任雅婷 劉樂平 師津

摘 要：日本作為全球老齡化程度最嚴(yán)重的國家之一，近十年來重點發(fā)展醫(yī)療照護一體化事業(yè)，形成了“社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想”“社區(qū)綜合照護體系”等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐成果。日本醫(yī)療照護合作的提出背景、運行機制和模式特點為我國養(yǎng)老服務(wù)體系的完善帶來以下啟示：明確各級政府及部門職責(zé)，完善醫(yī)養(yǎng)政策支持體系;建立以社區(qū)為重點的集醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護理和生活照料于一體的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系;加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)等保障體系建設(shè)，探索智慧養(yǎng)老新模式;聚焦增強體質(zhì)，樹立康養(yǎng)觀念，引導(dǎo)和推動積極老齡化發(fā)展。

關(guān)鍵詞：日本;醫(yī)療照護合作;長期照護保險;人口老齡化;社區(qū)綜合照護體系

中圖分類號：R47 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1008-7168（2021）04-0087-09

一、問題的提出

人口老齡化將成為貫穿我國21世紀(jì)的基本國情。截至2019年末，我國65歲以上人口數(shù)量達到1.76億，占總?cè)丝诘谋戎貫?2.6%。據(jù)《聯(lián)合國人口展望（2019）》預(yù)測，我國65歲以上老年人口數(shù)量將于2035年超過3億，于2050年超過3.66億，并于2060年達到峰值3.98億，人口老齡化程度將持續(xù)加深。人口基數(shù)大、發(fā)展速度快是中國老齡化的特征，由此導(dǎo)致的人口結(jié)構(gòu)變化將給經(jīng)濟社會發(fā)展帶來巨大壓力。陳彥斌指出，老齡化將使2035年的中國經(jīng)濟增速下滑至4.7%[1]。據(jù)全國人口老齡辦預(yù)測，2015-2050年我國用于老年人養(yǎng)老、醫(yī)療、照料等方面的費用占GDP的比例將從7.33%升至26.24%[2]。為積極應(yīng)對人口老齡化的風(fēng)險和挑戰(zhàn)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，早在2013年，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》便首次明確提出發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主要任務(wù)之一為“推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”，此后國家衛(wèi)健委、民政部、國家發(fā)展改革委等部門陸續(xù)出臺政策，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐。黨的十九屆四中全會進一步提出“加快建設(shè)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，為發(fā)展新時代養(yǎng)老服務(wù)、應(yīng)對人口老齡化指明了方向。

自2016年起，我國開始在全國開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)政策支持體系的形成和醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面取得初步成效。從已有實踐來看，我國現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)主要有在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作三種模式，但仍存在諸如政府多頭管理[3]、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給不足[4]、服務(wù)機制不完善[5]、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)和專業(yè)人才隊伍建設(shè)滯后[6][7]等問題。針對以上中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展現(xiàn)狀，應(yīng)如何持續(xù)構(gòu)建與老齡社會相適應(yīng)的社會治理體系？如何完善以居家社區(qū)為基礎(chǔ)的多元養(yǎng)老服務(wù)體系、促進醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)深度融合發(fā)展？立足我國實際國情，積極吸收和借鑒發(fā)達國家的先進經(jīng)驗，是解決這些問題的有效途徑之一。

日本是世界上老齡化最嚴(yán)重的國家，1970年、1994年日本65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤謩e為7%、14%，該國僅用25年時間便由老齡化社會發(fā)展為深度老齡化社會;2018年日本65歲以上人口占比升至28.1%，進入超老齡社會[8]。從養(yǎng)老服務(wù)體系來看，日本在20世紀(jì)60年代建立了覆蓋全民的醫(yī)療保險制度，此后，為了應(yīng)對不斷加深的老齡化水平，日本自2000年起開始實施介護保險制度，將長期護理制度剝離，單獨納入社會保障體系。近年來，為應(yīng)對人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的新變化，日本政府開始努力推動醫(yī)療服務(wù)、社會日常照顧與長期護理服務(wù)的融合，出現(xiàn)了“社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想”“社區(qū)綜合照護體系”等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐成果。根據(jù)日本國立社會保障人口研究所公布的數(shù)據(jù)，我國從邁入老齡化社會到進入深度老齡化社會將歷時23年[8]，中日兩國不僅有相似的老齡化進程，更有相近的社會和文化基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)日本近年來在醫(yī)療與長期照護合作方面的成功經(jīng)驗，將會為我國建立醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系帶來借鑒與啟發(fā)。

