王 敏，王 紅，王曉東

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院婦科，安徽 蕪湖 241000)

老年性陰道炎，也被稱為萎縮性陰道炎，是指絕經(jīng)后卵巢功能下降，導(dǎo)致外陰和陰道組織的變化，包括黏膜萎縮和彈性下降[1-2]。此外，雌激素缺乏會(huì)影響陰道分泌和陰道pH值[3]，造成陰道干澀和陰道炎癥的發(fā)生率增加。其主要臨床癥狀為陰道黏膜出血、干澀、瘙癢、性交疼痛、尿失禁以及反復(fù)性尿路感染等。上述癥狀會(huì)誘導(dǎo)性功能障礙和影響夫妻關(guān)系，對(duì)患者的整體生活質(zhì)量造成影響。因此，如何有效治療老年性陰道炎已成為臨床急需解決的重點(diǎn)課題。目前，臨床常采用抗生素、酸性洗液、雌三醇類藥物治療陰道炎，其具有抑制細(xì)菌生殖及提高陰道抵抗力的作用。但部分患者效果并不明顯，另外長期使用雌激素治療可能會(huì)誘發(fā)血栓及乳腺癌等病癥，影響到患者的治療依從性[4]。甲硝唑片是老年性陰道炎常用的治療藥物[5]。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷研究發(fā)展，臨床提出中藥湯劑聯(lián)合甲硝唑片治療老年性陰道炎患者，且取得了滿意的療效。 本文探討加味知柏地黃湯聯(lián)合甲硝唑?qū)τ诶夏晷躁幍姥谆颊叩呐R床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，納入了2018年12月至2020年10月在蕪湖市中醫(yī)院婦科接受治療的100例老年性陰道炎患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中陰道炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：陰道分泌物稀薄呈黃色，或呈膿血性白帶；絕經(jīng)后陰道分泌物增多，外陰瘙癢、灼熱；存在陰道黏膜萎縮、變薄伴充血；鏡下可見大量白細(xì)胞及基底層細(xì)胞。②根據(jù)《中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[7]中腎陰虛型制定。主癥：帶下量大色黃(或赤黃相間)味臭、陰戶灼熱；次癥：陰戶瘙癢、腰膝酸軟、五心煩熱、咽干口燥、頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)；二便：大便燥，小便赤黃；舌脈：舌紅，脈細(xì)滑。③由于手術(shù)或自然絕經(jīng)(絕經(jīng)期≥6個(gè)月)，年齡<65歲。④血清促卵泡激素(FSH)水平在更年期范圍內(nèi)。⑤血清17β-雌二醇水平≤30 pg/ml。⑥均為萎縮性陰道炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦血管或心血管疾病、慢性腎臟病或肝病史；②內(nèi)分泌失調(diào)、血栓栓塞性疾病、膽囊疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎垡阎蛞伤迫橄侔?；④子宮內(nèi)膜增生或未確診的異常性生殖道出血；⑤既往3月內(nèi)接受過婦科手術(shù)。將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組年齡60～80歲，平均(65.5±9.0)歲；絕經(jīng)期5～12年，平均(7.5±3.2)年；病程0.1～3年，平均(1.1±0.5)年。觀察組年齡60～79歲，平均(65.0±9.2)歲；絕經(jīng)期4～12年，平均(8.02±3.12)年；病程0.2～4年，平均(1.21±0.32)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者應(yīng)用溫水或乙酸溶液沖洗外陰，將外陰沖洗干凈。

