李平平 周鴻飛

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

周圍性面癱又被稱為Bell麻痹,是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。在臨床上，周圍性面癱的患者癥狀呈現(xiàn)的很嚴(yán)重，對(duì)患者的工作和生活困擾極大[2],同時(shí)也會(huì)引發(fā)相應(yīng)的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[3]。針灸治療周圍性面癱效果顯著，可以有效的改善患者面部神經(jīng)功能,有助于患者的康復(fù)[4]，但目前對(duì)于針刺介入治療的時(shí)機(jī)仍有較大爭(zhēng)議[5-8]，且在急性期針灸選穴缺乏明確統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者[9]經(jīng)臨床試驗(yàn)得出針灸在周圍性面癱急性期介入可以顯著提高治愈率,縮短療程。筆者應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)2010～2020年6月近十年周圍性面癱急性期針刺治療的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行搜集并作深入研究，分析并總結(jié)針刺治療該病的核心主穴，為后期臨床治療該病提供更科學(xué)的針灸選穴方案。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 2010～2020年6月近十年公開(kāi)發(fā)表在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 采集方法 根據(jù)各大數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)，設(shè)定相應(yīng)檢索式，檢索詞包括“周圍性面癱”“周圍性面神經(jīng)麻痹”“貝爾麻痹”“急性期”“分期”“擇期”“針灸”“針刺”“電針”等；英文則以“Bell palsy” “peripheral facial paralysis” “acupuncture”等為檢索詞，將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入Note express軟件查重。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 明確疾病診斷；明確疾病分期為急性期(1～7天內(nèi))；均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；針刺(含電針)作為主要干預(yù)措施，可配合其他療法，對(duì)針刺手法以及刺激強(qiáng)度等不加區(qū)別；明確提出具體穴位。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷不明確，分期不明確；針刺作為非主要干預(yù)措施；主穴按病因辨證分型選穴(如風(fēng)寒證、風(fēng)熱證)；樣本病例小于30例；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只選取近期發(fā)表的1篇；綜述、理論探索、經(jīng)驗(yàn)結(jié)論、評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道等。

1.5 文獻(xiàn)篩選流程 計(jì)算機(jī)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)(n=663)，note expres查重后獲得文獻(xiàn)(n=379)，閱讀題名、摘要后排除文獻(xiàn)(n=207)包含綜述、理論研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)，初次篩選獲得文獻(xiàn)(n=172)，閱讀全文根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)(n=90)，再次篩選獲得文獻(xiàn)(n=82)，最終選取文獻(xiàn)(n=82)。

1.6 數(shù)據(jù)提取 建立Excel表格，將篇名、作者、穴位依次輸入表格中，建立周圍性面癱急性期針刺穴位處方數(shù)據(jù)庫(kù)。納入穴位為最終選取的82篇文獻(xiàn)中明確給出的主穴，若主穴與配穴無(wú)法明確的區(qū)分，則將全部腧穴錄入。

1.7 數(shù)據(jù)分析

1.7.1 描述性分析 建立Excel表格，對(duì)穴位綜合、歸納，匯總穴位出現(xiàn)的頻率、歸經(jīng)、部位進(jìn)行分析。

1.7.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用SPSS Clementine 12.0分析軟件，運(yùn)用Apriori算法，對(duì)主要穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出穴對(duì)支持度、置信度。

1.7.3 聚類分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，導(dǎo)入文件，選擇組間連接法，距離選平方Euclidean距離，對(duì)主要穴進(jìn)行聚類分析。

1.8 結(jié)果

1.8.1 描述性分析 穴位頻次頻率分析：根據(jù)建立的Excel表格，共有主穴處方82條，涉及穴位33個(gè)，穴位總使用頻次649次。把出現(xiàn)頻次大于15的穴位，按照頻率(頻次/82%)依次排序。排在前4的穴位為合谷、地倉(cāng)、陽(yáng)白、頰車。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 頻次為15及以上的穴位頻率分布情況

1.8.2 歸經(jīng)及分布部位分析 將Excel表格中的82條處方的穴位按照歸經(jīng)及所屬部位進(jìn)行分析。分析結(jié)果示，主穴遍布14經(jīng)脈，不包括手少陰經(jīng)、手厥陰經(jīng)、足少陰經(jīng)。分屬足陽(yáng)明經(jīng)最多，經(jīng)外奇穴中承漿與魚(yú)腰使用較多，分布的部位主要在頭面部。結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

