袁志英，王含必，鄧成艷，郁琦

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730；2.唐山中心醫(yī)院，唐山 063000)

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是一種相對罕見的子宮間葉源性腫瘤，僅占所有子宮惡性腫瘤的0.2%，子宮肉瘤的7%～15%[1-3]。低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)是僅次于子宮平滑肌肉瘤的第二常見的子宮肉瘤，臨床表現(xiàn)無特異性[1]，早期患者首選的治療方式為全子宮雙附件切除術(shù)。有研究顯示保留卵巢手術(shù)不會影響生存率，但會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險，病灶切除僅限于年輕、有強烈生育需求的患者[4-5]。在保留生育功能和維持較長生命周期間利弊的權(quán)衡、如何選擇更合理的治療方案，是婦科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文報道1例在輔助生殖助孕治療中發(fā)現(xiàn)LGESS的患者，實施保留生育功能手術(shù)后，經(jīng)冷凍胚胎復(fù)蘇移植成功妊娠，至今隨訪8年無復(fù)發(fā)跡象。

一、病例資料

患者，女性，36歲，因未避孕未孕1年半于2012年就診北京協(xié)和醫(yī)院。女方排卵情況、性激素水平及子宮輸卵管造影檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；2012年6月我院彩超檢查提示子宮后壁低回聲4.0 cm×3.5 cm×2.7 cm，考慮子宮肌瘤可能。因男方先天性輸精管缺如于我院行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治療。2012年6月給予改良長方案促排卵治療，獲卵13枚，成熟卵子10枚，行ICSI人工授精獲得9枚受精卵，玻璃化冷凍卵裂期胚胎3枚、囊胚3枚。因移植當(dāng)日超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑約4.4 cm，建議先行子宮肌瘤剔除術(shù)后再行冷凍胚胎復(fù)蘇移植。1個月后患者于我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中見宮底部一4 cm外突肌瘤，質(zhì)地軟，術(shù)后病理示：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，免疫組化：子宮內(nèi)膜向間質(zhì)分化的標志物CD10陽性，鈣調(diào)節(jié)蛋白(Caldesmon)陰性，連接蛋白(Desmin)灶陽性，平滑肌肌動蛋白(SMA)陽性，雌激素受體(ER，中陽：80%的腫瘤細胞表達雌激素受體)，孕激素受體(PR，強陽：90%的腫瘤細胞表達孕激素受體)。提示該患者能受益于內(nèi)分泌治療，遂予醋酸甲地孕酮160 mg bid，治療半年，定期復(fù)查未見異常。停藥后3個月行自然周期冷凍胚胎復(fù)蘇移植，移植6BA囊胚2枚，成功單胎妊娠，孕期平順，孕41周剖宮產(chǎn)順利生產(chǎn)一健康女嬰。此后定期隨訪，至今已8年無復(fù)發(fā)跡象。

二、討論

1.LGESS保留生育功能治療的可行性：LGESS是一種惰性的、激素敏感的惡性腫瘤，病情進展緩慢，但有很高的復(fù)發(fā)潛能。臨床分期是最重要的預(yù)后相關(guān)因素，Ⅰ期和Ⅱ期的5年生存率約為90%[1]，但易晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率可高達36%～56%，15%～35%的患者死于疾病復(fù)發(fā)，內(nèi)分泌治療有利于病死率的下降[6]。LGESS的發(fā)病年齡往往比其他子宮肉瘤患者年輕，常發(fā)生于40～55歲之間的女性，約50%為絕經(jīng)前婦女，偶見于年輕女性和青少年[7]，部分患者確診時尚未完成生育，有保留生育功能的要求。隨著人們生活質(zhì)量的提高，LGESS保留生育功能的治療逐漸受到關(guān)注。目前關(guān)于對早期LGESS患者實施保留生育功能的治療，有一些個案或小樣本的相關(guān)報道。在Pubmed上可以搜索到相關(guān)文獻8篇，詳見表1，共報道LEGSS病例33例，連同本例共34例，腫瘤分期依據(jù)病灶的大小、開腹或腹腔鏡探查及CT、MRI等影像學(xué)檢查確定，統(tǒng)計總?cè)焉锫?7%(16/34)，復(fù)發(fā)率50%(17/34)，與之前文獻報道36%～56%的復(fù)發(fā)率[6]相符。其中樣本量最大的一篇報道是17例(ⅠA期6例，ⅠB期11例)，均行保留生育功能的治療，其中8例試圖懷孕的患者中有5例成功妊娠，最終4例足月妊娠，1例早產(chǎn)；10例復(fù)發(fā)，均為ⅠB期患者，中位隨訪時間39個月均存活[8]。這些研究均證實，年輕的早期LGESS患者行保留生育功能手術(shù)是可行的，但LGESS有遠期復(fù)發(fā)的特點，建議在完成妊娠后再次手術(shù)切除子宮及雙側(cè)附件。本例患者在完成生育功能后未行再次手術(shù)切除子宮及雙附件，隨訪至今已8年，無復(fù)發(fā)跡象，仍在繼續(xù)嚴密隨訪。

