肖春龍 丁文濤 譚文 劉水生 易智鴻

（江西省于都縣中醫(yī)院 于都342300）

目前臨床治療早中期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Osteoarthritis of Knee, KOA）采用傳統非手術治療，對改善和延緩病情有一定作用， 但療效并不理想。因此，一直在探索長期、有效提高KOA 患者康復療效的新方法。體外沖擊波療法（Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT） 為一種新型的物理治療技術，具有無創(chuàng)、方便等特點，目前已經應用于肌腱炎和筋膜炎等多種肌肉骨骼疾病，可以明顯改善癥狀。黃偉毅等[1]研究證實，ESWT 可以調節(jié)膝關節(jié)中的關節(jié)液細胞因子及炎癥介質的表達，但ESWT 聯合等速肌力訓練應用于早中期KOA 治療的相關臨床研究并不多見。本研究分析ESWT 聯合等速肌力訓練治療早中期KOA 患者的療效和安全性。 現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 5 月 ~2020 年 5 月于都縣中醫(yī)院收治的116 例KOA 患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組， 各58 例。 觀察組男34例，女 24 例；年齡 40~70 歲，平均（62.85±8.90）歲；病程 6 個月 ~12 年，平均（3.89±0.90）年。 對照組男36 例，女 22 例；年齡 41~70 歲，平均（63.16±8.75）歲；病程 8 個月 ~11 年，平均（4.05±0.93）年。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：符合《骨關節(jié)炎診療指南（2018 年版）》中退行性膝骨關節(jié)炎的診斷標準[2]；X 線病情分級屬于Ⅰ~Ⅲ級；年齡40~70 歲；簽署知情同意書。 排除標準：其他原因所致的下肢活動障礙；安裝心臟起搏器；合并骨質疏松；哺乳或妊娠期；對非甾體類藥物過敏。

1.2 治療方法 兩組根據病情均給予非類固醇類消炎止痛藥緩解疼痛。 對照組行等速肌力訓練；觀察組在等速肌力訓練基礎上聯合ESWT 治療。 沖擊點的選擇包括患側膝關節(jié)周圍局部壓痛點、 韌帶被動牽拉時的痛點和關節(jié)屈伸活動時的痛點。 體外沖擊波治療儀（生產廠家：瑞士STORZ 公司，型號：MASTERPULS MP100） 的參數設定： 能流密度為0.1 mJ/mm2，治療壓力 3 bar，沖擊頻率 10 Hz，每個部位沖擊2 000 次。 每周安排1 次，共治療4 次。

1.3 觀察指標 （1）兩組治療前后炎癥介質水平比較，包括血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -1β（IL-1β），hs-CRP采用免疫比濁法測定，TNF-α、IL-1β 采用放射免疫分析法測定。（2）兩組治療前后關節(jié)液標本比較，包括基質金屬蛋白酶MMP-3（MMP-3）、基質金屬蛋白酶-9、基質金屬蛋白酶-13，采用放射免疫分析法測定。（3）兩組非類固醇類消炎止痛藥劑量比較：將不同種類非類固醇類消炎止痛藥換算為定義每日劑量（DDDs）。（4）兩組臨床療效比較。

1.4 療效評價標準 痊愈： 患者未訴膝關節(jié)疼痛，未見膝關節(jié)腫脹，下肢運動功能正常；顯效：患者訴膝關節(jié)疼痛基本消失，可見輕度膝關節(jié)腫脹，下肢運動功能基本正常； 有效： 患者訴膝關節(jié)疼痛明顯好轉，膝關節(jié)腫脹較之前明顯緩解，下肢運動功能輕微受限； 無效： 患者訴膝關節(jié)疼痛無緩解或進一步加重，膝關節(jié)腫脹明顯，下肢運動功能明顯障礙。 總有效率＝（痊愈例數+ 顯效例數+ 有效例數）/ 總例數×100%。

1.5 統計學分析 數據采用SPSS17.0 統計學軟件分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后炎癥介質水平比較 治療前，兩組血清 hs-CRP、TNF-α、IL-1β 水平對比， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后， 兩組血清 hs-CRP、TNF-α、IL-1β 水平均較治療前降低， 且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后炎癥介質水平比較（）

