徐豆豆 高 慧 張晶玲 王 楊

隨著國內(nèi)二孩政策的實施及輔助生殖技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，超低出生體質(zhì)量兒的出生率及存活率不斷提高。流行病學報道顯示，國內(nèi)其存活率由早期不足30%提升到60%以上。隨之而來，支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的發(fā)生率明顯增加。BPD病死率高，存活者容易發(fā)生宮外發(fā)育遲緩，患呼吸道疾病及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的風險也明顯增加，嚴重影響患兒的生存質(zhì)量。因此，如何早期識別超低出生體質(zhì)量兒發(fā)生BPD的危險因素并采取積極措施，對改善其預后至關(guān)重要。新生兒急性生理學評分圍產(chǎn)期補充Ⅱ(score for neonatal acute physiology perinatal extension Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ)是國際上應用的較成熟新生兒評分系統(tǒng)。但對于SNAPPE-Ⅱ與BPD的相關(guān)性研究卻鮮見報道。本研究通過回顧性分析胎齡<32周超低出生體質(zhì)量兒的臨床資料，旨在探討其發(fā)生BPD的高危因素及SNAPPE-Ⅱ?qū)PD發(fā)生的早期預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年10月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的胎齡<32周超低出生體質(zhì)量兒為研究對象。納入標準: ①胎齡<32周且出生體質(zhì)量<1 000 g；②在本院產(chǎn)科分娩，生后評估生命體征后立即收住入院；③生存時間>28 d。排除標準：致死性畸形；除室間隔缺損、房間隔缺損或動脈導管未閉(patent ductus arteriosis，PDA)外的嚴重先天性心臟?。蝗旧w異常以及臨床資料不完整、影響統(tǒng)計分析的患兒。

1.2 診斷標準 BPD診斷標準：生后持續(xù)用氧≥28 d。新生兒其他疾病的診斷參照第5版《實用新生兒學》中的相關(guān)標準。

1.3 資料收集 設置專人負責收集患兒的臨床資料并記錄：①母親產(chǎn)前因素(包括受孕方式、分娩方式、母親妊娠合并癥、產(chǎn)前激素使用情況、是否多胎妊娠、胎膜早破情況等)；②患兒出生時情況(包括胎齡、性別、出生體質(zhì)量、出生1 分鐘及5 分鐘 Apgar評分等)；③患兒入院后生命體征及血液檢查結(jié)果(包括血壓、最低體溫、尿量、血氣分析結(jié)果等)；④患兒住院期間治療情況(包括肺泡表面活性物質(zhì)應用、血制品輸注、呼吸支持方式及時間、吸入氧濃度等)；⑤早產(chǎn)兒住院期間合并癥情況[包括新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、新生兒肺炎、PDA、早產(chǎn)兒貧血、新生兒敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)等]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入研究對象106例，其中男性54例，女性52例；BPD組75例，非BPD組31例，BPD的發(fā)生率為70.8%(75/106)。早產(chǎn)兒胎齡<26周6例、26～26周22例、27～27周 22例、≥28周56例，相應BPD的發(fā)生率分別為100%(6/6)、95.5%(21/22)、81.8%(18/22)、53.6%(30/56)。出生體質(zhì)量<750 g 7例、750～899 g 36例、900～999 g 63例，相應BPD 的發(fā)生率分別為100%(7/7)、72.2%(26/36)、 66.7%(42/63)。

2.2 兩組患兒母孕期情況分析 兩組患兒母親的受孕方式(試管嬰兒)、是否患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及有無保胎史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素、是否合并胎膜早破≥18 h，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒母孕期情況比較[例(%)]

2.3 兩組患兒產(chǎn)時情況分析 兩組患兒的性別、出生體質(zhì)量、分娩方式、胎數(shù)、1分鐘和5 分鐘 Apgar評分相比，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。BPD組患兒的胎齡小于非BPD組，且SNAPPE-Ⅱ評分BPD組高于非BPD組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒產(chǎn)時情況比較

2.4 兩組患兒合并癥分析 與非BPD組比較，BPD組患兒合并新生兒肺炎的比例較高，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，而NRDS、早產(chǎn)兒貧血、PDA、新生兒敗血癥、新生兒肺出血、ROP比較，兩組患兒差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒合并癥比較[例(%)]

2.5 兩組患兒治療情況分析 BPD組機械通氣時間及住院時間均高于非BPD組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。兩組患兒肺泡表面活性物質(zhì)及紅細胞懸液輸注比例相比，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療情況比較

2.6 BPD的高危因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標[胎齡、SNAPPE-Ⅱ評分、機械通氣時間和住院時間均以原值代入；產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素(否=0，是=1)、胎膜早破≥18 h(否=0，是=1)、合并新生兒肺炎(否=0，是=1)]作為自變量，以是否診斷BPD作為因變量，進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，得出獨立危險因素為小胎齡、機械通氣時間及SNAPPE-Ⅱ評分 (

P

<0.05)。見表5。

表5 BPD發(fā)病危險因素的logistic回歸分析

2.7 ROC曲線分析 以SNAPPE-Ⅱ評分為檢驗變量，以是否發(fā)生BPD為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示SNAPPE-Ⅱ評分預測BPD發(fā)生的AUC為0.778(