國內(nèi)對日本醫(yī)療照護合作的研究主要集中在制度內(nèi)容[9]、政策沿革[10][11]、機構(gòu)模式[12][13]方面，也有學(xué)者從實踐方面對日本的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)進行實地探訪和案例分析[14][15]。但是，這些研究成果主要表現(xiàn)為對日本醫(yī)療制度和介護保險制度的歸納或是對醫(yī)院及養(yǎng)老機構(gòu)運營模式的介紹，缺乏對醫(yī)療、養(yǎng)老、照護合作運營的整體性思考，且現(xiàn)有研究與我國當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)實踐結(jié)合不夠深入。對此，本文從提出背景、運行機制及模式特點出發(fā)，探究日本醫(yī)療照護合作的實踐成果及成功經(jīng)驗，并通過將其同我國醫(yī)養(yǎng)現(xiàn)狀進行對比，為我國醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展提供政策建議。

二、日本醫(yī)療照護合作的提出與發(fā)展

（一）日本醫(yī)療照護合作的提出背景

20世紀(jì)60年代，日本建立了全民醫(yī)療保險制度。20世紀(jì)70年代，日本實施老人醫(yī)療免費制度，引發(fā)了大量以護理為目的的“社會性住院”現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費用激增、政府財政負(fù)擔(dān)過重。隨著老齡化程度的加深，日本于2000年開始實施介護保險制度，將長期護理保險制度從醫(yī)療保險制度中分離出來，這在一定程度上緩解了醫(yī)療資源的重壓，減緩了住院醫(yī)療費用上漲的趨勢，但仍無法有效滿足社會需求。一方面，面對人口壽命延長、獨居老人數(shù)量增加、2025年“團塊世代”①整體將達到75歲等現(xiàn)實，居民醫(yī)療及長期護理需求持續(xù)增長，政府財政支出壓力持續(xù)增大。另一方面，隨著老齡化和少子化程度的不斷加深，日本人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出較大地區(qū)差異。這就要求政府根據(jù)地區(qū)人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的實際情況調(diào)整醫(yī)療及長期護理資源分布，充實以社區(qū)為中心的居家醫(yī)療和護理服務(wù)，構(gòu)建上游醫(yī)院和下游社區(qū)醫(yī)療護理的一體化網(wǎng)絡(luò)，以促進醫(yī)療和長期照護資源的高效配置，維持現(xiàn)有社會保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

近年來，為進一步提升醫(yī)療及照護服務(wù)質(zhì)量，日本通過醫(yī)療供給體制改革，分化病床功能，完善社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想，促進居家醫(yī)療的發(fā)展;通過介護保險體制改革，構(gòu)建社區(qū)綜合照護體系，重點推進居家醫(yī)療與長期照護的合作。這一系列政策改革體現(xiàn)了以下兩個醫(yī)療照護理念的轉(zhuǎn)變。

首先，從以醫(yī)院為主的治愈型醫(yī)療向以社區(qū)為主的援助型醫(yī)療轉(zhuǎn)變。當(dāng)日本人口平均壽命為60歲時，醫(yī)療的主要對象是青壯年，它主要以急救、延長生命和幫助病人回歸社會為目的，是以醫(yī)院為主的治愈型醫(yī)療。隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，慢性病患者增多，且老年人希望在習(xí)慣居住的社區(qū)接受醫(yī)療和護理服務(wù)，日本的醫(yī)療供給體制慢慢向援助型醫(yī)療轉(zhuǎn)變。日本政府通過病床分類促進醫(yī)療功能分化，構(gòu)建了以社區(qū)為中心的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，深度發(fā)展居家醫(yī)療事業(yè)，患者可根據(jù)病情自由選擇醫(yī)療機構(gòu)、護理機構(gòu)或者居家接受醫(yī)療服務(wù)[16]。

其次，從以機構(gòu)為主的長期照護制度向以社區(qū)為主的綜合照護體系轉(zhuǎn)變。日本的介護保險制度實行初期以提供機構(gòu)服務(wù)為主，然而，在接受長期照護服務(wù)的人群中，輕度護理需求者②占比接近50%且不斷增加，這導(dǎo)致長期護理費用居高不下，護理機構(gòu)數(shù)量及人員嚴(yán)重不足。日本通過三年一度的介護保險制度改革逐步建立了社區(qū)綜合照護體系。該體系以幫助老年人在習(xí)慣居住的社區(qū)自立生活為目的，各市町村根據(jù)地區(qū)實際情況實施社區(qū)自治，服務(wù)涉及住所、醫(yī)療、長期照護、預(yù)防保健及生活援助等多個方面。可見，該體系旨在以社區(qū)為單位強化居家養(yǎng)老功能，提供復(fù)合化、多功能化的居家護理服務(wù)。

