(shù)，體外受精16～18 h后檢查受精情況。觀察到雙原核(2PN)的受精卵確定為正常受精。取卵后3 d通過觀察胚胎卵裂細(xì)胞數(shù)和細(xì)胞形態(tài)評(píng)估卵裂期胚胎質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)胚胎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：取卵后3 d出現(xiàn)7～8細(xì)胞胚胎，且卵裂球碎片<20%；可用胚胎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞分裂均勻度稍差，細(xì)胞碎片在20%～50%之間。

4.胚胎移植：根據(jù)患者自身情況及促排卵方案選擇胚胎移植方式，進(jìn)行新鮮胚胎移植或全胚冷凍。

骨痛癥狀、分化程度、骨轉(zhuǎn)移數(shù)目、骨轉(zhuǎn)移部位、合并骨外轉(zhuǎn)移、初診臨床分期、初診時(shí)ECOG(東部腫瘤協(xié)作組)評(píng)分、化療是影響胃癌骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素。P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

5.觀察指標(biāo)：收集所有患者的基本資料，包括年齡、身高、體重、AFC、AMH、不孕年限，既往妊娠史、月經(jīng)第2～3天的FSH、LH水平；控制性促排卵期間Gn時(shí)間、Gn總量、扳機(jī)日血清E2水平、扳機(jī)日超聲監(jiān)測(cè)直徑>17 mm、14 mm、10 mm卵泡個(gè)數(shù)，獲卵數(shù)、第3天可移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的基本資料比較

本研究共納入病例142例，年齡中位數(shù)為33(31，36)歲，不孕時(shí)間的中位數(shù)為3(2，5)年。UI組中的66例患者，其中無既往妊娠史44例，有既往妊娠史22例；對(duì)照組中無既往妊娠史46例，有既往妊娠史30例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，兩組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、FSH/LH以及AFC等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；UI組血清AMH水平略低于對(duì)照組，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；UI組中患者無既往妊娠史的比例顯著高于對(duì)照組(66.67% vs.60.53%)(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本資料比較[M(P25，P75)，n(%)]

二、兩組患者的促排卵情況比較

與對(duì)照組相比，UI組的Gn用量和 Gn刺激天數(shù)較多，扳機(jī)日E2水平較低，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者扳機(jī)日直徑>17 mm、>14 mm、>12 mm卵泡數(shù)以及獲卵數(shù)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的促排卵情況比較[M(P25，P75)]

三、兩組患者的受精及胚胎發(fā)育情況比較

與對(duì)照組相比，UI組的MⅡ卵數(shù)稍多，可用胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率稍低，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組的2PN胚胎數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者的受精及胚胎發(fā)育情況比較[M(P25，P75)，%]

四、兩組中無既往妊娠史的患者基本資料、促排卵情況及受精情況比較

根據(jù)前述差異分析發(fā)現(xiàn)，兩組間的既往妊娠史比例有顯著性差異，因此將UI組和對(duì)照組根據(jù)有無妊娠史進(jìn)行亞分組，無既往妊娠史者共90例，有既往妊娠史者共52例，分別進(jìn)行基本資料、促排卵情況及受精情況比較。

1.兩組中無既往妊娠史的患者基本資料比較：90例無既往妊娠史的不孕患者中UI組44例，對(duì)照組46例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基本資料仍無顯著性差異(P>0.05)，UI組的血清AMH水平略低于對(duì)照組，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組中無既往妊娠史不孕患者的基本資料比較[M(P25，P75)，(-±s)]

2.兩組中無既往妊娠史患者的促排卵情況比較：與對(duì)照組比較，UI組的Gn用量較多、扳機(jī)日E2水平較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組直徑>14 mm、>12 mm卵泡數(shù)及獲卵數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)；UI組患者扳機(jī)日直徑>17 mm的卵泡數(shù)量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組中無既往妊娠史不孕患者的促排卵情況比較[M(P25，P75)，(-±s)]

表6 兩組中無既往妊娠史不孕患者的受精及胚胎發(fā)育情況比較[M(P25，P75)，%]

圖1 兩組中無既往妊娠史不孕患者AFC比較

圖2 兩組中無既往妊娠史不孕患者扳機(jī)日直徑>17 mm卵泡數(shù)比較

圖3 兩組中無既往妊娠史不孕患者優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較

五、無既往妊娠史不明原因不孕的多因素Logistic回歸分析

考慮到本研究的樣本數(shù)量，為確保結(jié)論的準(zhǔn)確性和模型的簡潔性，對(duì)納入多因素分析的變量進(jìn)行了仔細(xì)選擇，納入BMI、AFC、AMH、扳機(jī)日直徑>17 mm卵泡數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)作為多因素變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