表1 兩組治療前后炎癥介質水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

IL-1β（pg/ml）治療前 治療后觀察組對照組組別 n hs-CRP（mg/L）治療前 治療后TNF-α（pg/ml）治療前 治療后58 58 tP 9.97±2.11 10.07±2.20 0.356＞0.05 6.92±1.40*8.31±1.62*4.553＜0.05 9.05±0.73 9.11±1.37 0.306＞0.05 3.95±0.45*6.50±1.05*8.067＜0.05 21.82±5.92 22.17±6.33 0.437＞0.05 12.51±2.79*16.43±3.26*5.175＜0.05

2.2 兩組治療前后關節(jié)液檢測水平比較 治療前，兩組關節(jié)液 MMP-3、MMP-9、MMP-13 水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后， 兩組關節(jié)液MMP-3、MMP-9、MMP-13 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組， 差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后關節(jié)液檢測水平比較（ng/ml，）

表2 兩組治療前后關節(jié)液檢測水平比較（ng/ml，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

MMP-13治療前 治療后觀察組對照組組別 n MMP-3治療前 治療后MMP-9治療前 治療后58 58 tP 183.77±25.26 189.05±26.11 0.410＞0.05 83.42±11.08*130.46±18.60*8.956＜0.05 79.62±9.85 77.80±9.30 0.213＞0.05 37.31±5.74*56.90±7.88*6.803＜0.05 279.06±30.26 273.42±28.11 0.525＞0.05 157.17±23.05*207.14±36.17*10.665＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組非類固醇消炎止痛藥使用量比較 觀察組非類固醇消炎止痛藥的使用量少于對照組，平均減少 23.57 DDDs。 見圖 1。

圖1 兩組非類固醇消炎止痛藥使用量比較

3 討論

KOA 屬于無菌性炎癥，膝關節(jié)腔液內浸潤大量炎癥介質致膝關節(jié)軟骨組織、骨組織損傷。比如破骨樣細胞和成骨細胞分泌TNF-α 可以抑制軟骨膠原蛋白合成， 促進破骨因子分泌， 加速軟組織損傷，TNF-α 被認為是強效骨吸收刺激因子。 MMP 可以降解Ⅲ型膠原、細胞外蛋白多糖等物質，致膠原和蛋白多糖構成的網狀結構破壞，并激活間質膠原酶，降解軟骨細胞基質， 使軟骨因拱形結構破壞而失去彈性， 久而久之患者疼痛感明顯。 有研究發(fā)現，IL-1β是潛在的骨吸收因子，在IL-1β 及TNF-α 共同存在情況下， 核因子κB 受體活化因子的表達增加并且顯著刺激破骨細胞的發(fā)生[3]。

本研究結果顯示， 治療后觀察組患者血清炎癥介質水平低于治療前及對照組，證實ESWT 可降低機體炎癥介質水平， 緩解炎癥狀態(tài)。 有學者研究發(fā)現，ESWT 可以延緩軟骨組織和軟骨基質退化，降低關節(jié)液中MMP-1 和MMP-3 水平。 文獻研究發(fā)現，MMP-9 是檢測評估類風濕關節(jié)炎骨破壞的重要標志物[4]。 MMP-13 作為破骨細胞分化成熟的標志，其在破骨分化中起著重要作用。結果顯示，治療后兩組關節(jié)液MMP 水平均較治療前降低，且觀察組MMP水平低于對照組， 推測ESWT 可通過調控關節(jié)液MMP 水平進而減緩膝關節(jié)軟骨破壞速度。 另外，觀察組較對照組非類固醇類消炎止痛藥的使用量更少， 平均減少23.57 DDDs， 表明合并使用ESWT 治療與等速肌力訓練可以顯著降低非類固醇類消炎止痛藥的使用總量，有助于提高用藥安全性。

綜上所述，ESWT 聯合等速肌力訓練可以提高早中期KOA 治療效果， 抑制血清炎癥介質水平和關節(jié)液MMP 水平， 顯著降低非類固醇類消炎止痛藥使用總量，有助于提高用藥安全性。