上述改革尤其重視醫(yī)療和長期護理的一體化和合作化。2011年和2012年，日本開展居家醫(yī)療合作試點，2013年，設(shè)立社區(qū)醫(yī)療再生臨時交付金，用于推進居家醫(yī)療合作事業(yè)。2015年，介護保險改革將居家醫(yī)療·長期護理合作作為社區(qū)綜合照護體系的重點業(yè)務(wù)在全國推廣，2018年，它被定為全國市町村推進社區(qū)綜合照護體系構(gòu)建過程中必須履行的義務(wù)。

（二）日本醫(yī)療照護合作的運行機制

日本推進醫(yī)療照護合作業(yè)務(wù)的目的在于，為需要醫(yī)療和照護服務(wù)的老年人在其習(xí)慣居住的社區(qū)按照本人的意愿提供醫(yī)護一體化服務(wù)，并促進與居家服務(wù)相關(guān)的醫(yī)療和照護機構(gòu)的合作[17]。為此，日本建立了醫(yī)療、長期照護、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同合作的運行體制。

首先，患者可根據(jù)病情選擇合適功能的醫(yī)療資源。地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诮Y(jié)構(gòu)和醫(yī)療需求，確立該地醫(yī)療提供體制，將病床按功能分為高度急性期病床、急性期病床、恢復(fù)期病床和慢性期病床。其中，高度急性期病床為急性期患者提供，目的是使其接受密集診療、早日穩(wěn)定病情，包括急診、集中診療室、重癥監(jiān)護室（high care unit）、新生兒及小兒治療室等;急性期病床為急性患者提供，目的是使其病情早趨穩(wěn)定;恢復(fù)期病床為脫離急性期的患者提供，目的是使其接受康復(fù)訓(xùn)練、早日回家;慢性期病床為需要長期治療的患者提供，目的是保障其能夠接受長期住院治療，這類病床適用于重度意識障礙或肌肉萎縮等患者[18]。為促進醫(yī)療資源合理配置，政府應(yīng)將重點人力、物力醫(yī)療資源放在急性期，盡量削減患者住院時間，促使其盡快回歸家庭及社會。同時，以2025年為目標(biāo)年份，日本正加緊完善“社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想”，即不斷充實和完善處于下游的社區(qū)醫(yī)療供給體系和居家醫(yī)療護理服務(wù)體系，包括建設(shè)可上門診療的醫(yī)療機關(guān)和24小時提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，以打破醫(yī)療與護理的服務(wù)界限，提高醫(yī)療照護服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[19]。

其次，通過介護保險制度為需求者提供長期照護服務(wù)。日本的介護保險屬于社會保險范疇，保險人是市町村，受保人是65周歲以上的第1類被保險人和40～64歲的第2類被保險人。當(dāng)被保險人發(fā)生長期照護需要時，市町村會對其進行“要介護認(rèn)定”，以確認(rèn)護理等級和護理計劃。日本的護理等級分為要介護1-5級、要支援1-2級七個等級，其中要介護3級以上利用者可享受機構(gòu)服務(wù)，要介護1-2級利用者可享受居家服務(wù)和社區(qū)緊貼型服務(wù)，要支援利用者可享受護理預(yù)防服務(wù)和社區(qū)緊貼型護理預(yù)防服務(wù)。利用者根據(jù)個人所得收入支付護理費用的10%～30%，剩余費用由介護保險制度負(fù)擔(dān);保險制度負(fù)擔(dān)的部分中，國家財政負(fù)擔(dān)25%，都道府縣和市町村各負(fù)擔(dān)125%，其余根據(jù)人口比例，第1類被保險人負(fù)擔(dān)23%，第2類被保險人負(fù)擔(dān)27%[20]。