結(jié)果表明，AFC[OR=0.790，95%CI(0.702，1.068)，P=0.049]、扳機(jī)日直徑>17 mm卵泡數(shù)[OR=1.172，95%CI(0.550，1.050)，P=0.023]及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[OR=0.496，95%CI(0.762，1.488)，P=0.039]為無既往妊娠史不明原因不孕的獨(dú)立影響因素(表7)。

表7 無既往妊娠史不明原因不孕的多因素Logistic回歸分析

六、兩組中有既往妊娠史不孕患者的基本資料、促排卵、受精及胚胎發(fā)育情況比較

共52例不孕患者有既往妊娠史，其中UI組22例，對(duì)照組30例。對(duì)兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明：有既往妊娠史的兩組患者所有分析指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05)(表8～10)。

表8 兩組中有既往妊娠史不孕患者的基本資料比較[M(P25，P75)，(-±s)]

表9 兩組中有既往妊娠史不孕患者的促排卵情況比較(-±s)

表10 兩組中有既往妊娠史不孕患者的受精及胚胎發(fā)育情況比較[(-±s)，%]

七、有既往妊娠史不明原因不孕的多因素Logistic回歸分析

同樣納入BMI、AFC、AMH、扳機(jī)日直徑>17 mm卵泡數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)作為多因素變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，以上指標(biāo)對(duì)有既往妊娠史的不明原因不孕患者的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表11)。

表11 有既往妊娠史不明原因不孕的多因素Logistic回歸分析

討 論

在臨床工作中，一對(duì)不育夫婦所查的各項(xiàng)指標(biāo)都正常，而不育原因又無法解釋時(shí)，診斷為不明原因不育。常用的檢查方法包括排卵檢查、輸卵管功能檢查以及精液檢查，但這3項(xiàng)基本檢查也不一定能夠證明該夫婦是否有受孕能力[4]。本研究納入的UI患者除以上3種檢查方法均未見明顯異常外，還排除了患者因?yàn)槟挲g偏大、卵巢儲(chǔ)備功能下降、子宮內(nèi)膜異位癥等可能影響受孕能力的情況，避免混雜因素太多產(chǎn)生偏移。

文獻(xiàn)報(bào)道的UI發(fā)病率存在一定差異，在8%～37%之間[5-7]，這可能與不同地區(qū)和醫(yī)院中患者組成和診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異相關(guān)。目前UI的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版教材提出診斷UI前必須進(jìn)行排卵情況、輸卵管通暢度和男方精液分析3項(xiàng)基本檢查[8]；但有學(xué)者提出必須經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)排除盆腔、輸卵管異常等方能診斷UI[1]；美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)在女性不孕診斷評(píng)估共識(shí)[9]中提出如果患者無明顯盆腔異常指標(biāo)不推薦對(duì)UI女性進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡探查。有研究對(duì)82名不孕患者行輸卵管造影和腹腔鏡探查的診斷效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)輸卵管造影提示輸卵管異常的患者占45.1%，而腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)約65.85%的不孕癥患者存在輸卵管異常，腹腔鏡探查較輸卵管造影的靈敏度更高，在一些輸卵管造影顯示正常的患者中，行腹腔鏡探查時(shí)可發(fā)現(xiàn)輕度的子宮內(nèi)膜異位癥病灶[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡切除輕度的子宮內(nèi)膜異位癥病灶可提高不孕女性的生育力[11]。對(duì)UI女性行宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)的微小病變，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔以及宮腔粘連等。這些患者若未進(jìn)行腹腔鏡探查或?qū)m腔鏡檢查，也會(huì)歸為UI患者。在本研究中，沒有要求納入患者必須行腹腔鏡探查和宮腔鏡檢查排除盆腹腔和宮腔異常，UI發(fā)病率為31.13%(66/212)，與之前文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]大致相符。

