石 艷 張 楚 王志剛 李 萍

全世界青光眼約有7 000萬患者，是第二大致盲疾病。根據(jù)眼壓升高時前房角的狀態(tài)，青光眼分為閉角型青光眼和開角型青光眼。閉角型青光眼在我國較為常見，是損害視力并致盲的主要原因之一。目前，對于青光眼最好的防治舉措就是早發(fā)現(xiàn)和早干預。由于青光眼早期癥狀不明顯，直到視力損害明顯時才會被發(fā)現(xiàn)，因此青光眼患者的實際人數(shù)遠遠大于目前確診人數(shù)。故青光眼篩查工作十分必要。前房角鏡由于簡單便捷，在青光眼篩查中廣泛使用，并以前房角鏡檢出房角關閉為閉角型青光眼診斷的金標準。但前房角鏡檢出結(jié)果具有主觀性、對受檢者依從性要求高、容易受光線干擾等缺點。近年來研究發(fā)現(xiàn)，超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)檢查在評價淺周邊前房是否存在房角關閉中具有重要意義。本研究分層整群隨機抽樣選取金寨縣1 400名群眾，分別采用前房角鏡和UBM檢驗房角關閉，以探索便攜式UBM檢查在青光眼篩查中的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象 于2019年5～7月在安徽省六安市金寨縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分層整群隨機抽樣選取1 400名40歲及以上的群眾進行閉角型青光眼篩查。其中男性685例，女性715例，年齡40～89歲，平均( 65±10)歲。

1.2 方法 所有接受檢查的人群均由同1名經(jīng)驗豐富的眼科臨床醫(yī)師進行。借助裂隙燈使用Van Herick法對每例受訪群眾進行周邊前房深度[以角膜厚度(corneal thickness, CT)表示]檢查。以周邊前房深度在1/3 CT和1/4 CT之間(包括1/3 CT)為淺周邊前房人群，以周邊前房深度小于1/4 CT(包括1/4 CT)為極淺周邊前房人群。篩選出淺周邊前房和極淺周邊前房人群后，再由1名有多年工作經(jīng)驗的醫(yī)師對上述人群進行便攜式UBM(SW-3200A型)和前房角鏡檢查。房角鏡檢查按照Scheie 法分級以窄3與窄4作為房角關閉，UBM檢查結(jié)果以任一象限虹膜根部與鞏膜突黏附接觸為房角關閉。UBM檢查和房角鏡檢查均按照下、鼻、上、顳四個方位進行檢查并記錄。上述篩選人群在3、6、12個月后均接受眼前節(jié)檢查、眼壓檢查、直接檢眼鏡眼底檢查、光學相干斷層掃描檢查、UBM檢查，檢查結(jié)果由同1名資深青光眼專家診斷是否為閉角型青光眼。閉角型青光眼的診斷方式：對窄房角人群行暗室俯臥試驗，以眼壓較俯臥前增高≥8 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)為陽性，暗室俯臥實驗陽性者行暗室下房角鏡檢查，當發(fā)現(xiàn)有房角關閉可確診。對于本次研究發(fā)現(xiàn)的淺周邊前房人群，均予以密切隨訪和預防宣教。

1.3 觀察指標 觀察便攜式UBM與前房角鏡檢驗房角關閉的結(jié)果并進行一致性檢驗；計算房角關閉的人群在3、6、12個月后閉角型青光眼的發(fā)病率。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢出結(jié)果及一致性 便攜式UBM與前房角鏡驗證淺周邊前房人群房角關閉結(jié)果進行一致性檢驗，Kappa值為0.862。便攜式UBM與前房角鏡驗證極淺周邊前房人群房角關閉結(jié)果進行一致性檢驗，Kappa值為0.151。見表1。

表1 兩種方法檢出結(jié)果

2.2 房角關閉的人群閉角型青光眼發(fā)生率 便攜式UBM驗證房角關閉的人群中，淺周邊前房人群在隨訪3、6及12個月后閉角型青光眼發(fā)生率分別為1.68%、2.79%、5.03%，而極淺周邊前房人群閉角型青光眼發(fā)生率分別為1.83%、5.50%、11.01%。前房角鏡驗證房角關閉的人群中，淺周邊前房人群在隨訪3、6及12個月后閉角型青光眼發(fā)生率分別為1.88%、2.50%、4.38%，而極淺周邊前房人群閉角型青光眼發(fā)生率分別為2.33%、4.65%、9.30%。見表2。