P

<0.001，95%CI：0.688～0.869)。以SNAPPE-Ⅱ評分分值等于27.0作為截斷值，其預測BPD發(fā)生的敏感性為66.7%，特異性為77.4%。見圖1。

圖1 SNAPPE-Ⅱ評分對BPD發(fā)生風險預測的ROC曲線

3 討論

隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素和生后肺表面活性物質(zhì)的廣泛應用、保護性通氣策略等措施的普遍開展，在超早產(chǎn)兒和超低出生體質(zhì)量兒中，既往以肺間質(zhì)纖維化為特征的經(jīng)典型BPD逐漸減少，以肺泡發(fā)育阻滯和肺微循環(huán)障礙為病理特征的新型BPD發(fā)生率明顯升高。近年來，國內(nèi)一項多中心數(shù)據(jù)顯示，胎齡<28周的早產(chǎn)兒，BPD發(fā)病率為51.7%，超低出生體質(zhì)量兒BPD發(fā)病率為62.3%，而余彥亮等報道超早產(chǎn)兒BPD發(fā)病率高達85.0%。本研究發(fā)現(xiàn)，胎齡<26周、<28周早產(chǎn)兒BPD 的發(fā)生率分別為100%和90.0%，超低出生體質(zhì)量兒BPD發(fā)生率為70.8%，與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致。

超低出生體質(zhì)量兒的肺發(fā)育多處于小管期和囊泡期，在肺發(fā)育的關(guān)鍵階段，暴露于感染、高氧、氣壓傷等不利因素下，使肺泡發(fā)育停滯和肺微循環(huán)障礙，最終導致BPD的發(fā)生。目前，多數(shù)研究顯示，胎齡為BPD的危險因素。本研究結(jié)果提示胎齡越小，BPD的發(fā)病率越高，與上述研究一致。

機械通氣時間是超低出生體質(zhì)量兒發(fā)生BPD的危險因素，本研究佐證了上述觀點，可能與機械通氣時間越長，肺部損傷越重，且易并發(fā)呼吸機相關(guān)性感染，從而觸發(fā)炎癥因子反應，導致BPD的發(fā)生發(fā)展，進而加重BPD的程度。因而在臨床工作中，對于超低出生體質(zhì)量兒，縮短機械通氣時間、優(yōu)化機械通氣策略、提高拔管成功率、積極預防呼吸機相關(guān)性肺部感染等，對于預防BPD的發(fā)生具有重要意義。

近年來，炎癥與BPD的相關(guān)性已被大量研究證實。感染性刺激、炎性細胞因子可激活BPD發(fā)展相關(guān)的促炎細胞因子，其對肺發(fā)育關(guān)鍵階段產(chǎn)生負面影響，從而導致肺泡數(shù)量減少、氣體交換表面積減小和肺泡結(jié)構(gòu)簡單化。同時活化的中性粒細胞和巨噬細胞釋放大量氧自由基，而超低出生體質(zhì)量兒清除氧自由基能力低下，造成脂質(zhì)過氧化，加重肺損傷。本研究結(jié)果顯示，BPD組新生兒肺炎的發(fā)生率明顯高于非BPD組(

P

<0.05)。但新生兒敗血癥的發(fā)生率，兩組患兒相比差異無統(tǒng)計學意義，與趙倩等報道血培養(yǎng)陰性晚發(fā)型敗血癥可能更容易發(fā)生嚴重BPD結(jié)果不一致，究其原因可能與本研究的病例數(shù)偏少有關(guān)。

SNAPPE-Ⅱ評分包括9項生理指標，即入院后12 h內(nèi)平均尿量、最低平均動脈壓、體溫、PaO/FiO、血pH值、頻發(fā)驚厥、出生體質(zhì)量、5分鐘Apgar評分及小于胎齡兒。SNAPPE-Ⅱ評分具有無創(chuàng)、簡便、快速的特點，分值越高，患兒病情越重，是一個較好的預測死亡率的指標，不限制胎齡，在預測新生兒危重病風險中廣泛應用。近年來研究顯示，SNAPPE-Ⅱ評分對新生兒急性腎損傷、新生兒敗血癥、NRDS、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等多種新生兒危重癥的預后具有很好的預測價值。本研究通過logistic逐步回歸分析得出，SNAPPE-Ⅱ評分為胎齡<32周超低出生體質(zhì)量兒發(fā)生BPD的危險因素。ROC曲線顯示，SNAPPE-Ⅱ評分預測BPD的AUC為0.778，故其對BPD的發(fā)生風險有很好的預測準確性。因此，對于早期評分高者，需密切監(jiān)測患兒病情變化，積極干預處理，從而減少BPD的發(fā)生。

綜上所述，小胎齡、機械通氣時間及SNAPPE-Ⅱ評分是胎齡<32周超低出生體質(zhì)量兒發(fā)生BPD的獨立危險因素。因此臨床工作中，做好孕母圍生期保健、降低早產(chǎn)發(fā)生率、通過SNAPPE-Ⅱ評分識別BPD發(fā)生的高危兒并早期干預、優(yōu)化機械通氣策略是預防超低出生體質(zhì)量兒發(fā)生BPD的重要措施。由于本研究是回顧性分析，地域及病例數(shù)量有很大局限性，在今后的研究中，需要進一步擴大樣本量，獲取更嚴謹?shù)臄?shù)據(jù)驗證上述結(jié)論。