沈 潔 張偌翠 芮 琳 張轉(zhuǎn)運

膀胱癌是產(chǎn)生于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)三大腫瘤之一。該病發(fā)病率和死亡率均較高，居惡性腫瘤前列，根治性膀胱切除術是治療膀胱癌的主要手段之一。根治性膀胱切除術的手術范圍較大，涉及到泌尿和消化兩大系統(tǒng)，具有手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多等特點。另外，該手術術中對相關組織帶來一定創(chuàng)傷，導致患者術后出現(xiàn)強烈疼痛，尤其在活動時，疼痛會加劇，影響患者術后恢復及預后。故有效的控制活動性疼痛，有利于促進患者術后早日康復。本研究擬探討采用基于數(shù)字疼痛分級量表(numerical rating scale, NRS)評分和中文版四等級功能活動評分表(functional activity score, FAS)的疼痛管理模式在膀胱癌患者行根治性膀胱切除術術后疼痛管理中的應用效果，為患者術后疼痛精細化管理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年8月在南京大學附屬鼓樓醫(yī)院行根治性膀胱切除術的168例膀胱癌患者為研究對象，根據(jù)疼痛管理方法不同分為試驗組和對照組，各84例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：①所有患者均符合膀胱癌診斷標準，后經(jīng)根治性膀胱切除術術后病理證實；②年齡>18歲，功能狀態(tài)評分(Karnofsky performance status scale, KPS)評分≥70分；③未并發(fā)其他惡性腫瘤；④所有患者術前未接受過新輔助化療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤并有遠處轉(zhuǎn)移者；②臟器功能嚴重損害者；③有腸道手術史和影響進食的相關消化道疾病者。

1.3 方法 所有患者均給予活動性疼痛相關知識宣教，告訴患者疼痛發(fā)生的原因以及鎮(zhèn)痛藥物的使用方法，消除患者恐懼情緒，幫助患者掌握NRS自評方法；患者術后均接受常規(guī)疼痛干預、生活護理、生命體征監(jiān)測、病情監(jiān)測和切口預防感染等，指導患者盡早進行康復訓練。

1.3.1 對照組 在常規(guī)干預的基礎上，每4 h進行1次NRS評估：3分以下者采用心理干預，經(jīng)常與患者交流，消除患者不良情緒，有針對性的進行心理輔導，提高患者對于疼痛的承受能力；4～6分患者給予弱阿片類藥物干預和心理干預；7分以上患者給予強阿片類藥物干預和心理干預。每4 h進行追蹤評估1次，至患者NRS評分<4分則延長評估間隔時間至每8 h評估1次，直至患者疼痛消失。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)干預的基礎上，采用NRS評分和FAS評分對患者活動性疼痛狀況進行評估，當FAS評分為Ⅰ級時，不給予藥物干預，F(xiàn)AS評分為Ⅱ級或NRS評分>4分時給予心理干預，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，F(xiàn)AS評分為Ⅲ級或Ⅳ級或NRS評分>7分時，給予肌肉注入鎮(zhèn)痛藥物。每4 h進行追蹤評估1次，至患者FAS評分降至Ⅰ級或Ⅱ級且NRS評分<4分則延長評估間隔時間至每8 h評估1次，直至患者疼痛消失。

1.4 評估工具 數(shù)字疼痛分級量表(numerical rating scale, NRS)：該量表主要用于患者主觀評定自身疼痛情況，已廣泛應用于臨床，量表是由0～10的數(shù)字組成，0～3分表示疼痛在忍受范圍內(nèi)，不影響正常生活和睡眠；4～6分表示疼痛較為明顯，基本生活和睡眠受到干擾；7～10分表示劇烈疼痛，患者基本不能忍受。

中文版四等級功能活動評分表(functional activity score, FAS)：該量表由我國學者童鶯歌等編制而成，主要用于術后活動性疼痛評估，根據(jù)患者忍受疼痛的程度進行評定，總計分為4個等級：Ⅰ級表示疼痛不能夠限制患者正常完成某項功能活動；Ⅱ級表示疼痛輕度限制患者完成某項功能活動；Ⅲ級表示疼痛中度限制患者完成某項功能活動；Ⅳ級表示疼痛重度限制患者完成某項功能活動，此等級不建議患者進行活動。

休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston pain outcome instrument, HPOI)：該量表由Mcneill等編制而成，后經(jīng)我國學者沈曲等漢化調(diào)適而成，主要用于患者術后疼痛情況以及疼痛控制滿意度的評價，量表包括疼痛控制效果、身體和日常生活影響、情緒影響、疼痛經(jīng)歷和疼痛教育滿意度5個維度33個條目，5個維度評分均為0～10分，其中疼痛經(jīng)歷、情緒影響、身體和日常生活影響3個維度評分越低，疼痛控制效果越滿意；疼痛控制效果、疼痛教育滿意度2個維度評分越高，疼痛控制效果越滿意。

