劉 健，加拉力丁·買買提，董新玲，冷 靜，王曉峰

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830099)

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是一種臨床上常見(jiàn)的心臟疾病，具有致死率高、發(fā)病率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活健康，臨床上通常采用他汀類、硝酸酯類等常規(guī)西藥治療[1-2]。中醫(yī)研究認(rèn)為，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛歸屬于“胸痹”等范疇，主要病位在心，若心氣虧虛，則運(yùn)血無(wú)力，從而引起血運(yùn)緩慢，血運(yùn)不暢引起血停成瘀，應(yīng)以活血化瘀、益氣化痰為治則[3]。益氣活血方由枳殼、桂枝、白術(shù)、生黃芪、丹參等多種中藥組成，具有益氣生血、祛瘀止痛、消積行痰之功，常用于治療冠心病心力衰竭[4]?？扇苄约?xì)胞間黏附分子1(sICAM-1)的過(guò)度表達(dá)能夠誘導(dǎo)細(xì)胞遷移、增殖，與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者病情密切相關(guān)，當(dāng)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生時(shí)，機(jī)體血清一氧化氮(NO)合成減少，內(nèi)皮素(ET)分泌增多，能夠在一定程度上影響心血管組織，因此改善機(jī)體血清sICAM-1、NO、ET水平具有重要意義[5-6]。本研究選取醫(yī)院收治的104例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證患者，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2018年6月至2020年8月醫(yī)院收治的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證患者104例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各52例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷參照《冠心病防治指南》[7]及《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》[8]，符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，符合血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③近2周內(nèi)未服用影響血小板功能的藥物；④溝通無(wú)障礙者；⑤患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②對(duì)本研究中治療藥物過(guò)敏者；③妊娠期或哺乳期患者；④患自身免疫疾病者；⑤合并凝血功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間無(wú)法耐受退出研究的。對(duì)照組男32例，女20例；年齡41～87歲，平均(64.58±6.85)歲；病程3～12年，平均(7.56±1.32)年；體重指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2，平均(22.25±1.31)kg/m2；合并癥：高血脂16例，高血壓18例，糖尿病8例。觀察組男34例，女18例；年齡42～87歲，平均(64.67±6.92)歲；病程3～13年，平均(7.69±1.21)年；BMI 19～26 kg/m2，平均(22.31±1.34)kg/m2；合并癥：高血脂14例，高血壓20例，糖尿病10例。兩組年齡、性別、BMI、病程、合并癥等一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)治療?？诜⑼蟹ニ∑?國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408),20 mg/次，1次/d；口服酒石酸美托洛爾片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20034091)25 mg/次，2次/d；口服拜阿司匹林片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)，100 mg/次，1次/d；口服單硝酸異山梨酯緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113427)，40 mg/次，1次/d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用益氣活血方治療。中藥組方：茯苓20 g，枳殼、桂枝各12 g，干地龍、白術(shù)各15 g，生黃芪50 g，丹參30 g。辨證加味：針對(duì)氣滯者，另加川楝子、柴胡；針對(duì)痰濕者，另加炒薏米、法半夏。用水煎服，取藥汁300 ml，1劑/d，分早晚2次服用。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組血瘀證中醫(yī)癥候評(píng)分比較：治療前1 d、治療4周后分別參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]評(píng)估兩組中醫(yī)癥候，主癥：胸痛、胸悶；次癥：口干、腰膝酸軟及心悸。主癥按照重度、中度、輕度、無(wú)分別記為6、4、2、0分，次癥按照重度、中度、輕度分別記為3、2、1、0分，并統(tǒng)計(jì)主癥和次癥總評(píng)分，并計(jì)算中醫(yī)癥狀累計(jì)總分，總分為24分，癥狀累積總分越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 兩組硝酸甘油停減率及心電圖改善情況：硝酸甘油停減率[11]標(biāo)準(zhǔn)如下。不變：與治療前比較，治療后硝酸甘油用量減少<50%；減量：與治療前比較，治療后硝酸甘油用量減少≥50%；停藥：與治療前比較，治療后停用硝酸甘油。硝酸甘油停減率=(停藥+減量)例數(shù)/總例數(shù)×100%。心電圖改善效果[12]：顯效為，次級(jí)量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為陰性或與治療前比較，運(yùn)動(dòng)耐量上升二級(jí)者，休息時(shí)心電圖恢復(fù)正常，雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果由陽(yáng)性變成陰性；有效：與治療前比較，次級(jí)量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)耐量上升一級(jí)者，與治療前比較，心電圖主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波從平坦轉(zhuǎn)換為直立或T波變淺>50%，心電圖ST段回升>0.05 mV，但未達(dá)到正常；無(wú)效：與治療前比較，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或休息時(shí)心電圖有所改善但沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或基本不變；加重：與治療前比較，次級(jí)量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降一級(jí)者，與治療前比較，雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或休息時(shí)心電圖ST段下降>0.05 mV，主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波從直立變成平坦或T加深>50%。心電圖改善總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 兩組治療前后血清s ICAM-1、ET、NO水平：治療前1 d、治療4周后分別采集兩組空腹靜脈血5 ml，離心15 min，轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心半徑為10 cm，取上清液待測(cè)，對(duì)兩組血清sICAM-1水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)；采用放射免疫法檢測(cè)兩組血清ET水平，試劑盒購(gòu)自青島捷世康生物科技有限公司；對(duì)兩組血清NO水平采用化學(xué)法進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括惡心、乏力、頭暈。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[13]中醫(yī)癥候評(píng)分減少率=(治療前-治療后)中醫(yī)癥候評(píng)分/治療前中醫(yī)癥候評(píng)分×100%。顯效：患者臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)癥候評(píng)分減少率≥70%；有效：患者體征、臨床癥狀明有所改善，中醫(yī)癥候評(píng)分減少率≥30%且<70%；無(wú)效：患者中醫(yī)癥候評(píng)分減少率<30%，體征、臨床癥狀基本上不變甚至加重；加重：中醫(yī)癥候評(píng)分減少率<0%，體征、臨床癥狀明均有所加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血瘀證中醫(yī)癥候評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后觀察組主癥評(píng)分、次癥評(píng)分和總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后血瘀證中醫(yī)癥候評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者硝酸甘油停減情況比較 見(jiàn)表2。觀察組硝酸甘油停減率比對(duì)照組高(88.46%與69.23%，P<0.05)。

