張 蕊，王子承，蔣榮莉，王 穎

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225001)

糖尿病腎病是腎衰竭和慢性腎臟病的重要病因，具有病程長、易復(fù)發(fā)、遷延難愈的特點(diǎn)[1]。臨床上通常采用氯沙坦鉀片等常規(guī)西藥進(jìn)行治療，能夠改善患者的臨床癥狀，但長期治療效果仍有待提升[2]。中醫(yī)研究認(rèn)為，糖尿病腎病歸屬于“尿濁”“消渴腎”等范疇，主要病位在脾腎，濁邪內(nèi)蘊(yùn)，傷及五臟六腑，引起氣血失暢、氣滯、濕熱，應(yīng)以健脾補(bǔ)氣、化濕泄?jié)釣橹蝿t[3]。防己黃芪湯由甘草、黃芪、粉防己、麩炒白術(shù)、茯苓等多種中藥組成，具有燥濕利水、補(bǔ)氣固表、利濕行水、健脾益氣之功，常用于治療高血壓早期腎損傷者[4]。有研究指出[5]，氧化應(yīng)激、糖脂代謝等多種復(fù)雜機(jī)制相互作用，貫穿糖尿病腎病疾病發(fā)展過程。本研究選取98例氣虛濕阻證糖尿病腎病患者，探究防己黃芪湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2018年2月至2020年2月醫(yī)院收治的98例氣虛濕阻證糖尿病腎病患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組49例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷參照《中國2型糖尿病防治指南》[6]，符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期均為Ⅲ期，中醫(yī)診斷參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[7]，符合氣虛濕阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③溝通無障礙者；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②患精神系統(tǒng)疾病或合并認(rèn)知障礙者；③對本研究治療藥物過敏者；④妊娠期或哺乳期患者；⑤伴有嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全者；⑥合并自身免疫疾病者；⑦合并泌尿系統(tǒng)感染者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間無法耐受退出研究者。對照組男27例，女22例；年齡37～76歲，平均(56.34±6.41)歲；病程2～10年，平均(5.56±1.27)年。治療組男29例，女20例；年齡38～76歲，平均(56.39±6.45)歲；病程3～10年，平均(5.62±1.29)年。兩組年齡、性別、病程等基線資料對比具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均經(jīng)降壓、控制飲食、使用胰島素、抗血小板聚集藥物等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療?？诜壬程光浧?國藥準(zhǔn)字H20030654)，50 mg/次，1次/d。

1.2.2 治療組：在對照組的基礎(chǔ)上采用防己黃芪湯加味治療。中藥組方：粉防己、丹參、麩炒白術(shù)各15 g，黃芪30 g，西洋參、砂仁各6 g，甘草5 g，山茱萸10 g，茯苓20 g。辨證加味：針對夜尿頻繁、肢冷的患者另加肉桂6 g，芡實(shí)、金櫻子各10 g；針對頭脹肢沉、全身困倦的患者另加陳皮、半夏、澤瀉各10 g；針對腰膝酸軟的患者另加桑寄生20 g，杜仲10 g。用水煎服，取藥汁300 ml，1劑/d，分早晚服用。3周為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組治療前后氣虛濕阻證中醫(yī)癥候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，主癥包括脘腹脹滿、倦怠乏力、面色晦暗、面浮肢腫；次癥：尿少或小便頻數(shù)、腰膝酸軟、納呆便溏、胸痹心痛、惡心嘔吐。其中每項(xiàng)主癥0～6分，每項(xiàng)次癥0～3分，統(tǒng)計(jì)主癥和次癥總評分，并計(jì)算中醫(yī)癥狀累計(jì)總分，總分為39分，癥狀累積總分越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 兩組糖脂代謝指標(biāo)：治療前1 d、治療4個(gè)療程后分別采用日立7600生化分析儀檢測兩組糖脂代謝指標(biāo)，包括空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量，試劑盒生產(chǎn)廠家為上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。

1.3.3 兩組腎功能指標(biāo)：治療前1 d、治療4個(gè)療程后分別采集兩組空腹靜脈血樣本，采用美國Abbott公司生產(chǎn)的C16000型全自動生化分析儀檢測兩組腎功能指標(biāo)，包括血漿內(nèi)皮素(ET)、血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白(24 h Upr)，試劑盒生產(chǎn)廠家為南京森貝伽生物科技有限公司。

1.3.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)：治療前1 d、治療4個(gè)療程后分別采集兩組靜脈血樣本，超氧化物歧化酶(SOD)采用黃嘌呤氧化酶法檢測，丙二醛(MDA)采用硫代巴比妥酸比色法檢測[9]，試劑盒生產(chǎn)廠家為上海廣銳生物科技有限公司。

