張國旗，桂軍明，紀 冬，江多范

(淮安市新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院，安徽 淮南 232052)

后循環(huán)缺血(Posterior circulation ischemia，PCI)是指供應腦部的椎-基底動脈缺血引起的病變，也是中老年發(fā)生眩暈的重要原因[1]。目前西醫(yī)治療PCI性眩暈多以擴張微血管、改善供血等對癥治療為主，但存在不良反應，且不能長期使用，故存在較大的局限性。中醫(yī)學發(fā)展至今，對于眩暈已有較深的認知，將眩暈病機歸納為“風、火、痰、虛”四個方面，人以氣為本，推動血行，氣機調(diào)暢，血運如常，若氣機失調(diào)，則難以推動血行，供血不足，則眩暈反復[2]。現(xiàn)階段，臨床多以氣虛血瘀型居多，根據(jù)對這一病機的認識，本院多采用補陽還五湯治療氣虛血瘀型眩暈。補陽還五湯作為氣虛血瘀、痰阻脈絡導致的血脈不通病癥的經(jīng)典方劑，目前國內(nèi)雖有部分學者已證實該方劑對于氣虛血瘀型眩暈具有較好的效果[3]，但其研究多集中于癥狀改善的探討，評估指標較為主觀。腦血流動力學被認為可準確反應顱內(nèi)動脈的病變程度[4]，而血漿神經(jīng)肽Y(Neuropeptide Y，NPY)、血液流變學等指標的異常變化也與眩暈發(fā)生密切相關(guān)，均可通過儀器檢測客觀的評估療效[5-6]?；诖?，本研究旨在探討補陽還五湯加減治療氣虛血瘀型眩暈的療效及對患者腦血流動力學、血漿NPY、D-二聚體(D-dimer，D-D)水平的影響，以期為臨床用藥提供更為科學的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年2月至2021年2月診治的99例氣虛血瘀型眩暈患者，隨機數(shù)字表法分為對照組(49例)和研究組(50例)。其中研究組男27例，女23例；年齡31～65歲，平均(54.92±5.81)歲。對照組男28例，女21例；年齡34～66歲，平均(53.76±6.12)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：①西醫(yī)診斷均符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[7]，為后循環(huán)缺血引起的眩暈；②中醫(yī)診斷均符合《中醫(yī)內(nèi)科學》中氣虛血瘀型眩暈相關(guān)診斷標準；③病程均在2周內(nèi)；④患者對本次研究知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會審核通過。排除標準：①轉(zhuǎn)頭頸、體位改變、腦出血和腫瘤等其他原因引發(fā)的眩暈；②精神類疾病等難以配合檢查者；③合并嚴重器質(zhì)性病變、急性傳染病者；④哺乳期或妊娠女性；⑤過敏體質(zhì)者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)改善癥狀及對癥支持治療，包括常規(guī)抗血小板藥物阿司匹林(國藥準字H20113013)口服，100 mg/次，1次/d；鹽酸氟桂利嗪(國藥準字H41024078)，10 mg/次，1次/d。共治療14 d。

1.2.2 研究組：在對照組基礎(chǔ)上給予補陽還五湯加減治療，藥方組成為生黃芪120 g，當歸尾6 g，赤芍5 g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3 g，水煎煮至250 ml，分早晚溫用。共治療14 d。

1.3 觀察指標 ①中醫(yī)癥候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，于治療前后對臨床癥狀進行評分，包括眩暈、頭痛、嘔吐、耳鳴、心慌、胸悶，其中眩暈根據(jù)癥狀嚴重程度計為0～6分，其余癥狀計為0～3分，分值越高表示該癥狀越為嚴重。②腦血流動力學：采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)于治療前后進行檢測，包括左側(cè)椎動脈(LVA)、右側(cè)椎動脈(RVA)和基底動脈(BA)的腦血流速度平均值。③血液流變學指標：于治療前后抽取患者空腹靜脈血，于治療前后采用血液黏度測試儀檢測，其內(nèi)容包括血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、全血高/低切黏度。④血漿NPY、D-D水平：于治療前采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿NPY水平，采用免疫散射比濁法檢測D-D水平，試劑盒均由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?。⑤安全性：觀察并記錄治療期間不良反應情況。

1.4 療效標準 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[9]，痊愈：眩暈等癥狀完全消失；顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，可正常生活工作；有效：眩暈感有所減輕，伴有輕微的自身或景物旋轉(zhuǎn)感，對工作或生活存在一定的影響；無效：眩暈感與治療前比較無改善，甚至加重?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 見表1。研究組與對照組治療有效率比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見表2。治療前兩組患者各項中醫(yī)癥候積分比較，無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，治療后研究組與對照組比較，有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后腦血流動力學比較 見表3。治療前兩組患者腦血流動力學指標比較，無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，治療后研究組和對照組比較，有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后腦血流動力學比較(cm/s)

