翟豫疆,蘇 軍,梁麗麗,劉 帥

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830011;2.河南省胸科醫(yī)院,河南 鄭州410100;3.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046)

慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病[1-3]。目前肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病以平喘止咳、抗感染、抗結(jié)核的西醫(yī)對(duì)癥支持治療為主，見(jiàn)效較快，但長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，影響患者依從性。滋陰利肺湯由多種止咳化痰、滋陰涼血藥物組成，具有固表益氣、潤(rùn)肺止咳、養(yǎng)肺滋陰的功效，有利于機(jī)體增強(qiáng)自然修復(fù)能力，消除或緩解肺結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病癥狀[4]。肺泡巨噬細(xì)胞(Alveolar macrophage，AM)是肺防御系統(tǒng)的重要組成部分，在病理?xiàng)l件下通過(guò)介導(dǎo)炎性反應(yīng)導(dǎo)致肺損傷，其分泌細(xì)胞因子水平可作為臨床判斷肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病療效的可靠指標(biāo)[5]。鑒于此，本研究以106例肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病患者為研究對(duì)象，分析滋陰利肺湯療效及對(duì)AM分泌細(xì)胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2020年6月本院肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病患者106例作為研究對(duì)象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《呼吸疾病》中肺結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀，痰液涂片檢查結(jié)核桿菌為陽(yáng)性；吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼吸容積/用力肺活量<70%，且第1秒用力呼吸容積<80%。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[7]，肺結(jié)核表現(xiàn)為咳嗽、咯血、盜汗、日益消瘦等，慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為咳嗽、咯痰量多、氣喘痰鳴、胸悶氣堵，或伴寒熱、心悸，舌苔厚膩，脈弦滑，肺部干、濕啰音。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前3個(gè)月無(wú)急性發(fā)作史、激素使用史、支氣管擴(kuò)張劑使用史；③精神及認(rèn)知正常，檢查及治療依從性好；④本人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病、艾滋病、糖尿病患者；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療者；③肝、腎、心等主要器官功能異常；④惡性腫瘤患者。106例患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，各53例。對(duì)照組男32例，女21例；年齡54～76歲，平均(65.21±7.24)歲；肺結(jié)核病程2～20年，平均(8.36±1.24)年；慢性阻塞性肺疾病病程3～18年，平均(9.56±2.01)年。觀察組男34例，女19例；年齡54～74歲，平均(64.96±7.12)歲；肺結(jié)核病程3～17年，平均(8.21±1.14)年；慢性阻塞性肺疾病病程4～17年，平均(9.41±1.96)年。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：入院后行常規(guī)西醫(yī)治療如下。采用氨溴索、沙丁胺醇、異丙托溴氨等以平喘、化痰、解痙，必要時(shí)行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。以正規(guī)2HREZ/4HR方案行抗結(jié)核治療：異煙肼(國(guó)藥準(zhǔn)字H44023438)口服，0.3 g/次，1次/d；利福平(國(guó)藥準(zhǔn)字H20066611)口服，0.45 g/次，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片(國(guó)藥準(zhǔn)字H43022180)口服，15 mg/kg，1次/d；吡嗪酰胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字H44022792)口服，0.5 g/次，3次/d。治療4個(gè)月。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增用滋陰利肺湯輔助治療，組方為：生地15 g，桔梗、沙參、知母、黃芪、懷山藥、桑白皮、百部、川貝、玄參、麥冬、茯苓、天冬各10 g，甘草6 g。體溫高者增用黃芪、柴胡各10 g，降溫后停用；咯血者增用三七10 g，止血后停用。1劑/d，以300 ml水文火煎30 min，早晚分服。4個(gè)月為1個(gè)療程。兩組患者均治療4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組治療前后癥狀積分[8]：咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘按照無(wú)(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)的4級(jí)評(píng)分方式，總積分0～24分，分?jǐn)?shù)越高，患者癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 兩組治療前后AM分泌細(xì)胞因子水平：采用XZ-10纖維支氣管鏡(上海醫(yī)光儀器有限公司)行支氣管肺泡灌洗術(shù)分離AM。所有受試者均行環(huán)甲膜穿刺局部麻醉(肌注阿托品0.5 mg及2%丁卡因2 ml)，右肺中葉及左肺舌葉管口支氣管肺泡灌洗，每次灌洗37 ℃注射用0.9 %氯化鈉溶液40 ml左右，分3次，總量100～150 ml，負(fù)壓回收，濾網(wǎng)過(guò)濾，1200 r/min離心半徑10 cm離心15 min，棄上清，37 ℃ Hank’s液重懸、洗滌、純化AM，姬姆薩染色鑒定細(xì)胞純度，錐蟲(chóng)藍(lán)排斥試驗(yàn)鑒定細(xì)胞存活率，>95%時(shí)可用于后續(xù)實(shí)驗(yàn)。DMEM培養(yǎng)液重懸細(xì)胞(含5%胎牛血清、100 U/ml青霉素、0.1 mg/ml鏈霉素)，調(diào)整細(xì)胞密度至1×106個(gè)/ml，置于標(biāo)準(zhǔn)條件培養(yǎng)箱中培養(yǎng)(5% CO2培養(yǎng)箱、飽和濕度)，收集培養(yǎng)液，1500 r/min離心15 min以完全除去AM，取上清冷藏保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)、白介素-6(IL-6)水平，所需試劑盒均購(gòu)自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，參照標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣本濃度。