1.3.5 兩組治療期間不良反應(yīng)及隨訪期間終點(diǎn)事件發(fā)生率：不良反應(yīng)包括乏力、腹瀉。終點(diǎn)事件：隨訪至2021年2月，統(tǒng)計(jì)兩組腎衰竭住院、尿毒癥透析的發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：氣虛濕阻等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較，PBG含量下降1/3或恢復(fù)正常，Scr、BUN水平下降40%以上，24 h Upr下降50%以上；有效：氣虛濕阻等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，與治療前比較，PBG含量下降<1/3，Scr、BUN水平下降<40%，24 h Upr下降<50%；無效：氣虛濕阻等臨床癥狀基本上無變化甚至加重，與治療前比較，PBG、Scr、BUN、24 h Upr水平基本不變或持續(xù)升高?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，樣本頻數(shù)<5則進(jìn)行校正檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后氣虛濕阻證中醫(yī)癥候評分比較 見表1。兩組患者治療后氣虛濕阻證中醫(yī)癥候評分均降低(P<0.05)，且治療組更低(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較 見表2。治療后兩組患者FBG、HbA1c、LDL-C、TG水平均降低(P<0.05)，且治療組更低(P<0.05)。

表2 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表3。治療后兩組患者ET、BUN、Scr、24 h Upr水平均降低(P<0.05)，且治療組更低(P<0.05)。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表4。治療后兩組患者SOD水平均升高(P<0.05)，且治療組更高(P<0.05)；治療后兩組患者M(jìn)DA水平均降低(P<0.05)，且治療組更低(P<0.05)。

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。治療組總有效率比對照組高(87.76%與71.43%，P<0.05)。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.6 不良反應(yīng) 本研究隨訪時(shí)間2個(gè)月至12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8個(gè)月(3個(gè)月，10個(gè)月)，隨訪期間兩組均無腎衰竭住院、尿毒癥透析等終點(diǎn)事件發(fā)生。治療期間治療組有2例乏力、1例惡心、1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%(4/49)；對照組有1例乏力、1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%(2/49)，兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.710，P=0.678)。

3 討 論

由于糖尿病腎病病因復(fù)雜，病情反復(fù)，臨床雖采用改善微循環(huán)、降糖等西醫(yī)方式治療，但難以根治，長期治療效果仍有待提高[11]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療在多種腎臟疾病中取得良好效果[12]。糖尿病腎病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎虧虛，脾虛生濕，機(jī)體被濕氣所困；氣虛濕阻，清陽不升，Ⅲ期糖尿病腎病患者多表現(xiàn)為氣虛濕阻證，應(yīng)以健脾補(bǔ)氣、化濕泄?jié)釣橹蝿t[13-14]。

目前，中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病腎病中發(fā)揮著明顯的優(yōu)勢，如李艷秋[15]采用健脾腎化瘀湯治療早期糖尿病腎病患者，可改善患者的腎功能、血脂代謝指標(biāo)。馮穎等[16]采用水陸地黃湯治療氣陰兩虛夾瘀型糖尿病腎病患者，可改善患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后氣虛濕阻中醫(yī)癥候評分優(yōu)于對照組，且治療組總有效率更高，提示防己黃芪湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥用于治療糖尿病腎病(氣虛濕阻證)能夠改善患者的臨床癥狀，療效較好。本方中甘草歸屬于心、胃、肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣之功效；黃芪性味甘、性微溫，歸屬于肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣固表的功效；粉防己味苦，性寒，歸屬于脾、胃經(jīng)，具有利濕行水之功；茯苓味甘，性平，歸屬于脾、心、腎、肺經(jīng)，具有利水健脾之功；麩炒白術(shù)具有燥濕利水，健脾益氣之功，諸藥合用，共奏燥濕利水、補(bǔ)氣固表、利濕行水、健脾益氣之功[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[18-19]，黃芪中含有黃酮、皂苷、多糖等成分，能夠改善血漿ET水平、改善糖脂及蛋白質(zhì)代謝，具有抗氧化作用；丹參中丹參酮ⅡA 具有抗氧化等作用，與黃芪聯(lián)用，能夠起到保護(hù)改善腎臟血流動力學(xué)、保護(hù)腎小管、改善腎功能、保護(hù)腎小球?yàn)V過屏障等作用[20]；粉防己中的粉防己堿具有抗氧化應(yīng)激損傷的作用。因此，防己黃芪湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥用于治療糖尿病腎病(氣虛濕阻證)患者，改善患者的臨床癥狀，并可調(diào)節(jié)糖脂代謝功能、腎功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，兩組均無腎衰竭住院、尿毒癥透析等終點(diǎn)事件發(fā)生，兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率相近，提示防己黃芪湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥用于治療糖尿病腎病(氣虛濕阻證)患者，并不會顯著增加用藥不良反應(yīng)。

綜上所述，防己黃芪湯加味聯(lián)合常規(guī)西藥治療糖尿病腎病(氣虛濕阻證)患者，可改善患者的糖脂代謝功能、腎功能，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激指標(biāo)，安全可靠。然而，本研究選取病例有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需進(jìn)行多中心、大樣本研究，并深入探究其長期治療效果以及具體作用機(jī)制。