龔美萍 陳思文 向 紅 彭 斌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208;2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是由于易感人群在接觸過敏原后，發(fā)生的由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，臨床表現(xiàn)主要有鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流大量水樣涕[2]，是耳鼻喉科的一種常見疾病。目前，臨床上主要采用抗組胺藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、白三烯拮抗劑等西藥進(jìn)行治療[3]，但具有一定的副作用，加之本病很難徹底根治，且停藥后易復(fù)發(fā)，給患者的工作和日常生活帶來諸多困擾。

AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇[4]，多因肺、脾、腎三臟的虧虛，加外感風(fēng)寒邪氣而致病，故治療時應(yīng)以益氣固表、扶正祛邪為主，而補(bǔ)中益氣湯可健脾補(bǔ)肺、益氣固表，臨床試驗(yàn)也表明補(bǔ)中益氣湯治療AR的療效較好，但缺少客觀系統(tǒng)的評價。故筆者主要對補(bǔ)中益氣湯治療AR的總有效率及安全性進(jìn)行Meta分析，以期為臨床治療AR提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：補(bǔ)中益氣湯治療AR的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；②研究對象: 符合AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)，其性別、年齡及病程不限；③干預(yù)措施: 治療組為補(bǔ)中益氣湯，或在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用補(bǔ)中益氣湯(但需與對照組一致)；對照組使用西藥治療；④結(jié)局指標(biāo): 總有效率、不良反應(yīng)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非臨床隨機(jī)對照試驗(yàn);②多次發(fā)表的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)為個案報道、醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)、綜述、動物實(shí)驗(yàn)等;④采用免疫治療、手術(shù)、針灸、穴位貼敷及其它中草藥治療等混雜因素。

1.3 檢索方法 從中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)(WAN-FANG DATA)中以“補(bǔ)中益氣湯”“補(bǔ)中益氣”“變應(yīng)性鼻炎”“過敏性鼻炎”等為主題詞或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索；從 PubMed 、Cochrane圖書館、生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫以“allergic rhinitis”“ rhinallergosis”“ Buzhong Yiqi Decoction”為主題詞進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)檢索時間從建庫至今，語種涵蓋中英文。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價 首先由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)搜索后對所查文獻(xiàn)進(jìn)行核實(shí)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀題名和摘要刪除無關(guān)文獻(xiàn)，最后仔細(xì)閱讀全文，篩選出適合的文獻(xiàn)并整理其相關(guān)內(nèi)容，有分歧則聽取第三方研究者的意見。根據(jù) Cochrane 評價手冊從具體的隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、是否采用盲法、有無結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的缺失、選擇性報告結(jié)果情況、是否有其它偏倚來源六個方面來評估納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量，以“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”和“不確定風(fēng)險”來作為評價結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Review Manager 5.3軟件對整理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料的結(jié)局指標(biāo)用OR值的95%可信區(qū)間(CI)表示，如異質(zhì)性較小(P>0.1，I2<50%)，則選用固定效應(yīng)模型，較大則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對異質(zhì)性進(jìn)行解釋。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過上述檢索方法共獲得初檢文獻(xiàn)258篇，均為中文文獻(xiàn)，經(jīng)過EndNote X7軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)98篇，剩余160篇,閱讀題目、摘要等后刪除無關(guān)文獻(xiàn)96篇，下載并閱讀剩余的64 篇，按照已確定的納入標(biāo)準(zhǔn)，刪除54篇，最終確定10篇文獻(xiàn)[5-14]納入研究。如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 10篇文獻(xiàn)[5-14],涉及658例受試對象(治療組334例，對照組324例)，7篇文獻(xiàn)[5-11]治療組采用補(bǔ)中益氣湯，對照組為西藥治療；3篇文獻(xiàn)[12-14]治療組為對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用補(bǔ)中益氣湯，對照組為西藥治療。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入的10篇文獻(xiàn)[5-14]中，4篇文獻(xiàn)[6-8，12]有具體隨機(jī)方案，其中2篇文獻(xiàn)[6,8]采用隨機(jī)數(shù)字表法；2篇文獻(xiàn)[7,12]采用計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法；1篇文獻(xiàn)[12]提及具體分配隱藏方法；所有文獻(xiàn)未提及盲法；3篇文獻(xiàn)[6-7，12]出現(xiàn)病例脫落情況，其中僅1篇文獻(xiàn)[7]描述了退出的數(shù)目和理由；無選擇性報告，其他偏倚來源不清楚。如圖2所示。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 10篇[5-14]文獻(xiàn)報道補(bǔ)中益氣湯治療AR后的總有效率(P=0.31,I2=14%),表明具有同質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果為: 在治療AR時，補(bǔ)中益氣湯的總有效率高于西藥治療[OR=3.48，95% CI(2.02，6.01)，P<0.00001]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；補(bǔ)中益氣湯+西藥治療AR的總有效率高于單純西藥治療[OR=2.52，95% CI(1.09,5.81),P=0.03]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖3所示。