最后，建立社區(qū)綜合照護體系，以社區(qū)為單位提供持續(xù)綜合的居家服務(wù)。社區(qū)綜合照護體系包含五大要素，即“住所”“醫(yī)療”“長期照護”“生活援助”和“預(yù)防”。老年人可自行選擇長期居住且方便接受各項服務(wù)的住所，如日本自2005年推廣的“小規(guī)模多功能型居家護理機構(gòu)”③以及于2011年推出的“附帶服務(wù)的老年公寓”④;可享受醫(yī)療與長期照護一體化的多樣服務(wù)，如以上門看護為代表的居家醫(yī)療服務(wù)、“24小時、365天”隨時對應(yīng)的長期照護服務(wù);可接受或購買鄰居、志愿者、NPO組織等多元主體提供的購物、配餐等生活方面的援助服務(wù);還可獲取預(yù)防保健服務(wù)，以提升自身疾病預(yù)防意識，進行健康管理，延緩社會成員進入需要護理狀態(tài)的時間[21]。

日本的社區(qū)綜合照護體系還包含“自助”“互助”“共助”和“公助”四種實現(xiàn)方式?！白灾奔醋晕?guī)椭?，號召老年人在基本生活及個人健康方面力所能及做到自我管理，如力有不逮可通過購買市場服務(wù)以保證自立生活。“互助”指依托社區(qū)空間相互幫助，例如獲取來自鄰居、志愿者的自發(fā)性及無償性幫助?！肮仓敝咐夏耆斯蚕韥碜葬t(yī)療、年金、介護保險等社會福利制度提供的服務(wù)?！肮敝赣晒操Y金資助的公共福利服務(wù)，目的在于解決其他三種方式無法解決的問題，例如貧困問題，此外，公助還包括老年人人權(quán)保護和防止虐待等系列措施[22]。

通過上述運行體制，日本構(gòu)建了以社區(qū)為中心的功能齊全、沿生命周期布局的醫(yī)護綜合服務(wù)體系，創(chuàng)造出了社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想、社區(qū)綜合照護體系等階段性實踐成果?；颊呖筛鶕?jù)自身病情及護理需要選擇在醫(yī)療機構(gòu)、長期護理機構(gòu)甚至居家接受相應(yīng)服務(wù)，這促進了醫(yī)護資源的高效配置，成為未來日本醫(yī)療、介護保險制度發(fā)展的基本方向。

（三）日本醫(yī)療照護合作的模式特點

第一，以市町村為主體，建立具有地域特色的醫(yī)療照護合作治理體系。

長期以來，日本的醫(yī)療業(yè)務(wù)歸都道府縣層級政府管轄，但市町村層級政府作為地區(qū)“福利、介護、保健”政策實施主體，對照護領(lǐng)域更為熟悉。隨著醫(yī)療照護合作的深度推進，在2018年介護保險制度改革中，市町村正式成為醫(yī)護合作業(yè)務(wù)的實施主體。因此，市町村層級政府須調(diào)整相應(yīng)的行政管理體系，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療及照護機構(gòu)建立合作關(guān)系。對于不熟悉的醫(yī)療領(lǐng)域事務(wù)，它們可根據(jù)地區(qū)實情將其委托給醫(yī)師會等當(dāng)?shù)睾诵尼t(yī)療機關(guān)或團體。例如，富山縣南礪市打破長期以來醫(yī)療部門和長期護理部門各自為政的局面，成立社區(qū)綜合醫(yī)療護理局（該局下設(shè)醫(yī)療課、社區(qū)綜合課、福利課、健康課及兩家綜合醫(yī)院），整合居家醫(yī)療與長期照護資源，加強與社區(qū)醫(yī)師會的合作，建立醫(yī)療護理共享網(wǎng)絡(luò)，并面向居民提供居家醫(yī)療咨詢服務(wù)、開展普及和啟發(fā)教育[23]。

第二，以社區(qū)為支撐，構(gòu)建多行業(yè)交互合作的居家醫(yī)療照護體系。居家醫(yī)療指醫(yī)生固定訪問某些入院困難人群的住所或居住機構(gòu)，對其進行診療或檢查、開處方藥、提供保健預(yù)防指導(dǎo)等一系列醫(yī)療行為。醫(yī)生一般每月訪問服務(wù)對象2次，攜帶小型心電圖模擬器、超聲儀器等必要的醫(yī)療器械為病人檢查身體，使用電子病歷或信息技術(shù)共享平臺進行信息共享，并與服務(wù)對象維持365日24小時均可取得聯(lián)絡(luò)的狀態(tài)。現(xiàn)階段，日本除了大型手術(shù)、需使用CT等大型醫(yī)療器械的檢查以外，均可提供居家醫(yī)療技術(shù)支持?；颊呖筛鶕?jù)需要自愿選擇距離住所16km以內(nèi)的醫(yī)院、診療所、齒科診療所、訪問看護站、處方藥店等機構(gòu)主體獲取居家醫(yī)療服務(wù)[24]。在居家康復(fù)護理方面，當(dāng)利用者發(fā)生長期護理需求時，社區(qū)綜合照護中心會派出護理經(jīng)理上門為其制定康復(fù)護理計劃并指導(dǎo)其改造居住環(huán)境。隨后，利用者可根據(jù)護理計劃獲取有針對性的居家護理服務(wù)。現(xiàn)階段日本法律認(rèn)可的居家醫(yī)療護理服務(wù)如表1所示。經(jīng)過近十年的推廣和發(fā)展，日本逐漸形成了多行業(yè)交互合作的居家醫(yī)護體系及包括醫(yī)師、護士、療法士、介護士、藥劑師、營養(yǎng)師、管理員、事務(wù)員等在內(nèi)的專業(yè)服務(wù)團隊。

