劉 濤 李文華 周正新

內(nèi)側(cè)間室軟骨退變、損傷、剝脫，周緣骨贅形成是多數(shù)患者膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的主要原因。隨著病程進展，膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變進一步加重，最終導致內(nèi)翻畸形。關節(jié)置換是治療膝骨關節(jié)炎的一種有效手術治療方法，包括全膝關節(jié)置換和單髁關節(jié)置換。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)技術成熟，療效顯著，過去臨床中使用較廣泛，但存在術后并發(fā)癥較多、患者術后本體感覺不好、關節(jié)功能恢復時間較長等問題。隨著快速康復理念的推廣和人工關節(jié)假體制造技術的發(fā)展，膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)逐漸走入臨床醫(yī)師的視野。UKA具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，患者也能獲得更好的術后體驗。但是，治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關節(jié)炎何種手術方式更佳，目前學術界仍存在一定的爭議。本文選取2016年1月至2020年5月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性膝關節(jié)內(nèi)翻畸形患者作為研究對象，分別對其行保留后交叉韌帶型TKA和固定平臺型UKA，觀察2種治療方法術中和術后的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年5月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的93例膝關節(jié)炎內(nèi)翻畸形患者，采用隨機數(shù)字表法，分為A組(

n

=41)與B組(

n

=52)，A組患者行固定平臺型UKA，B組患者行保留后交叉韌帶型TKA。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①近1個月膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛者；②X線檢查提示內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成者；③年齡>55歲者；④磁共振檢查見前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶完好者；⑤近期無感染性疾病，無精神類疾病者。排除標準：①感染性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等明確炎癥性關節(jié)炎者；②存在韌帶損傷引起的膝關節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)者；③嚴重內(nèi)外翻畸形，BMI>30 kg/m者；④有膝關節(jié)周圍手術史者；⑤合并嚴重基礎疾病且不能耐受手術者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.3 手術方法 術前準備：完善常規(guī)抽血檢查、雙下肢血管彩超、X線片、影響手術的內(nèi)科疾病會診治療、術前患側(cè)肢體碘伏消毒、術前30 min預防性靜脈應用抗生素及氨甲環(huán)酸。

1.3.1 A組 采用固定平臺型UKA：患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，患肢綁扎止血帶，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，將膝關節(jié)屈曲90°，取膝關節(jié)髕骨上極內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，長度約7 cm，松解關節(jié)周圍軟組織，去除骨贅和半月板，安裝LINK公司脛骨導向器進行脛骨截骨、試模，選取合適股骨假體模型，去除股骨表面軟骨，安裝脛骨、股骨試模，檢測關節(jié)間隙和穩(wěn)定性。沖洗關節(jié)腔，安裝LINK固定平臺單髁假體及襯墊，活動膝關節(jié)檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性，髕骨有無脫位現(xiàn)象，反復沖洗后關節(jié)周圍雞尾酒鎮(zhèn)痛，放置引流管，逐層縫合切口后無菌敷料彈性帶包扎。典型病例見圖1。

圖1 A組患者手術前后膝關節(jié)正側(cè)位片

1.3.2 B組 采用保留后交叉韌帶型TKA：取膝關節(jié)前方正中髕骨上緣5 cm至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣切口，從髕骨上方股內(nèi)側(cè)肌肉與韌帶交界處、髕骨內(nèi)側(cè)切開支持帶和關節(jié)囊分離皮下組織，進入關節(jié)腔清理增生滑膜組織、骨贅，將髕骨外翻膝關節(jié)屈曲，松解膝關節(jié)內(nèi)側(cè)至后方，切除前交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板組織，保留后交叉韌帶。充分暴露脛骨平臺，使用LINK全膝脛骨定位器確定脛骨力線，并用脛骨截骨導向器引導下截骨，測量脛骨假體型號，同時預估股骨假體型號，選擇合適股骨截骨器進行截骨，安裝假體試模調(diào)試關節(jié)伸屈間隙，沖洗關節(jié)腔，安裝假體，再次檢查關節(jié)穩(wěn)定性，沖洗關節(jié)腔，雞尾酒鎮(zhèn)痛放置引流管，逐層密閉縫合，無菌棉墊彈性加壓包扎。典型病例見圖2。

圖2 B組患者手術前后膝關節(jié)正側(cè)位片

1.3.3 術后處理 術后抗生素治療3～5 d，囑患者床上膝關節(jié)屈伸和直腿抬高功能鍛煉，術后第2天換藥拔出引流管和腰椎鎮(zhèn)痛泵，積極下床活動，同時進行抗凝治療和輔助鎮(zhèn)痛治療。