表2 房角關閉的人群閉角型青光眼發(fā)生率

3 討論

青光眼篩查可以準確了解某一地區(qū)的青光眼發(fā)病率和致視力損傷比例，進而為青光眼的防控提供決策支持。我國地域廣袤、貧富差距大、醫(yī)療資源相對欠缺的特點，既增加了開展青光眼篩查的難度，也為一些眼科檢查的施行帶來了困難。由于前房角鏡具有便于攜帶、操作簡單、器械價格便宜等優(yōu)點，在以往的篩查中，前房角鏡得以廣泛使用。但是，實際應用前房角鏡的過程中，其缺點不容忽視。在我國農(nóng)村，存在大量視覺和聽覺受損及行動不便的群眾，檢查時很難得到這些群眾密切的配合。此外在檢查時，裂隙燈光源的照射使得瞳孔縮小，改變了房角形態(tài)。房角鏡檢查的主觀性，也使得檢查結(jié)果更容易產(chǎn)生假陽性和假陰性。相比之下，UBM在暗室條件下的檢查更加準確。UBM檢查具有的客觀性、便于配合及暗室下檢查可以避免光線干擾等優(yōu)點更有利于滿足青光眼篩查的需要。

Van Herick法于1969年指出，眼部周邊前房深度≤1/3 CT時，該眼青光眼發(fā)病風險較普通眼高。當周邊前房深度≤1/4 CT時，大部分人有窄房角，有較高的青光眼患病風險。由于Van Herick法的局限性，淺周邊前房患者和極淺周邊前房患者需要接受必要的房角檢查以及時預防和治療青光眼。但對上述兩種前房深度的患者采取何種方法更準確有效，尚無統(tǒng)一定論。本研究發(fā)現(xiàn)，對極淺周邊前房人群驗證房角關閉，前房角鏡和UBM的一致性檢驗較差。而淺周邊前房人群驗證房角關閉，兩種檢查方式的一致性較高。這與王寧利的研究結(jié)果相同，再次證實了二者的差異隨著周邊前房深度的減少而增加。

由于原發(fā)性房角關閉的人群可能不伴有高眼壓及視神經(jīng)損傷，及時發(fā)現(xiàn)并積極隨訪房角關閉的人群對于防治青光眼有重要意義。本研究分別對便攜式UBM和前房角鏡兩種方法證實的房角關閉進行后續(xù)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在篩查6、12個月后，便攜式UBM驗證房角關閉的人發(fā)生閉角型青光眼的比率更高，表明便攜式UBM驗證為房角關閉的人群在6、12個月后可能有更高的閉角型青光眼隨訪價值，在將來需要進一步的研究證實。

此外，前房角鏡具有一定的主觀性，這就增加了對窄房角和房角關閉進行觀察和評估的難度。而UBM檢查可以記錄圖像，準確的測量眼前節(jié)的數(shù)據(jù)供分析，如果能觀測到房角尚未關閉的方位，則可直接證實房角開放。通過基于UBM圖像的前房角自動定位和分級方法在閉角型青光眼的診治中有更好的成本效益。因此，UBM檢查相比較于前房角鏡檢查更具有客觀性，在驗證房角關閉和青光眼的診斷中有重要的作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，極淺周邊前房和淺周邊前房人群相比，前者的房角關閉及青光眼發(fā)生率均更高。說明隨著周邊前房深度的減少，人群的青光眼患病風險增加。因此，針對周邊前房深度≤1/4 CT的人群，需要進一步的密切隨訪、預防宣教等措施，必要時行虹膜激光切開術降低青光眼的發(fā)病率。本研究中周邊前房深度≤1/4 CT的人群閉角型青光眼青光眼發(fā)病率與以往研究存在一定差異，可能原因：本次研究選取的人群平均年齡較大，而閉角型青光眼的發(fā)病率隨著年齡的增加而上升；本次研究在經(jīng)濟較貧困地區(qū)展開，當?shù)蒯t(yī)療水平較差，可能引起發(fā)病率增加；本次研究的樣本量較少。

綜上所述，便攜式UBM檢查在驗證房角關閉方面具有重要作用，尤其對于周邊前房深度較淺的人群，其準確性更高，有必要將其應用在青光眼篩查中并進行普及。