第三，積極運用ICT技術(shù)，構(gòu)建互聯(lián)互通的信息化支撐體系。

日本在推動醫(yī)療照護合作發(fā)展的過程中，積極構(gòu)建以信息通信技術(shù)（Information and Communication Technology，簡稱ICT）為代表的智慧養(yǎng)老模式，在遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)護合作和健康養(yǎng)老輔助機器人等領(lǐng)域取得了顯著成就，建立了與大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等先進技術(shù)高度融合、互聯(lián)互通的信息化網(wǎng)絡(luò)體系。例如，千葉縣柏市與東京大學(xué)及軟件公司合作開發(fā)了ICT信息共享平臺，醫(yī)療及專業(yè)護理人員可以利用該平臺隨時記錄或閱覽居家療養(yǎng)患者的文字、圖像、視頻信息，如診斷書、訪問看護計劃、患者每日的體溫變化圖、服藥情況等，這就提高了醫(yī)療護理人員與患者的溝通效率，提升了服務(wù)質(zhì)量。同時，通過可視化的信息共享平臺，政府部門可隨時閱覽并監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容，這就有效遏制了侵害老年人人身財產(chǎn)權(quán)益等違法行為[23]。

第四，堅持預(yù)防為先、健康老齡化、積極老齡化的基本理念。日本構(gòu)建社區(qū)綜合照護體系、推進醫(yī)療照護合作深度發(fā)展的重要工作之一為重視疾病預(yù)防與健康管理，延緩老年人進入需要護理狀態(tài)的時間。早在1999年，日本便推出“老年人保健福利措施五年計劃”（黃金計劃21），該計劃以塑造“有活力的老年人”為基本目標(biāo)，重點推進65歲-74歲的低齡老年人積極參與保健預(yù)防活動。此外，政府還制定政策，鼓勵并支持老年人參加銀發(fā)人才中心、老年俱樂部、老年大學(xué)等促進老年人再就業(yè)、參與社會的活動，為增進老年人身心健康和社會認(rèn)同營造良好環(huán)境。例如，福井縣坂井地區(qū)多年來堅持居家醫(yī)療保健的宣傳及普及工作，聯(lián)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)師會、老年沙龍等組織，以DVD、講座、皮影戲、話劇等形式持續(xù)向當(dāng)?shù)鼐用衿占敖】当＝?、居家護理等知識，有效抑制了長期護理對象人數(shù)的增長[23]。立教老年大學(xué)充分利用大學(xué)資源，為50歲以上老年人提供二次學(xué)習(xí)及退休教育的機會，為其實現(xiàn)第二階段人生目標(biāo)打下了基礎(chǔ)。

三、借鑒與啟示

我國老齡化進程不斷加速，積極構(gòu)建醫(yī)療和護理結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)體系有利于緩解日益增長的老年人醫(yī)療和護理需求，是未來我國養(yǎng)老模式發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)體系的目的是以全體老年人的健康養(yǎng)老需求為導(dǎo)向，構(gòu)建覆蓋全國城鄉(xiāng)、以居家社區(qū)為基礎(chǔ)、沿生命周期布局的醫(yī)護一體化治理體系，其核心在于醫(yī)療服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系的深度融合。各地方應(yīng)從當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)和養(yǎng)老需求等實際出發(fā)，因地制宜探索具有地域特色的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系。目前看來，迫切需要解決的共性問題主要有如下幾個。