1.2.1 對(duì)照組：患者睡前給予甲硝唑片(國藥準(zhǔn)字H31020379)0.2 g塞入陰道深部，14 d為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用加味知柏地黃湯治療。組方：熟地黃25 g，山茱萸、山藥各18 g，黃柏、澤瀉、白茯苓、牡丹皮、知母、麥冬各15 g，白芍(酒炒)12 g，五味子10 g。1劑/d，水煎服早晚分服，連服14 d。在治療期間所有患者均忌辛辣、忌煙酒，早睡早起、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多食新鮮瓜果。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[7]制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：帶下量大色黃(或赤黃相間)味臭、陰戶灼熱等臨床癥狀均基本消失，中醫(yī)癥候積分減少超過90%，病原學(xué)檢查為陰性，陰道分泌物檢查正常；顯效：帶下量大色黃味臭、陰戶灼熱等臨床癥狀均改善明顯，中醫(yī)癥候積分減少70%～90%，病原學(xué)檢查為陰性，陰道分泌物檢查正常；有效：帶下量大色黃味臭、陰戶灼熱等臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥候積分減少60%～70%，病原學(xué)檢查為陰性，陰道分泌物檢查有所改善；無效：上述癥狀均無改善或加重，病原學(xué)檢查為陽性，陰道分泌物檢查無變化。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均隨訪6個(gè)月。①中醫(yī)癥候積分：比較兩組治療前及治療后6個(gè)月的中醫(yī)癥候積分，根據(jù)《中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[7]制定，根據(jù)帶下量大色黃(或赤黃相間)味臭、陰戶灼熱嚴(yán)重程度將其分為無、輕度、中度、重度，評(píng)分為0、2、4、6分，得分越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重；根據(jù)陰戶瘙癢、腰膝酸軟、五心煩熱、咽干口燥、頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)嚴(yán)重程度將其分為無、輕度、中度、重度，評(píng)分為0、1、2、3分，得分越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。②比較兩組治療前及治療后6個(gè)月的陰道脫落細(xì)胞成熟指數(shù)(Maturation Index of Vaginal Exfoliated Cells，MI)；具體方法如下：治療前及治療后6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行人工MI檢查。陰道采用窺陰器擴(kuò)張后，在陰道側(cè)壁上1/3處采用干燥無菌木刮板，將其分泌物輕輕刮取，在玻片上薄而均勻的涂抹，固定采用95%酒精，染色采用巴氏法。待干燥后置低倍顯微鏡下分別計(jì)數(shù)底層、中層、表層各層脫落細(xì)胞數(shù)，分別記錄底層、中層、表層細(xì)胞的百分比(%)。③觀察兩組治療前及治療后6個(gè)月陰道pH值的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見表1。治療前，兩組帶下量大色黃味臭、陰戶灼熱、陰戶瘙癢、腰膝酸軟、五心煩熱、咽干口燥、頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后6個(gè)月，兩組帶下量大色黃(或赤黃相間)味臭、陰戶灼熱、陰戶瘙癢、腰膝酸軟、五心煩熱、咽干口燥、頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)評(píng)分均較治療前降低，與對(duì)照組相比，觀察組帶下量大色黃味臭、陰戶灼熱、陰戶瘙癢、腰膝酸軟、五心煩熱、咽干口燥、頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)評(píng)分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療后，觀察組臨床療效(98.00%)高于對(duì)照組(84.00%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后MI比較 見表3。治療前，兩組患者的底層、中層、表層細(xì)胞的百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月，兩組患者的中層、表層細(xì)胞的百分比均增加，底層細(xì)胞的百分比降低，且觀察組的中層、表層細(xì)胞的百分比高于對(duì)照組，而底層細(xì)胞的百分比均低于對(duì)照組 (P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后MI比較(%)

2.4 兩組患者治療前后陰道pH值比較 見表4。兩組患者治療前的陰道pH值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后6個(gè)月，與對(duì)照組比較，觀察組的陰道pH值更低(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后陰道pH值比較

3 討 論

高達(dá)50%的絕經(jīng)后婦女會(huì)發(fā)生老年性陰道炎，其可能與陰道內(nèi)pH值升高，陰道黏膜萎縮變薄，卵巢功能下降，體內(nèi)雌激素水平及陰道上皮內(nèi)的糖原含量降低相關(guān)，另外加上老年患者免疫力較低，抵抗力較弱，導(dǎo)致消滅病原菌的能力降低，有利于細(xì)菌的侵入及定植[8]。若未及時(shí)給予有效的方法治療老年陰道炎，病情會(huì)反復(fù)發(fā)作，甚至?xí)?dǎo)致陰道變窄，造成分泌物淤積體內(nèi)難以排出，日久形成陰道積膿。因此，采用積極有效的方法治療老年性陰道炎能夠緩解其臨床癥狀，提高老年性陰道炎患者的生活質(zhì)量，對(duì)臨床具有重要的價(jià)值。

