王海濤 張芃芃 李金軍 尹桂濤 侯唯姝

肝癌微波消融是目前臨床重要的微創(chuàng)治療方法之一，效率高、時(shí)間短，對于血供豐富的較大腫瘤以及鄰近血管腫瘤顯示出優(yōu)勢，但該治療方法需要在治療結(jié)束后評價(jià)腫瘤殘存或復(fù)發(fā)情況，客觀評估微創(chuàng)術(shù)后肝癌的活性病灶與壞死情況不僅是評價(jià)微創(chuàng)治療效果的主要依據(jù)，還是臨床遠(yuǎn)期預(yù)后評估的重要依據(jù)。微波消融治療在單發(fā)5 cm以下肝細(xì)胞肝癌療效較明確，具有安全、微創(chuàng)等特點(diǎn)，由于多種原因有較高的腫瘤殘存率，因此在治療結(jié)束后評價(jià)患者腫瘤殘存情況尤為重要。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)顯示微波消融術(shù)后肝臟殘余腫瘤血供情況準(zhǔn)確，是評價(jià)消融術(shù)后有無活性病灶的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA檢查具有有創(chuàng)和術(shù)后副反應(yīng)等局限性，不能作為肝癌微波消融術(shù)后的常規(guī)評價(jià)方法。本研究通過多模態(tài)MRI診斷的肝臟活性病灶與DSA結(jié)合甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein ，AFP)確診活性病灶為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，探討多模態(tài)MRI用于肝癌微波消融術(shù)后腫瘤活性病灶診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市第二人民醫(yī)院2018年3月至2020年10月經(jīng)病理或臨床確診并在微波消融術(shù)前后均行MRI檢查和術(shù)后DSA檢查并行經(jīng)皮肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)治療肝癌患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者的病歷資料、隨訪資料完整；②微波消融術(shù)前MRI檢查，術(shù)后1個(gè)月MRI復(fù)查，提示完全消融者每隔2～3個(gè)月復(fù)查MRI；③術(shù)后隨訪MRI檢查提示未完全消融者(存在活性病灶)，4周內(nèi)行DSA檢查和TACE治療；④實(shí)驗(yàn)室檢查AFP升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝移植或既往接受肝臟手術(shù)的患者；②肝臟彌漫性病變的患者；③病灶小于1 cm易出現(xiàn)部分容積效應(yīng)的患者；④合并嚴(yán)重心、腎等其他重要臟器功能不全的患者。

最終31例患者納入本研究，均為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)陽性，其中男性28例，女性3例，年齡47～76歲，中位年齡58歲。體質(zhì)量44～82 kg，平均(65.2±10.23)kg。術(shù)前31例患者共檢出42個(gè)病灶，其中21例為單發(fā)病灶，10例為多發(fā)病灶(2～3個(gè)病灶)。病灶直徑1.1～5.3 cm，平均(2.41±0.86)cm。42個(gè)病灶均行微波消融。

1.2 研究方法

1.2.1 磁共振檢查方法 Simens Skyra 3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，體部表面線圈，檢查前患者需禁食禁飲超過6 h。掃描序列包括：常規(guī)平掃軸位TWI、TWI、短T反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short Tinversion recovery，STIR)，冠狀位TWI;上述軸位掃描結(jié)束后實(shí)施軸位彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image,DWI)掃描,用軸位快速梯度自旋回波平面成像(turbo spin echo-echo planar imaging，TSE-EPI)序列，以腹部32通道相控陣線圈為射頻發(fā)射和接收線圈。掃描參數(shù)：擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為0、800 /mm，TR 4 600 ms，TE 60 ms，層厚7～9 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 36～40 cm，矩陣256×256，NEX 2，采用呼吸門控技術(shù)。動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描采用TWIST-VIBE技術(shù)，掃描參數(shù)：TR 3.33 ms，TE 1.3 ms，反轉(zhuǎn)角9°，接受帶寬62 dB，矩陣256×128，F(xiàn)OV 38～42 cm，層厚2.0 mm，加速因子為2，激勵(lì)次數(shù)為1，單次采集時(shí)間15 s。分別獲得雙動(dòng)脈期、門靜脈期與平衡期圖像。磁共振檢查使用的對比劑為釓特酸注射液，經(jīng)高壓注射器注射，劑量為0.2 mmol/kg，注射速率為2 mL/s。