（一）明確各級政府及部門職責(zé)，完善醫(yī)養(yǎng)政策支持體系

在推進醫(yī)療照護合作業(yè)務(wù)發(fā)展過程中，日本各級政府分工明確：中央政府及后生勞動省負(fù)責(zé)頂層設(shè)計;都道府縣層級政府負(fù)責(zé)詳細(xì)傳達國家政策、培養(yǎng)人才并協(xié)助某些規(guī)模較小的自治體建立并推進業(yè)務(wù);而市町村作為業(yè)務(wù)實施主體，須根據(jù)地區(qū)實際情況制定醫(yī)護合作政策并推進業(yè)務(wù)落地實施。

根據(jù)我國現(xiàn)行行政管理體制，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策涉及民政、衛(wèi)生計生和人力社保等多個部門，由于各部門身份定位模糊，在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、構(gòu)建新型醫(yī)養(yǎng)體系中存在認(rèn)知不統(tǒng)一、管理混亂等問題，政策碎片化嚴(yán)重[3]。針對上述“多頭管理”障礙，國家應(yīng)盡快建立由衛(wèi)生部門牽頭的多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作機制，厘清和明確相關(guān)部門的職責(zé)權(quán)限。如民政部門建立全國統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準(zhǔn)入、監(jiān)管、評估機制;工商部門探索完善醫(yī)養(yǎng)服務(wù)定價標(biāo)準(zhǔn);人社部門可將符合條件的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點范圍;統(tǒng)計部門可有效整合老齡化及醫(yī)養(yǎng)服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，為政策制定提供參考依據(jù)。同時，國家應(yīng)推動長期護理保險制度在全國范圍內(nèi)實施，并做好與醫(yī)療保障體系的銜接，從制度上明確醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老護理服務(wù)的界限。

（二）建立以社區(qū)為重點的集醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護理和生活照料于一體的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系

近十年來，日本探索醫(yī)療照護合作，創(chuàng)造出了“社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想”“社區(qū)綜合照護體系”等實踐成果，這些實踐以社區(qū)為中心，以社區(qū)內(nèi)老年人醫(yī)養(yǎng)需求為導(dǎo)向，整合社區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)、NPO法人等專業(yè)資源，讓老年人在熟悉的家庭環(huán)境中得到專業(yè)服務(wù)，同時調(diào)動包括志愿者、社區(qū)居民等在內(nèi)的多元主體的積極性，滿足社區(qū)老人多樣化的養(yǎng)老需求。日本的社區(qū)綜合照護體系沿老年人生命周期布局，尤其重視醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)之間的連續(xù)性以及醫(yī)療服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系的相互融合，幾乎所有社區(qū)都對有照護需求的老人單獨制定了入院及出院制度。這些制度規(guī)定，老年人入院治療或出院療養(yǎng)時，醫(yī)療機關(guān)與照護經(jīng)理必須通過電話、文件（聯(lián)絡(luò)紙）等方式詳細(xì)傳達患者個人信息、疾病史、醫(yī)療信息、身體狀況、精神狀況、日常情況、飲食情況、護理情況、服藥史等多種信息?？梢?，這些制度旨在強化醫(yī)療與護理雙方的信息共享體系，讓患者平穩(wěn)及快速適應(yīng)入院治療與居家療養(yǎng)環(huán)境及服務(wù)的轉(zhuǎn)變。

截至2019年，我國共有注冊登記的養(yǎng)老機構(gòu)2.97萬余家，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)僅有4000家，占比為13%，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給不足[25]，且目前開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)，存在較為嚴(yán)重的服務(wù)項目單一、質(zhì)量參差、收費標(biāo)準(zhǔn)不一等問題。此外，醫(yī)療服務(wù)與護理服務(wù)缺乏協(xié)同聯(lián)動，養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)較少，多數(shù)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)只提供日間照料，且內(nèi)設(shè)醫(yī)療設(shè)施有限，水平偏低，難以滿足入住老人的醫(yī)療需求;而醫(yī)療導(dǎo)向型養(yǎng)老機構(gòu)收費過高，限制了大部分老人的選擇且造成醫(yī)療資源的浪費[5]。

針對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)供給不足、服務(wù)缺乏聯(lián)動的現(xiàn)狀，可參照日本社區(qū)綜合照護體系，強化社區(qū)作用、重視社區(qū)功能。一方面，應(yīng)突出社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的地位、強化其醫(yī)療服務(wù)能力。完成這樣的任務(wù)不僅需要將全科醫(yī)生等重點資源更多地下沉到社區(qū)，還可參考日本的病床分化制度，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，并鼓勵社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與老年人家庭建立契約服務(wù)關(guān)系，開展上門診療、保健巡診、健康體檢等服務(wù)，強化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基層作用。另一方面，應(yīng)加大對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的投入力度。積極推進各級養(yǎng)老院、敬老院向社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心轉(zhuǎn)型，探索發(fā)展社區(qū)日間照護體系及居家照護體系;鼓勵多元主體開發(fā)形式多樣的養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品，并給予其傾斜性政策支持，引導(dǎo)、整合社會力量參與養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

