葉學(xué)群 羅 驥 曹 彥 胡忠順 倪丹鳳 杜自慧

心房顫動(dòng)簡稱房顫，是臨床常見的嚴(yán)重心房電活動(dòng)異常表現(xiàn)，其病理機(jī)制是心房除極異常導(dǎo)致正常生理電活動(dòng)消失，心房無法有效收縮。由于其早期癥狀不明顯且持續(xù)時(shí)間短暫，容易漏診或誤診，造成病情持續(xù)發(fā)展，最終引起持續(xù)性房顫并導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常。目前，臨床對(duì)于持續(xù)性房顫的鑒別診斷主要依賴影像學(xué)手段，早期心電圖雖然能夠借助心率波段的異常表現(xiàn)和節(jié)律性進(jìn)行評(píng)估和判斷，但心電圖檢查無法對(duì)患者心臟腔室結(jié)構(gòu)的改變以及心功能改變進(jìn)行有效判斷；超聲是房顫的重要檢測手段，常規(guī)二維超聲雖然較心電圖在診斷上有所突破，但二維超聲最大的缺點(diǎn)在于分辨率低，無法獲得清晰圖像供檢查者進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。隨著超聲診斷設(shè)備和理念的不斷更新，通過不同路徑進(jìn)行超聲探查以實(shí)現(xiàn)對(duì)房顫患者早期診斷、評(píng)價(jià)病情發(fā)展以及對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問題。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖是將裝有微型超聲探頭的內(nèi)鏡由食管插入，對(duì)心臟以及大血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行診斷的影像學(xué)技術(shù)，具有分辨率高、成像清晰等優(yōu)勢，但在房顫患者的檢查中應(yīng)用仍未得到有效推廣。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)持續(xù)性房顫患者心臟結(jié)構(gòu)和心室功能的診斷價(jià)值，以及為臨床相關(guān)研究提供參考依據(jù)，對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2020年12月41例在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院接受經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查患者的臨床資料和影像學(xué)資料，并將其中19例非持續(xù)性房顫患者作為對(duì)照組，22例持續(xù)性房顫患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整；②均經(jīng)臨床確診為房顫；③均為自愿接受經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，且無禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、血壓過高或過低者；②食管癌、食管靜脈曲張、食管狹窄者；③嚴(yán)重全身感染者或持續(xù)高熱不退者；④活動(dòng)性上消化道出血者；⑤經(jīng)溝通但仍拒絕檢查者。對(duì)照組男性10例、女性9例，年齡52～72歲，平均(63.77±13.21)歲；觀察組男性12例、女性10例，年齡52～77歲，平均(64.02±13.98)歲；對(duì)照組和觀察組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。

1.2 檢查方法 所有研究對(duì)象均在檢查前進(jìn)行個(gè)性化健康教育，告知檢查項(xiàng)目中相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者的依從性并降低應(yīng)激反應(yīng)。進(jìn)入檢查室后，所有患者均進(jìn)行咽部局部麻醉，取左側(cè)臥位并連接心電圖。檢查者站于患者左側(cè)，操作美國GE公司生產(chǎn)的Vivid E95型彩色多普勒超聲診斷儀(配套6TC探頭，頻率設(shè)置1.7～3.3 MHz)進(jìn)行檢查。當(dāng)超聲探頭自中切牙進(jìn)入食管約30～35 cm時(shí)，進(jìn)行心臟四腔心切面掃查，重點(diǎn)觀察心臟腔室和心壁結(jié)構(gòu)，并完成四心腔切面。之后探頭稍撤，獲取主動(dòng)脈短軸切面和四心腔切面之間的五心腔切面的探查。由設(shè)備自動(dòng)生成和記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，利用自帶cSound空間像素成像平臺(tái)進(jìn)行圖像處理和分析。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組研究對(duì)象左心室舒張末期最大容積(left ventricular end diastolic pressure，LVEDV)、右心室舒張末期最大容積 (right ventricular end-diastolic volume，RVEDV)、左心室收縮末期最小容積(left ventricular end-systolic volume index，LVESV)、右心室收縮末期最小容積(right ventricular end-systolic volume，RVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、右心室面積變化率(right ventricular volume during end systole，RVPCA)；比較兩組研究對(duì)象二尖瓣瓣環(huán)左右徑(anterolateral to posteromedial diameter，DAlPm)、前后徑(anterior to posterior diameter，DAP)、面積(two dimensional area，A2D)、對(duì)合面積和對(duì)合指數(shù)。對(duì)合面積為舒張?jiān)缙谂c收縮末期的瓣葉面積之差，對(duì)合指數(shù)(%)為對(duì)合面積占舒張?jiān)缙诎耆~面積的百分比，RVPCA是心尖四腔切面測量舒張末期右心室面積(right ventricular end-diastolic area，RVEDA)與收縮末期右心室面積(right ventricle area at end of systole，RVESA)的差值占RVEDA的百分比。2D-STE指標(biāo)包括：心室收縮期左心房峰值應(yīng)變(peak ventricular systolic longitudinal strain，PALS)和應(yīng)變率(strain rate，SRs)以及心室舒張晚期左心房峰值應(yīng)變(atrial contraction longitudinal strain，ACLS)和應(yīng)變率(SRa)，心室/心房的收縮期/舒張晚期的達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差分別記為SDs/SDa。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 觀察組LVEF低于對(duì)照組，LVEDV、RVEDV、LVESV、RVESV均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