表1 8篇文獻中LGESS患者的基本情況、治療及預(yù)后

續(xù)表

2.IVF-ET對LGESS病情進展是否有影響：同樣為激素敏感性腫瘤，早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療已比較成熟，保守治療完全逆轉(zhuǎn)后，鼓勵患者盡早懷孕，若有不孕史或不孕的高危因素，推薦行輔助生殖技術(shù)助孕?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，保守治療子宮內(nèi)膜癌患者完全緩解后，行輔助生殖技術(shù)助孕可能是安全的[16]。LGESS患者多數(shù)可自然受孕，但可因同時合并其他不孕因素，為縮短受孕時間而選擇IVF-ET。在IVF的控制性促排卵過程中高水平的雌激素是否會加快腫瘤的進展，目前的研究極其有限，尚無證據(jù)支持促排卵期間及孕期高水平的雌孕激素會導(dǎo)致腫瘤的進展。本例及文獻報道的15例妊娠患者(共16例)中，11例自然妊娠，5例通過輔助生殖技術(shù)受孕，其中4例行IVF，1例采用自然周期ICSI，2例產(chǎn)后復(fù)發(fā)。本例患者及Choi等[12]報道的病例在進行IVF/ICSI后成功妊娠并分娩，且隨訪時間分別為8年、8年3個月，未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)及進展，提示我們IVF/ICSI的治療可能對LGESS的復(fù)發(fā)無負面影響；但目前僅此2例報道，證據(jù)有限，尚需要更多的病例資料來進一步證實。Patel等[17]報道了1例在IVF過程中LGESS迅速增長的案例：1名多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者進行供卵人工受精，在進入周期前子宮輸卵管超聲造影未見異常，應(yīng)用雌孕激素刺激內(nèi)膜生長過程中影像學(xué)檢查提示正常，生化妊娠后宮腔鏡評估發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)一4 cm腫物，最終病理確診為LGESS。但此例為供卵患者，未經(jīng)歷IVF促排卵的高水平雌激素刺激過程。IVF-ET是否會對LGESS病情進展有影響，期待大樣本的臨床研究為我們提供進一步的臨床依據(jù)。

3.LGESS被誤診為子宮肌瘤的警示：LGESS通常表現(xiàn)為異常子宮出血或腹痛，少數(shù)患者無癥狀，盆腔檢查可觸及子宮增大或有盆腔包塊。由于臨床表現(xiàn)及腫瘤標志物無特異性，影像學(xué)檢查亦無典型表現(xiàn)，常被誤診漏診，最終確診需依靠手術(shù)后的組織病理學(xué)診斷。本例患者就是1例偶然發(fā)現(xiàn)的LGESS患者，術(shù)前彩超提示子宮肌瘤，在促排卵過程中雖瘤體增大不明顯，但因肌瘤偏大，仍建議先行肌瘤剔除術(shù)再進行ET，手術(shù)后病理證實為LGESS?！蹲訉m肌瘤的診治中國專家共識》[18]提出子宮肌瘤孕前手術(shù)指征，若肌瘤直徑大于4 cm建議先行剔除術(shù)。分析其可能的原因：其一，妊娠期間雌、孕激素水平明顯增高，子宮血運豐富，若肌瘤體積較大，極易發(fā)生肌瘤變性，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局；其二，明確診斷，避免延誤診治。

綜上，LGESS是一種惡性程度較低的惡性腫瘤，首選的治療方式為全子宮及雙附件切除術(shù)，但因其病情進展慢、孕激素治療敏感、預(yù)后好，對于部分有強烈保留生育功能愿望的患者，需生殖內(nèi)分泌科及婦科腫瘤科醫(yī)生充分評估病情后，在告知患者復(fù)發(fā)風(fēng)險的前提下可行保留生育功能的手術(shù)。但該病發(fā)病率低，仍需要更大的樣本量和更長的隨訪來進一步評估保留生育功能治療的安全性和有效性。術(shù)后可輔助激素治療，嚴密隨訪，因其有遠期復(fù)發(fā)的風(fēng)險，建議盡快妊娠，分娩后行根治性手術(shù)。IVF/ICSI助孕是否會影響預(yù)后目前尚缺乏有力證據(jù)。