（三）加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)等保障體系建設(shè)，探索智慧養(yǎng)老新模式

日本的醫(yī)療護理人才體系，既包括入院醫(yī)療的醫(yī)生、上門服務(wù)的家庭醫(yī)生等醫(yī)療體系從業(yè)人員，也包括居家護理服務(wù)提供者。前者包括醫(yī)師、齒科醫(yī)師、護士等醫(yī)療體系資格認(rèn)證，后者包括社會福祉士、介護福祉士等福利體系資格認(rèn)證，二者共包括21種資格認(rèn)證。近年來，隨著居家醫(yī)療護理服務(wù)的增加，日本尤其重視福利體系從業(yè)人員醫(yī)療知識的擴充。例如，為了順利推進居家療養(yǎng)生活，日本政府不僅關(guān)注與疾病治療相關(guān)的醫(yī)療行為，還從康復(fù)訓(xùn)練、服藥管理、口腔護理、營養(yǎng)管理、衛(wèi)生管理、提高利用者生活質(zhì)量等多個方面提高從業(yè)人員素質(zhì)及服務(wù)質(zhì)量。

目前我國的醫(yī)護專業(yè)人才缺口大，養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員還存在專業(yè)技能缺乏、視野水平較窄、流動性高等問題[7]。國家應(yīng)結(jié)合當(dāng)前老年群體多元化的服務(wù)需求設(shè)置新的工作崗位，如保健師、理療師等，鼓勵部分醫(yī)生通過在崗培訓(xùn)轉(zhuǎn)型成為康復(fù)醫(yī)師或老年病學(xué)醫(yī)師;創(chuàng)新家庭醫(yī)生相關(guān)制度，促進上門醫(yī)療服務(wù)發(fā)展;構(gòu)建短期培訓(xùn)和職業(yè)教育相結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)人才培養(yǎng)體系，鼓勵高校及中等職業(yè)學(xué)校設(shè)立相關(guān)專業(yè)課程，將護理工作制度化、專業(yè)化、系統(tǒng)化;完善護理人員資格認(rèn)證與技能鑒定標(biāo)準(zhǔn)，落實護理人員職業(yè)培訓(xùn)與就業(yè)補貼等政策，提高護理人員的職業(yè)素養(yǎng)、工資待遇和社會地位。

此外，可學(xué)習(xí)日本ICT智慧養(yǎng)老模式，嘗試建立老年人電子健康檔案、電子病歷，及時更新動態(tài)，成立醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的信息共享平臺，及時掌握老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，發(fā)展遠(yuǎn)程健康評估與指導(dǎo)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理等服務(wù);通過云計算、數(shù)據(jù)挖掘、機器學(xué)習(xí)等先進技術(shù)整合老齡化及醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，掌握并分析老年人健康基礎(chǔ)信息，有針對性地對老年群體進行分類評估及健康管理。

（四）聚焦增強體質(zhì)，樹立康養(yǎng)觀念，引導(dǎo)和推動積極老齡化發(fā)展

在推進醫(yī)療照護合作進程中，日本重視老年人尤其是低齡老年人的健康保健意識和護理預(yù)防事業(yè)，也為不同健康狀況的老年人提供康養(yǎng)、教育、再就業(yè)和社會參與等有益身心健康的服務(wù)項目，重點支持老年人自助、互助組織的發(fā)展，為老年人創(chuàng)造互助交流、自我實現(xiàn)的平臺，使其不再一味等待“被照護”，而是參與到“照護”服務(wù)中來，順利實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換。