1.4 評價指標 ①觀察比較兩組患者圍手術期指標(手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后引流量)情況。②采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)量表評價兩組患者術前和術后第1、3、7、14天靜息時的疼痛評分情況。③采用美國特種外科醫(yī)院評分(hospital for special surgery，HSS)評價兩組患者術后1周、1個月、3個月、6個月膝關節(jié)的恢復情況。評分≥85分為優(yōu)，70分≤HSS評分<85分為良，60分≤HSS評分<70分為中，HSS評分<60分為差。④比較兩組患者下地負重步行達1 min時間、屈曲90°時間、最大伸膝度數(shù)及最大屈膝度數(shù)的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 A組患者手術時間、手術切口長度均短于B組，術中出血量及術后引流量均少于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者靜息時各時間點VAS評分比較 兩組患者術前靜息時VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；重復測量方差分析提示，時間與手術干預方式之間無明顯交互作用(

P

>0.05)。術后不同時間點組內(nèi)比較，B組患者VAS評分下降趨勢最明顯，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。術后相同時間點組內(nèi)比較，B組患者VAS評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者靜息時各時間點VAS評分比較分)

2.3 兩組患者術后各時間點膝關節(jié)功能HSS評分比較 兩組患者術前膝關節(jié)功能HSS評分的差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；重復測量方差分析提示，時間與手術干預方式之間存在交互作用(

P

<0.05)。術后不同時間點組內(nèi)比較，B組患者HSS評分上升趨勢最明顯，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。術后相同時間點組內(nèi)比較，B組患者HSS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后各時各間點膝關節(jié)功能HSS評分比較分)

2.4 兩組患者治療后臨床療效比較 A組患者術后下地負重步行達1 min時間、屈曲90°時間、最大伸膝度數(shù)及最大屈膝度數(shù)均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后臨床療效比較

3 討論

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室往往是膝關節(jié)炎最嚴重病變的間室和常見的疼痛部位，人工膝關節(jié)置換術是臨床上比較有效的治療方法。保留后交叉韌帶型TKA是將脛骨表面和股骨表面截骨，同時切除前交叉韌帶，破壞了很多正常組織，患者雖然疼痛緩解明顯，但同時也出現(xiàn)一些伴隨不適感。隨著快速康復理念的推廣和單髁假體材料的進步，近年來開展UKA的病例逐漸增多。應用UKA對破壞的內(nèi)側(cè)間室脛股關節(jié)軟骨進行表面置換，不破壞過多的正常組織，從而達到緩解膝關節(jié)疼痛，重建膝關節(jié)功能的效果。本研究選取固定平臺型UKA治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關節(jié)炎，并與保留后交叉韌帶型TKA進行比較，具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者膝關節(jié)功能 HSS評分、VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；治療后，兩組患者的膝關節(jié)功能 HSS 評分、VAS評分均高于治療前，且A組高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。 A組患者術后下地負重步行達1 min時間、屈曲90°時間、最大伸膝度數(shù)、最大屈膝度數(shù)均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。A組患者手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后引流量少于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。分析原因：內(nèi)側(cè)間室膝骨關節(jié)炎患者存在不同程度的內(nèi)翻畸形，下肢力線不良，并且內(nèi)側(cè)間室有軟骨損傷，周圍骨贅形成。TKA和UKA置換了病變的內(nèi)側(cè)間室，并可糾正力線，去除了關節(jié)內(nèi)不良因素，從而達到治療骨關節(jié)炎的目的。但是，TKA在置換病變內(nèi)側(cè)間室的同時，去除了外側(cè)間室、髕股關節(jié)及前交叉韌帶；而UKA僅僅去除了病損的內(nèi)側(cè)間室，極大程度地保留本體組織，手術創(chuàng)傷小、出血少，加快了患者的恢復率，提高患者整體滿意度，給患者帶來更好的治療效果及體驗。Munk等研究發(fā)現(xiàn)，30%行UKA的患者術前有膝前痛，但該癥狀可在術后消失，膝關節(jié)功能評分與術前無膝前痛患者比較差異無統(tǒng)計學意義，由于在進行單髁置換的同時，也可給予髕骨周緣去神經(jīng)化，故髕股關節(jié)炎不是單髁置換的絕對禁忌證。Rachha等研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)外側(cè)間室不出現(xiàn)嚴重的關節(jié)軟骨損傷，同時膝關節(jié)外側(cè)未有疼痛癥狀，不是單髁置換的絕對禁忌證。

綜上，對于符合適應證的內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯南ス顷P節(jié)炎患者，在嚴格把握適應證、良好的置換操作和術后堅持康復練習的前提下，固定平臺型UKA具有更好的優(yōu)勢,能夠有效緩解膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，獲得良好的手術體驗，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但本研究病例數(shù)量不是大樣本資料，而且觀察時間只有半年，此為不足之處，后期需更多的研究。