1.2.2 微波消融方法 術(shù)前超聲造影定位：注射2.5 mL聲諾維肝內(nèi)實(shí)性腫塊動(dòng)脈期強(qiáng)化，延遲期消退顯像明顯，彩超導(dǎo)引實(shí)時(shí)監(jiān)視下見微波消融電極針達(dá)到腫瘤部位，消融功率調(diào)整至60 W，時(shí)間確定3～10 min，開始消融治療，彩超監(jiān)視下可見腫瘤部位局部回聲增強(qiáng)。術(shù)后超聲造影評價(jià)：注射2.5 mL聲諾維肝內(nèi)實(shí)性腫塊無動(dòng)脈期強(qiáng)化、延遲期消退顯像，停止治療。

1.2.3 影像學(xué)分析 由2名具有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的腹部放射學(xué)診斷醫(yī)師分別對DWI和多期增強(qiáng)的MRI圖像進(jìn)行分析，以明確是否存在活性病灶及活性病灶數(shù)目。肝臟活性病灶定義為消融病灶內(nèi)部或邊緣仍存在有活性的腫瘤組織。①DWI圖像分析。DWI診斷活性病灶的標(biāo)準(zhǔn)如下：治療后病灶DWI仍存在高信號區(qū)域，且ADC圖呈低信號，ADC值小于1.3×10mm/s。②多期增強(qiáng)圖像分析。多期增強(qiáng)掃描診斷活性病灶的標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈期病灶可見明顯強(qiáng)化的實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊區(qū)域，延遲期持續(xù)強(qiáng)化或廓清。單純邊緣強(qiáng)化不是診斷活性病灶的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 數(shù)字減影血管造影檢查 采用飛利浦1000A型血管造影機(jī)，高壓注射器，右股動(dòng)脈穿刺，腹腔干造影采用Seldinger技術(shù)實(shí)施，主要對患者腫瘤病灶血供仔細(xì)觀察，參考造影所得結(jié)果為患者選擇合適腫瘤供血?jiǎng)用}。觀察DSA造影后病灶內(nèi)部碘化油沉積、腫瘤血供、腫瘤染色和壞死情況。當(dāng)DSA造影顯示病灶有腫瘤供血?jiǎng)用}及腫瘤染色時(shí)提示有活性病灶存在。

1.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 微波消融術(shù)后，復(fù)查AFP明顯升高提示存在活性病灶；術(shù)前AFP不升高者，復(fù)查AFP不升高不做為陰性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 DWI檢出肝臟活性病灶的數(shù)目和影像學(xué)表現(xiàn) 微波消融治療后凝固性壞死灶TWI高信號、TWI低信號、DWI低信號，中心可見點(diǎn)狀高信號，殘余癌灶呈“尖角征”或不規(guī)則形凸出主體病灶輪廓外，或呈結(jié)節(jié)狀位于原腫瘤內(nèi)部；活性病灶呈TWI低信號、TWI高信號，DWI呈高信號區(qū)域，ADC圖呈低信號，平均ADC值(0.85±0.12)×10mm/s(見圖1)。 42個(gè)病灶中，DWI共檢出活性病灶14個(gè)，無活性病灶28個(gè)。

圖1 肝癌微波消融術(shù)后活性病灶與新發(fā)小肝癌MRI檢查結(jié)果

2.2 多期增強(qiáng)掃描檢出肝臟活性病灶的數(shù)目和影像學(xué)表現(xiàn) 微波消融后殘癌活性病灶呈結(jié)節(jié)狀位于腫瘤組織內(nèi)部或突出于主體病灶外，TWI呈低信號，TWI呈稍高信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化持續(xù)或廓清；無活性部分因存在凝固性壞死，表現(xiàn)為TWI高信號、TWI低信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化(見圖2A～C、圖3A～C)。42個(gè)病灶中，多期增強(qiáng)掃描共檢出活性病灶8個(gè)，治療后完全無活性病灶34個(gè)。多期增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI共檢出活性病灶10個(gè)，治療后無強(qiáng)化、無活性灶32個(gè)。