表2 兩組患者硝酸甘油停減情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者心電圖改善情況比較 見(jiàn)表3。兩組心電圖改善總有效率相近(P>0.05)。

表3 兩組患者心電圖改善情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后血清sICAM-1、ET、NO水平比較 見(jiàn)表4。治療后兩組血清ET、sICAM-1水平均低于治療前(P<0.05)，NO水平高于治療前，且觀察組降低/升高幅度更明顯(P<0.05)。

2.5 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較 見(jiàn)表5。觀察組中醫(yī)癥候總有效率比對(duì)照組高(90.38%與75.00%，P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清sICAM-1、ET、NO水平比較

表5 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較[例(%)]

2.6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表6。兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病因復(fù)雜，病情反復(fù)，臨床雖采用他汀類、硝酸酯類等常規(guī)西藥治療，但難以根治，長(zhǎng)期治療效果仍有待提高[14]。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療在多種心臟疾病中取得良好效果[15-16]。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病因多為勞逸失調(diào)、飲食不節(jié)、年老體弱、寒邪內(nèi)侵、情志不暢等引起心脈痹阻不通，影響血運(yùn)，而血液運(yùn)行不暢會(huì)引發(fā)血瘀，應(yīng)以活血化瘀、益氣化痰為治則[17]。

益氣活血方由枳殼、桂枝、白術(shù)、黃芪、丹參等多種中藥組成，桂枝味辛、甘，性溫，歸屬于心、膀胱經(jīng)，具有溫通心陽(yáng)之功；枳殼味苦，性微寒，歸屬于胃、脾經(jīng)，具有消積行痰之功；白術(shù)味甘，性溫，歸屬于胃、脾經(jīng)，具有益氣生血、健脾補(bǔ)中之功；丹參味苦，性微寒，歸屬于肝、心經(jīng)，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功；黃芪味甘、性微溫，歸屬于肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣固表的功效，諸藥合用，共奏溫通心陽(yáng)、消積行痰、益氣生血、健脾補(bǔ)中、活血通經(jīng)、祛瘀止痛、補(bǔ)氣固表之功[18]。本研究結(jié)果顯示，益氣活血方聯(lián)合常規(guī)方案治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證患者，可提高硝酸甘油停減率，有效改善患者的心電圖，降低血清sICAM-1、NO水平，改善血管內(nèi)皮功能。機(jī)體內(nèi)sICAM-1參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展及發(fā)生，若高度表達(dá)，則介導(dǎo)細(xì)胞間黏附，與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后情況密切相關(guān)[19]；內(nèi)皮型NO能夠抑制血管平滑肌、具有保護(hù)神經(jīng)的作用，ET作為一種長(zhǎng)效血管收縮劑，血清NO、ET均由機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞分泌，參與調(diào)節(jié)血管舒張功能，當(dāng)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生時(shí)，NO 合成明顯降低，ET分泌明顯增多，一方面可加重炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血小板聚集，另一方面促使心微血管持續(xù)痙攣、收縮，從而引起心細(xì)胞和組織變形及壞死。相關(guān)研究指出[20]，黃芪中含有黃酮、皂苷、多糖等成分，能夠改善血漿ET水平，具有抗氧化作用；丹參中丹參酮類具有抗氧化、間接及直接心肌保護(hù)等作用，通過(guò)改善微循環(huán)而達(dá)到活血化瘀的作用，丹參中丹參酸能夠抑制血小板功能、抑制ET釋放，促進(jìn)NO合成；益氣活血方中部分中藥能夠抑制血小板黏附，改善血清sICAM-1水平。

綜上所述，益氣活血方聯(lián)合常規(guī)方案治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛血瘀證患者，可改善患者的臨床癥狀，療效顯著，提高硝酸甘油停減率，降低血清sICAM-1、NO水平，改善血管內(nèi)皮功能。