1.5 觀察指標 ①采用HPOI量表評估患者術后第3天的疼痛控制效果；②觀察并記錄患者術后首次排氣時間、排便時間、下床活動時間和術后住院時間；③隨訪觀察患者術后30 d再入院率和并發(fā)癥(切口感染、腸梗阻和腎盂腎炎)發(fā)生率。

1.6 質(zhì)量控制 所有患者均于入院后由專門人員采用統(tǒng)一的語言及方式指導幫助其掌握NRS評分法對自身疼痛進行自評，試驗組患者同時采用以醫(yī)護人員為主體的FAS評分法對患者疼痛進行評價。所有患者術后第3天由專門人員進行問卷調(diào)查，問卷發(fā)放前采用統(tǒng)一指導語解釋本次調(diào)查的目的、意義，所有問卷當場收回。

2 結果

2.1 兩組HPOI量表評分比較 試驗組疼痛控制效果和疼痛教育滿意度評分高于對照組，身體和日常生活影響、情緒影響和疼痛經(jīng)歷評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組HPOI量表評分比較分)

2.2 兩組術后恢復情況比較 試驗組首次排氣時間、排便時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

2.3 兩組再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組切口感染發(fā)生率低于對照組(

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<0

.

05),兩組余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。試驗組術后30 d再入院率高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(

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>0

.

05)。見表4。

表4 兩組術后30 d再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

根治性膀胱切除術是治療膀胱癌風險最大、侵襲性最強的治療方式，同時也是治療該病的金標準，是避免腫瘤局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高患者生存率的有效治療手段。雖然我國醫(yī)療技術和水平都有相應的改進和提高，但是該手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，術后腸梗阻會導致惡心、嘔吐、腹脹和疼痛，嚴重影響圍術期患者術后恢復質(zhì)量和預后情況。有效的圍術期疼痛管理對于促進術后的康復非常重要。疼痛屬于一種主觀感受，直接影響到患者的自評結果，相關研究指出，疼痛評估是疼痛治療的基礎，也是提高疼痛治療滿意度、促進最佳術后康復的必要組成部分。因此，基于活動性疼痛評估的結果，采取針對性的措施，才能有效緩解患者活動性疼痛。

主觀的評估工具可以直接反映患者的主觀疼痛感受，可以為制定恰當?shù)母深A措施提供一定的參考。對照組僅僅采用了NRS評分了解患者的功能活動情況，而試驗組則采用患者主觀感受的NRS評分和以醫(yī)護人員客觀評價的四等級FAS評分來評價患者的疼痛程度，為活動性疼痛治療提供了有價值的參考指標，從而促進了術后疼痛管理質(zhì)量的提升。本研究通過HPOI量表評定結果顯示，試驗組的疼痛控制效果和疼痛教育滿意度評分均明顯高于對照組，身體和日常生活影響、情緒影響和疼痛經(jīng)歷評分低于對照組(

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均<0.05)。為進一步說明活動性疼痛評估對臨床的指導意義，本研究對患者的術后情況進行對比分析，結果發(fā)現(xiàn)試驗組患者的首次排氣時間、排便時間、下床活動時間和術后住院時間均短于對照組(

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<0.05)，且試驗組患者的切口感染率顯著低于對照組，這也表明選擇恰當?shù)脑u估工具是進行有效疼痛評估的必要手段，而且在識別疼痛的存在、評估疼痛治療效果方面具有顯著優(yōu)勢。

主觀評估工具的主體是患者，是評估患者自身疼痛的工具，目前常用于臨床評定患者主觀疼痛的評估工具有NRS，只能反映患者的主觀疼痛感受，不能客觀的反映患者完成某項功能性活動的能力，無法評估患者的實際活動情況，從而影響了術后患者活動性疼痛的治療。FAS是以醫(yī)護人員為主體的一種客觀應用評估工具，該工具是由醫(yī)護人員觀察患者功能性活動的完成情況，做出相應的活動能力等級的評估。本研究試驗組運用了主觀和客觀的評估工具，加強了患者對活動性疼痛的評估，了解了患者活動性疼痛程度，及時給予有效的鎮(zhèn)痛措施，既可以有效的減少疼痛，又減少了患者因疼痛引起的并發(fā)癥，提高了患者的舒適度。

綜上所述，以活動性疼痛為基礎的術后疼痛管理能夠有效提升患者術后疼痛管理質(zhì)量和滿意度，促進患者術后康復，值得臨床推廣應用。