在中醫(yī)學(xué)中將老年性陰道炎歸屬于“陰癢”“帶下病”等范疇，其病因病機(jī)為婦人年過七七，元陰虧虛，沖任不足，見頭暈耳鳴，腰膝酸軟；水不涵木，則急躁易怒；陰虛內(nèi)熱，濕熱下注，則見帶下黃赤，遷延難愈[9-10]。該病以腎虛為本，其標(biāo)為濕熱。故治則為滋補(bǔ)腎陰、清熱利濕。加味知柏地黃湯出自《重訂通俗傷寒論》，熟地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功效；山茱萸具有補(bǔ)肝腎之功效；山藥具有補(bǔ)脾胃、生津、滋腎益精之功效，黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效；澤瀉具有利水消腫、滲濕、泄熱之功效；白茯苓具有健脾祛濕寧心之功效；牡丹皮具有清熱涼血、活血散瘀、退虛熱之功效；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗之功效；知母具有清熱瀉火、滋陰潤燥之功效；麥冬具有滋陰潤肺、養(yǎng)陰清心、生津益胃之功效；五味子具有益氣生津、補(bǔ)腎寧心之功效；諸藥合用有補(bǔ)肝腎、清熱燥濕、養(yǎng)陰生津、活血散瘀之功效。魏競(jìng)男等[11]通過研究證實(shí)，中藥方劑能夠有效降低絕經(jīng)后萎縮性陰道炎患者陰道炎癥狀評(píng)分，調(diào)節(jié)陰道分泌液pH，降低炎癥因子。王憲等[12]通過研究證實(shí)，中藥方劑聯(lián)合保婦康栓能夠有效改善肝腎陰虛型老年性陰道炎患者陰道清潔度及pH值。賀晶等[13]也證實(shí)六味地黃湯加味能夠有效治療肝腎陰虛型老年性陰道炎，效果顯著。甲硝唑能夠阻礙DNA與厭氧細(xì)菌合成，破壞細(xì)菌繁殖，達(dá)到快速控制陰道黏膜炎癥[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月，與對(duì)照組相比，觀察組帶下量大色黃(或赤黃相間)味臭、陰戶灼熱、陰戶瘙癢、腰膝酸軟、五心煩熱、咽干口燥、頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)評(píng)分較低，且觀察組臨床療效較高，表明老年性陰道炎采用加味知柏地黃湯聯(lián)合甲硝唑治療可有效改善患者臨床癥狀，提高臨床效果。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，熟地黃具有增強(qiáng)免疫能力、抗氧化、抑制腫瘤發(fā)展、促進(jìn)造血、抗衰老等作用[17]；山茱萸具有抗菌、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗腫瘤、抗艾滋病、強(qiáng)心等作用[18]；山藥具有增強(qiáng)免疫力、抗衰老、抗突變、抗腫瘤和增加血小板數(shù)量等作用；黃柏具有抗菌、抗真菌、抗滴蟲、抗肝炎、抗?jié)?、免疫抑制以及抗氧化、利尿、促進(jìn)皮下溢血吸收等作用[19]；澤瀉具有利尿、腎臟保護(hù)、保肝、抗癌、抗氧化損傷、抗炎等作用[20]；白茯苓及牡丹皮具有抗凝血、降壓、抗炎、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用；白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)等作用；知母具有抗血小板血栓、抗腫瘤、抗炎等作用；麥冬具有保護(hù)心功能,保護(hù)微循環(huán)和血管、耐缺氧等作用；五味子具有抗腫瘤、保護(hù)肝臟、抗菌抑菌、中樞調(diào)節(jié)與耐缺氧、改善泌尿生殖及免疫調(diào)節(jié)等作用。

目前臨床并無關(guān)于加味知柏地黃湯聯(lián)合甲硝唑治療老年性陰道炎是否能夠改善陰道脫落細(xì)胞成熟指數(shù)的研究。本研究結(jié)果顯示，觀察組的中層、表層細(xì)胞的百分比高于對(duì)照組，而底層細(xì)胞的百分比低于對(duì)照組，表明加味知柏地黃湯聯(lián)合甲硝唑可在陰道內(nèi)起到直接作用，促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞的分化與成熟，但其具體機(jī)制需進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，治療后6個(gè)月，與對(duì)照組比較，觀察組的陰道pH值顯著降低，提示加味知柏地黃湯聯(lián)合甲硝唑可以促進(jìn)陰道內(nèi)乳酸桿菌的生長，改善陰道pH值，以恢復(fù)酸性環(huán)境，改善陰道由于雌激素的缺乏而產(chǎn)生的陰道黏膜萎縮，陰道干澀，性交疼痛等癥狀。但由于本研究所納入病例較少，后期應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)，對(duì)加味知柏地黃湯聯(lián)合甲硝唑促進(jìn)老年性陰道炎患者陰道上皮細(xì)胞分化與成熟的具體機(jī)制進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，采用加味知柏地黃湯聯(lián)合甲硝唑進(jìn)行老年性陰道炎的治療，能有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)陰道黏膜上皮細(xì)胞的分化和成熟，改善陰道脫落細(xì)胞成熟指數(shù)，降低pH值。