面對我國日益嚴(yán)峻的人口老齡化形勢及挑戰(zhàn)，我們應(yīng)充分認(rèn)識到，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅意味著推動醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作、促使老年人被動接受服務(wù)，還意味著建設(shè)老年友好型社會環(huán)境，鼓勵老年人通過主動參與社會、相互扶持獲取健康的生活方式及正確的自我保健知識[26]。因此，我們不僅要促進健康老齡化，還要引導(dǎo)和推動積極老齡化。應(yīng)促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)的實質(zhì)性發(fā)展，建立“防未病、治小病、促保健”的體制機制。具體而言，要強化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織的功能，通過義診、健康科普、媒體宣傳等活動幫助老年人樹立以康養(yǎng)為主的健康理念，增強老年人在慢性疾病防控方面的主動意識，增強老年人體質(zhì)，減少老年人失能風(fēng)險;同時，要支持家庭、社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)增加護理和養(yǎng)生功能，形成對老年人的持續(xù)照料，降低老年人患病風(fēng)險。此外，還應(yīng)重視實現(xiàn)老年人老有所學(xué)、老有所樂、老有所為。要建立健全老年人參與社會的體制機制，改善參與的環(huán)境條件，完善老年人力資源開發(fā)政策、推進老年人才市場建設(shè)。可學(xué)習(xí)日本老年俱樂部等發(fā)展經(jīng)驗，在社區(qū)內(nèi)以60歲老人為對象成立老年人互助組織，充分發(fā)揮低齡老年人的帶頭作用，通過自發(fā)組織各種文化教育、旅居娛樂、再就業(yè)支持等活動，鼓勵支持老年人積極參與社會并保障其參與權(quán)利、尊重其參與愿望、發(fā)揮其參與才能，為老年人自立自強、自我發(fā)展、自我實現(xiàn)創(chuàng)造條件。

注釋：

①指1947—1949年嬰兒潮出生的一代日本人，這批人的數(shù)量約有800萬。

②日本介護保險制度按照護理需求者的失能等級將其分為要支援1-2、要介護1-5七個等級，其中，要支援1、2級及要介護1級為輕度護理需求者，要介護2、3級為中度護理需求者，要介護4、5級為重度護理需求者。

③該機構(gòu)規(guī)模一般在25人左右，利用者既可以日間去往機構(gòu)享受照護服務(wù)，也可以在家接受來自護理人員的上門服務(wù)，必要時還可選擇在機構(gòu)住宿。

④該公寓由民營企業(yè)建設(shè)并運營，主要以60歲以上可自立生活或輕度護理需求的老人為租賃對象。公寓內(nèi)有專業(yè)員工可定時確認(rèn)入住老人的身體狀態(tài)，還可提供餐飲、打掃、洗滌等生活援助以及洗浴、排便等簡單的身體護理服務(wù)。公寓會與社區(qū)內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機關(guān)和介護機構(gòu)簽約，為有需要的入住者提供必要的上門醫(yī)療及長期護理服務(wù)。

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[責(zé)任編輯：賈雙躍]

Japans Integration of Medical Care and Long-Term Care：Mechanism， Characteristics and Inspiration

Ren Yating， Liu Leping， Shi Jin

（Tianjin University of Finance and Economics， Tianjin， 300222）

Abstract：

As one of the most seriously aging countries in the world， Japan has been focusing on the integration of medical care and long-term care in the past decade， and has formed practice achievements such as “community medical concept” and “community-based integrated care system”. Based on the background of coordination of medical care and long-term care in Japan， this paper systematically analyzes its operating mechanism and mode characteristics with actual cases. Japans practical experience brings the following inspirations for the improvement of our countrys elderly care service system： （a） clarifying the responsibilities of governments and departments at all levels and improving the medical and nursing policy support system; （b） establishing a community-focused medical care services system that combines medical services， rehabilitation care and daily life care; （c） accelerating the construction of personnel training and other security system， and exploring new models of smart elderly care; （d） focusing on improving peoples physical fitness， fostering the concept of rehabilitative care， health care， and guiding and promoting the development of an active aging population.

Key words：

Japan， coordination of medical care and long-term care， long-term care insurance， population aging， community-based integrated care system

收稿日期：2020-12-15

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目“基于機器學(xué)習(xí)的長期護理保險精算預(yù)測模型與風(fēng)險分析”（71771163）;天津市教委重大項目“大數(shù)據(jù)背景下社會醫(yī)療保險一體化精準(zhǔn)治理體系研究”（2017JWZD13）。

作者簡介：

任雅婷（1986-），女，山東高密人，天津財經(jīng)大學(xué)人文學(xué)院講師，天津財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院博士生;

劉樂平（1966-），男，江西萍鄉(xiāng)人，天津財經(jīng)大學(xué)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究中心主任、金融學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師;

師 津（1997-），女，內(nèi)蒙古豐鎮(zhèn)人，天津財經(jīng)大學(xué)統(tǒng)計學(xué)院博士生。