圖2 肝癌微波消融術(shù)后活性病灶MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與DSA肝動(dòng)脈期表現(xiàn)

2.3 多模態(tài)MRI診斷肝臟活性病灶與DSA的一致性分析 對DWI、多期增強(qiáng)及兩者聯(lián)合檢出有活性病灶的肝癌患者分別進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)DSA造影，最終確診8例共12個(gè)活性病灶，表現(xiàn)為肝臟動(dòng)脈期局部腫瘤血管、實(shí)質(zhì)期腫瘤異常染色(見圖2D、3D)。其余23例共30個(gè)病灶治療后局部無腫瘤血管染色，提示為無活性病灶。肝內(nèi)新發(fā)肝癌見腫瘤血管染色。DWI檢出活性病灶與DSA金標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.778，多期增強(qiáng)掃描檢出活性病灶與DSA金標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.611，二者聯(lián)合檢出活性病灶與DSA金標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.877。

3 討論

MRI具有高分辨率、信號強(qiáng)度不受碘油硬化偽影影響、多序列多方位掃描等優(yōu)勢，微波消融術(shù)后腫瘤信號的改變與時(shí)間有關(guān)，術(shù)后初期病灶TWI和TWI均呈混雜信號，這與消融治療期間病灶發(fā)生凝固性壞死、出血及組織細(xì)胞脫水有關(guān)。隨著時(shí)間延長病灶TWI信號降低、TWI信號升高，此時(shí)主要與凝固壞死有關(guān)。當(dāng)病灶壞死不徹底時(shí)則在TWI表現(xiàn)出高低不均的混雜信號，這時(shí)難以區(qū)分腫瘤活性成分與壞死區(qū)，因此補(bǔ)充DWI和多期增強(qiáng)掃描尤為重要。

陳奇峰等使用MRI評估46例患者55個(gè)肝癌病灶的微波消融效果，初步研究結(jié)果表明術(shù)后MRI復(fù)查可以精準(zhǔn)評估消融的范圍，但未對微波消融后活性殘?jiān)钸M(jìn)行評價(jià)。筆者以此為切入點(diǎn)，使用DWI評價(jià)肝癌病灶消融后的殘?jiān)罨钚?。本研究中微波消融術(shù)后DWI呈高信號且ADC值減低的活性病灶共14例，檢查的一致性Kappa值為0.778 ，說明DWI可以作為MRI檢測肝臟活性病灶的重要補(bǔ)充手段。

MRI增強(qiáng)掃描有助于觀察病灶的血供特點(diǎn)，在肝內(nèi)占位性病變的檢出和定性方面有重要作用，也是評估消融術(shù)后肝臟活性病灶的重要依據(jù)。原發(fā)性肝癌增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，延遲期多數(shù)病灶強(qiáng)化程度下降成為低信號，也有少數(shù)病灶因腫瘤的雙重血供表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化。本研究結(jié)果表明，使用多期增強(qiáng)MRI掃描評估微波消融治療后的活性病灶與DSA有較好的一致性，對評估微波消融治療后的肝癌患者的療效具有重要意義。

由于微波消融術(shù)后病灶平掃TWI表現(xiàn)為高信號，這會(huì)影響對增強(qiáng)掃描后病灶是否存在強(qiáng)化的判斷。本研究中有2例患者因病灶周邊平掃呈高信號影響了判斷，造成誤診，因此對于此類TWI高信號結(jié)節(jié)灶，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查后處理中應(yīng)注意采用減影方法顯示真實(shí)強(qiáng)化狀態(tài)，以減少漏診和誤診。

本研究存在下述局限性，首先是總病例數(shù)偏少，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究；其次是未對乏血供肝癌微波消融后復(fù)發(fā)者進(jìn)行評價(jià)，后續(xù)會(huì)結(jié)合特異性造影劑進(jìn)行研究。

綜上所述，多期增強(qiáng)聯(lián)合DWI的多模態(tài)MRI在檢測原發(fā)性肝癌微波消融術(shù)后活性病灶中與金標(biāo)準(zhǔn)具有較高的一致性，可以作為評估肝癌微波消融治療后活性病灶的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法。