UI實(shí)際上并不是沒有原因的不孕，而是在現(xiàn)有條件下還有一些沒有被深入認(rèn)知的因素，這些因素導(dǎo)致女性受孕能力下降，甚至喪失生育能力。盡早了解這些因素對(duì)于不孕癥的診斷和治療都有非常重要的意義。目前認(rèn)為UI可能與某些生殖內(nèi)分泌功能障礙、配子功能障礙、隱匿性輸卵管因素、子宮內(nèi)膜容受性異常[12]、免疫因素[13-16]、遺傳缺陷[17-18]等有關(guān)。有學(xué)者選取年齡在21～41歲之間的不孕女性，分別進(jìn)行了前瞻性和回顧性研究，發(fā)現(xiàn)UI和輕度男性因素不育癥的女性在扳機(jī)日當(dāng)天直徑>14 mm的卵泡數(shù)較輸卵管因素不孕的對(duì)照組少[19]。還有一項(xiàng)前瞻性研究，納入了25～40歲使用降調(diào)節(jié)方案進(jìn)行控制性促排卵助孕的UI女性，其早期卵泡期的血清FSH水平明顯高于對(duì)照組[20]。在本研究中，UI組選取年齡≤38歲的年輕女性，并排除了存在卵巢儲(chǔ)備功能下降情況的患者。對(duì)比UI組和對(duì)照組各臨床數(shù)據(jù)，除既往妊娠史外，其余指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05)。但在對(duì)無既往妊娠史的兩組患者進(jìn)行差異性比較時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)UI組的AMH、扳機(jī)日直徑>17 mm的卵泡數(shù)顯著低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示UI組的卵巢儲(chǔ)備和反應(yīng)性較對(duì)照組低；并且無既往妊娠史UI組的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，反映了UI組胚胎質(zhì)量較對(duì)照組差。另外，在沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)據(jù)中，反映卵巢儲(chǔ)備的AMH、FSH/LH表現(xiàn)為UI組水平較對(duì)照組略低；反映卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)如Gn用量、Gn時(shí)間都較對(duì)照組略高，而體現(xiàn)獲卵情況的指標(biāo)如扳機(jī)日E2水平較對(duì)照組略低。因此，本研究結(jié)果表明，無既往妊娠史UI女性在卵巢儲(chǔ)備、卵巢反應(yīng)性和胚胎質(zhì)量上都存在一定程度的下降，雖然目前這種下降程度尚未達(dá)到卵巢儲(chǔ)備功能降低和卵巢低反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)[無既往妊娠史UI組的AFC為10(8，13)個(gè)，AMH為2.74(2.09，4.15)ng/ml，優(yōu)于博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[21]對(duì)于卵巢低反應(yīng)的定義]，但預(yù)示著其存在未來發(fā)展為卵巢低反應(yīng)和儲(chǔ)備功能下降的可能。因此我們認(rèn)為無既往妊娠史的UI患者受孕能力的下降可能與其潛在的卵巢儲(chǔ)備和卵巢反應(yīng)性降低以及胚胎質(zhì)量下降有關(guān)。

在本研究中有既往妊娠史的UI患者的血清AMH水平略低于對(duì)照組，Gn用量及時(shí)間略高于對(duì)照組，但數(shù)據(jù)無顯著性差異。因?yàn)檫@些患者曾經(jīng)有過臨床妊娠史，我們更傾向于其不孕原因可能與子宮內(nèi)膜容受性、隱匿性輸卵管因素、盆腔環(huán)境等多種因素異常的共同作用有關(guān)，存在多因素疊加的可能。

綜上所述，本研究回顧了UI女性和其他原因不孕女性的臨床特征、卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)和IVF相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行差異性分析，初步發(fā)現(xiàn)了無既往妊娠史的UI女性存在潛在卵巢儲(chǔ)備功能下降和卵巢低反應(yīng)的傾向，并存在胚胎質(zhì)量的下降，可能與生育力下降存在相關(guān)性。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不包括38歲以上的高齡女性，并控制了免疫異常、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮腺肌癥等混雜因素，導(dǎo)致最終納入分析的病例數(shù)較少是本研究的不足之處；另外本文的研究終點(diǎn)為獲得胚胎情況，未進(jìn)一步追訪胚胎移植情況及結(jié)局，研究對(duì)象沒有剔除進(jìn)行囊胚培養(yǎng)的患者。后續(xù)將進(jìn)一步加大研究數(shù)量和范圍，追訪胚胎移植情況及結(jié)局，進(jìn)行獨(dú)立的前瞻性隊(duì)列分析，以期為改善UI緩和的治療結(jié)局探索最優(yōu)的綜合策略。