2.2 兩組研究對(duì)象二尖瓣結(jié)構(gòu)檢查結(jié)果的比較 觀察組對(duì)合指數(shù)低于對(duì)照組，DAlPm、DAP、A2D均大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者二尖瓣結(jié)構(gòu)檢查結(jié)果的比較

2.3 兩組研究對(duì)象2D-STE檢查結(jié)果的比較 觀察組SDs和SDa均高于對(duì)照組，PALS、SRs、ACLS、SRa均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者2D-STE檢查結(jié)果的比較

3 討論

持續(xù)性房顫的發(fā)生、發(fā)展以及持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致患者心房出現(xiàn)明顯的病理改變，主要是心臟腔室擴(kuò)張，造成結(jié)構(gòu)和功能的異常。雖然Holda等在研究中也提及借助三維超聲心動(dòng)圖還能夠?qū)π氖业纳溲謹(jǐn)?shù)進(jìn)行測量，有效評(píng)估心臟功能。但由于常規(guī)三維超聲心動(dòng)圖檢查方式是經(jīng)胸，需要通過肋間隙的透聲窗口發(fā)射和接受超聲波，而為了獲取有效的探查深度，需要降低探頭頻率，限制了圖像分辨率，降低了圖像質(zhì)量。同時(shí)由于生活水平的提高，肥胖患者的比例明顯增加，經(jīng)胸三維超聲心動(dòng)圖的效果更是差強(qiáng)人意。

本研究一方面將超聲心動(dòng)圖檢查更改為貼近心臟、干擾更少的經(jīng)食道途徑，發(fā)現(xiàn)觀察組患者LVEDV、LVESV、RVEDV、RVESV均高于對(duì)照組，這與Ikegami等的報(bào)道結(jié)果一致。一方面肯定了持續(xù)性房顫患者會(huì)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大病理異常改變，而這種結(jié)構(gòu)改變正是導(dǎo)致患者心室充盈性降低、舒張功能受限的原因所在，故觀察組患者的LVEF水平較對(duì)照組降低。而本研究結(jié)果中兩組患者之間的右心功能指標(biāo)并無明顯差異，可能原因有：一是本研究例數(shù)偏少，導(dǎo)致數(shù)據(jù)差異不顯著，但筆者認(rèn)為第2種可能性更高，即經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖能夠有效避免經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖因胸壁、肋骨、肺臟氣體等因素的干擾，從而獲取更為清晰的圖像和數(shù)據(jù)，使右心功能各指標(biāo)無明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，觀察組二尖瓣DAlPm、DAP、A2D均高于對(duì)照組，對(duì)合指數(shù)低于對(duì)照組，說明經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)持續(xù)性房顫患者心臟結(jié)構(gòu)和心室功能具有較高的評(píng)估價(jià)值，原因在于持續(xù)性房顫病理改變中存在纖維變，二尖瓣的后瓣環(huán)是由彈性纖維構(gòu)成，一旦發(fā)生心腔擴(kuò)張，會(huì)對(duì)后瓣環(huán)牽拉，引起二尖瓣環(huán)的擴(kuò)張。本研究中觀察組患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)對(duì)合指數(shù)下降，說明二尖瓣瓣葉閉合功能降低導(dǎo)致瓣葉無法完全閉合并形成了裂隙，最終造成二尖瓣反流。此外本研究還借助2D-STE技術(shù)，對(duì)心腔結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行比較，從縱向、圓周和徑向計(jì)算左心室每一節(jié)段的應(yīng)變，發(fā)現(xiàn)觀察組PALS、SRs、ACLS、SRa均低于對(duì)照組，SDs和SDa均高于對(duì)照組。本研究中，觀察組患者的PALS、SRs低于對(duì)照組，說明房顫會(huì)造成左心房儲(chǔ)備功能受損，導(dǎo)致左心房松弛，這與長期房顫引起的心房超微結(jié)構(gòu)異常改變有關(guān)；而左心房ACLS、SRa均低于對(duì)照組，說明觀察組房顫患者存在泵功能損傷；觀察組患者的SDs和SDa均高于對(duì)照組，說明房顫患者存在左心房組織重構(gòu)和電重構(gòu)的事實(shí)。

綜上所述，持續(xù)性房顫患者的心臟結(jié)構(gòu)和心室功能較非持續(xù)性房顫患者存在明顯的改變，借助經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估具有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣和應(yīng)用。