1.3.3 兩組治療前后體液免疫:所有受試者空腹時(shí)抽取其5 ml肘部靜脈血，2600 r/min離心半徑8 cm離心10 min取血清，使用Cytomics FC 500流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)單平臺(tái)自動(dòng)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD4陽(yáng)性(CD4+)、CD8陽(yáng)性(CD8+)T淋巴細(xì)胞占比，計(jì)算CD4+/CD8+。

1.3.4 不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)兩組治療期間肝功能損傷、胃腸道反應(yīng)、皮疹、心悸、視物模糊等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]顯效：患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀顯著好轉(zhuǎn)，癥狀總積分降低≥70%；有效：患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀總積分<70%；無(wú)效：患者癥狀未改善甚至更為嚴(yán)重，癥狀總積分<30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，理論頻數(shù)為1～5時(shí)以校正χ2檢驗(yàn)，>5時(shí)以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)比較采用秩和Z檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較 見(jiàn)表1。治療前兩組咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘積分及總積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組上述積分均降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較(分)

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較 見(jiàn)表3。兩組治療前CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞占比，CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組CD4+T淋巴細(xì)胞占比、CD4+/CD8+均升高，觀察組高于對(duì)照組，CD8+T淋巴細(xì)胞占比均降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較

2.4 兩組治療前后AM分泌細(xì)胞因子水平比較 見(jiàn)表4。治療前兩組AM分泌IL-1β、TNF-α、IL-8、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組上述因子水平均降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后AM分泌細(xì)胞因子水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表5。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，好發(fā)于中老年群體，而肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病的概率較高，分析原因?yàn)椋郝宰枞苑渭膊』颊邫C(jī)體抵抗力及免疫力、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低，易感染肺結(jié)核；部分慢性阻塞性肺疾病患者曾感染過(guò)結(jié)核桿菌，在穩(wěn)定期潛伏于臟器，激素大量及長(zhǎng)期使用導(dǎo)致患者免疫功能降低，激活結(jié)核灶重新活動(dòng)；長(zhǎng)期吸煙是慢性阻塞性肺疾病的重要病因，同時(shí)是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的主因之一[10-11]。

研究[12]表明，肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病患者由于長(zhǎng)期使用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，體液免疫顯著異常。當(dāng)呼吸道及肺發(fā)生損傷，或感染細(xì)菌、病毒時(shí)，AM可被激活釋放IL-1β、TNF-α等炎性因子，進(jìn)而刺激AM及支氣管上皮細(xì)胞分泌IL-8、IL-6，炎性細(xì)胞與炎性因子間構(gòu)建成互相作用的網(wǎng)絡(luò)，參與肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病的炎性反應(yīng)[13-14]。本研究結(jié)果提示滋陰利肺湯的輔助使用可改善患者癥狀、臨床療效、體液免疫能力，減輕炎性反應(yīng)。肺結(jié)核在中醫(yī)屬“癆瘵”“肺癆”等范疇，多因正氣不足、腎陰虧損、感染癆蟲(chóng)侵襲肺臟所致[15-17]。慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇，以血瘀痰阻、脾腎虧虛為主要病機(jī)[18-19]。兩者病機(jī)均有肺陰虧虛、肺臟失養(yǎng)、陰液受損等特征。滋陰利肺湯首見(jiàn)于《辨證錄》，方中生地、玄參滋陰涼血；桔梗、沙參、桑白皮、川貝止咳化痰、清熱；知母滋陰降火，潤(rùn)燥滑腸；黃芪補(bǔ)氣固表；懷山藥清熱解毒，補(bǔ)脾胃虧損；麥冬、茯苓養(yǎng)陰潤(rùn)肺、生津止渴、潤(rùn)肺清心；百部、天冬殺蟲(chóng)潤(rùn)肺，甘草祛痰止咳、調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏滋腎漲水、運(yùn)肺補(bǔ)氣、化痰定喘、清肺瀉火的功效[20]。滋陰利肺湯可扶正固本、增強(qiáng)機(jī)體自然修復(fù)能力及免疫功能，與西藥聯(lián)合應(yīng)用于肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病的治療，可在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力的同時(shí)預(yù)防或延緩發(fā)生細(xì)菌耐藥，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示滋陰利肺湯的增用并不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的明顯增加，安全性高。

綜上所述，滋陰利肺湯輔助治療肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病可改善患者臨床癥狀及療效，降低AM分泌炎性因子水平，增強(qiáng)體液免疫。