2.4 兩組患者治療前后血液流變學指標比較 見表4。治療前兩組患者血液流變學指標水平比較，無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，治療后研究組與對照組比較，有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血液流變學指標比較

2.5 兩組患者治療前后血漿NPY、D-D水平比較 見表5。治療前兩組患者血漿NPY、D-D水平比較，無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，治療后研究組與對照組比較，有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后血漿NPY、D-D水平比較

2.6 兩組患者安全性比較 兩組患者治療期間均無明顯不良反應。

3 討 論

歷年來，多位醫(yī)學家對眩暈的病因病機進行辨證分析，其中以氣虛血瘀型眩暈最為多見，概括為瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不能濡養(yǎng)頭目，或瘀停胸中，擾亂神明，故治療上應益氣活血，并同時兼具祛瘀通絡，祛除脈絡中的痰瘀，促使氣血通暢[10-11]。補陽還五湯主治氣虛血瘀、經(jīng)脈阻滯導致的偏癱、語言障礙、吞咽困難等中風后遺癥，近年來研究發(fā)現(xiàn)該方劑對于PCI眩暈也具有顯著的療效[12]。但目前國內(nèi)文獻報道尚存在樣本量小、療效評估較為主觀等缺點，同時對于其作用機制也缺乏深入研究。故為進一步明確補陽還五湯治療氣虛血瘀型眩暈的效果，本研究通過隨機對照研究就腦血流動力學、血漿NPY、D-D水平等指標變化進行深入研究。

補陽還五湯全方由生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍等藥物組成，其中生黃芪為君藥，補氣升氣，可大補元氣。當歸尾為臣藥，善于化瘀活血養(yǎng)血，與生黃芪聯(lián)用既可彌補經(jīng)脈血瘀導致的氣血不足，又可活血通絡而不傷正。赤芍、紅花散瘀止痛，地龍通經(jīng)活絡，川芎活血行氣、祛風止痛，桃仁活血祛瘀，五者共為佐藥。諸藥合用，共奏益氣活血、祛瘀通絡的作用。本研究將補陽還五湯應用于氣虛血瘀型眩暈，結(jié)果顯示研究組治療有效率顯著高于對照組，中醫(yī)癥候積分顯著低于對照組，提示補陽還五湯可促進患者癥狀改善，有利于提高療效。秦輝等[13]研究也表明補陽還五湯應用于PCI眩暈可改善中醫(yī)癥候積分，與本研究結(jié)果相一致。其原因可能與中藥辨證施治有關(guān)，根據(jù)患者氣虛血瘀的特點，重用補氣藥與少量活血藥配伍，治標又治本。但其研究僅對癥狀、生活質(zhì)量等主觀性指標進行研究，其結(jié)果難以更為科學的證實補陽還五湯的有效性。本研究增加了腦血流動力學等客觀性治標的評估?，F(xiàn)代醫(yī)學表明PCI型眩暈患者多存在腦血流動力學異常變化[14-15]。本研究結(jié)果提示補陽還五湯可能通過改善氣虛血瘀型眩暈患者腦血流動力學達到治療目的。而現(xiàn)代醫(yī)學表明黃芪中含有的氨基酸可較好的改善血液營養(yǎng)和循環(huán)，可抗腦缺氧、增強機體免疫[16]；桃仁、紅花共同作用可增加腦血管血流量，緩解椎動脈血管痙攣；川芎可促使腦膜、外周血管微循環(huán)得到明顯的改善，從而增加血流量，減少血瘀形成[17]。氣虛血瘀型患者常表現(xiàn)為血液呈黏稠、高聚傾向，除血液流變學指標外，血漿D-D水平的異常升高易加重血管損傷，激活凝血機制，被認為也可促進機體高凝狀態(tài)的形成[18]。此外，氣虛血瘀型眩暈患者，因血液灌流量不足，會刺激交感神經(jīng)釋放NPY，導致機體血漿NPY水平明顯升高。本研究結(jié)果表明降低血液黏稠度也可能是補陽還五湯治療眩暈的作用機制之一。牛雯穎等[19]通過動物實驗證實補陽還五湯可提高紅血球的變形、抗氧化能力等，從而降低血液黏稠度，其機制可能與方中地龍可降低血小板的黏附性和抗血小板聚集作用，抑制血瘀形成[20]，桃仁、紅花的降低血液黏稠度作用有關(guān)。

綜上所述，補陽還五湯應用于氣虛血瘀型眩暈患者安全有效，可促進其臨床癥狀的改善，該藥的作用機制可能與改善腦血流動力學，降低血液黏稠度和血漿NPY、D-D水平有關(guān)。本研究的不足之處在于選取病例數(shù)較少，未能展示大樣本的隨機對照研究；同時對于療效的監(jiān)測周期短，僅1個療程，無法更為全面地分析遠期療效，降低了研究結(jié)果的全面性，這也是下一步擬改善方向。