圖3 總有效率森林圖

2.4.2 安全性 納入的10篇文獻(xiàn)[5-14]中，7項研究[5-9,12-13]進(jìn)行了安全性分析，其中5項研究[7-9,12-13]報道治療組或?qū)φ战M出腹瀉、皮疹、頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、鼻出血、嗜睡、反酸、口咽干燥等癥狀，但程度較輕，多可自行緩解，且未發(fā)生重度不良反應(yīng)事件；2項研究[5-6]明確說明無不良反應(yīng)發(fā)生；余3項研究[10-11,14]未提及不良反應(yīng)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種干預(yù)措施治療AR時安全性一致。

2.4.3 發(fā)表性偏倚 對10個[5-14]研究的總有效率進(jìn)行發(fā)表性偏倚評估，結(jié)果為：圖形的散點(diǎn)分布不對稱，垂直線右側(cè)散點(diǎn)多于左側(cè)，說明納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表性偏倚。此法簡單直觀，但無法對圖形的對稱性作出客觀檢驗(yàn)。如圖4所示。

圖4 總有效率漏斗圖

3 討論

對于AR的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家的看法有所不同，但多認(rèn)為是肺、脾、腎三臟的虧虛，加外感風(fēng)寒邪氣使鼻竅不暢而致本病。補(bǔ)中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，具有健脾補(bǔ)肺、益氣固表之功，為培土生金之法，由黃芪、白術(shù)、陳皮、柴胡、當(dāng)歸、人參、升麻、甘草八味藥組成。本方黃芪為君藥，可入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽以固表；臣以人參、甘草，人參補(bǔ)氣，甘草補(bǔ)脾，三藥合用可補(bǔ)一身之氣；佐以陳皮理氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，白術(shù)補(bǔ)氣健脾；升麻和柴胡其性輕清升散，可升陽舉陷，助黃芪以提升中氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]也證實(shí)，黃芪、白術(shù)、甘草等藥物具有提高免疫力、抑制過敏癥狀的功效。

本研究共納入10項研究，涉及658例受試對象。通過 Meta分析得出，補(bǔ)中益氣湯或在西藥治療上聯(lián)用補(bǔ)中益氣湯，在臨床上治療AR時總有效率都比西藥治療高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種干預(yù)措施治療AR時安全性一致。評價各項研究的方法學(xué)發(fā)現(xiàn)本文納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，漏斗圖的不對稱性也說明納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表性偏倚。由于本文納入的研究總樣本量較少，可能影響結(jié)果的客觀性。此外，各文獻(xiàn)用藥及治療方法不統(tǒng)一，也增加了各研究之間的差異性，但本研究所得出的結(jié)論對臨床用藥仍具有一定的參考價值。若能在今后進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量、多中心的RCT來研究補(bǔ)中益氣湯治療AR，便能得出更準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。