1.8.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用 SPSS Clementine 12.0數(shù)據(jù)分析軟件,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，選取頻次大于15的穴位，設(shè)置最低條件支持度20%，最小規(guī)則置信度95%，最大前項(xiàng)數(shù)3，獲得35條關(guān)聯(lián)規(guī)則。后逐漸嘗試調(diào)整支持度至50%，置信度95%，此時(shí)僅剩地倉(cāng)—頰車，地倉(cāng)—頰車—合谷2條關(guān)聯(lián)規(guī)則。置信度是條件概率，即前項(xiàng)出現(xiàn)的條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度是規(guī)則前、后同時(shí)在數(shù)據(jù)庫(kù)中概率，如太沖出現(xiàn)時(shí)，合谷出現(xiàn)的概率是100%。選擇置信度和支持度排名前10的匯總分析，得出合谷、太沖、地倉(cāng)、頰車為最核心主穴。見(jiàn)表4。

表2 主穴歸經(jīng)分布情況

表3 主穴部位分布情況

表4 支持度與置信度排名前10項(xiàng)分布情況

1.8.4 聚類分析 用SPSS 21.0軟件，對(duì)頻次大于15的穴位聚類分析，根據(jù)繪制的樹(shù)狀圖與冰柱圖結(jié)合專業(yè)知識(shí)分析，可以得到5個(gè)有效聚類群：合谷—地倉(cāng)，陽(yáng)白，頰車—四白—翳風(fēng)，下關(guān)—牽正—風(fēng)池—攢竹—太沖，顴髎—承漿—太陽(yáng)—迎香—足三里，可以發(fā)現(xiàn)陽(yáng)白、頰車、四白、翳風(fēng)這2類均為局部取穴，其他3個(gè)有效聚類群特點(diǎn)均為近端穴位為主各搭配1個(gè)遠(yuǎn)端穴位。結(jié)果如圖1、圖2所示。

圖1 使用頻次大于15的16個(gè)穴位聚類分析樹(shù)狀圖

圖2 使用頻次大于15的16個(gè)穴位聚類分析冰狀圖

2 討論

周圍性面癱大多由于正氣不足，脈絡(luò)空虛，邪氣乘虛侵襲陽(yáng)明、少陽(yáng)面部筋脈，使氣血阻滯，經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉失于約束而致病，病變部位在面部，病位在經(jīng)脈與經(jīng)筋。

從描述性分析結(jié)果來(lái)看，近端取穴主穴集中分布于頭面部，符合“腧穴所在，主治所在”的基本作用，“面口合谷收”“太沖瀉唇喎以速愈”，而遠(yuǎn)端取穴合谷、太沖作用突出，符合“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”之論。從經(jīng)脈分布來(lái)看，歸屬陽(yáng)明經(jīng)脈的穴位最多，《靈樞·經(jīng)筋》記載：“足陽(yáng)明之筋……卒口僻,急者目不合,熱則筋縱,目不開(kāi)?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[10]表明，陽(yáng)明經(jīng)脈在面部循行路線與面神經(jīng)分支相符，因此本病與陽(yáng)明經(jīng)脈密切相關(guān)。

從關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，聚類分析結(jié)合筆者專業(yè)知識(shí)綜合分析，近端取地倉(cāng)、頰車、陽(yáng)白、翳風(fēng)搭配遠(yuǎn)端合谷、太沖為最優(yōu)核心主穴配伍，拓展四白、攢竹、下關(guān)、牽正、顴髎、承漿、風(fēng)池、足三里作為優(yōu)質(zhì)配穴。從特定穴角度分析，合谷、太沖分別為手陽(yáng)明經(jīng)、足厥陰經(jīng)的原穴，針刺原穴能調(diào)整臟腑氣血，通達(dá)三焦氣機(jī)，起到扶正祛邪的作用，此外，合谷主氣，太沖主血，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！睔庋{(diào)和則諸病自愈。王琴等[10]經(jīng)臨床試驗(yàn)得出二穴配伍治療本病療效確切。地倉(cāng)是足陽(yáng)明、蹺脈之會(huì)，位于鼻下口吻之旁，《靈光賦》載：“地倉(cāng)能止口流涎”,《玉龍歌》記載:“地倉(cāng)頰車療口歪?！薄夺樉募滓医?jīng)》記載:“口僻不正,翳風(fēng)主之?！钡貍}(cāng)、頰車皆歸經(jīng)于足陽(yáng)明經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)氣盛血多，搭配使用通利陽(yáng)明氣血，有助祛散面部淺表風(fēng)邪。陽(yáng)白是足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈之會(huì)，翳風(fēng)是手少陽(yáng)、足少陽(yáng)之會(huì)，少陽(yáng)經(jīng)為半表半里之經(jīng)，在急性期針刺少陽(yáng)經(jīng)穴位，既能扶正祛邪，又可防邪深入。大量學(xué)者[11-17]經(jīng)臨床試驗(yàn)得出以上穴位用于治療急性期周圍性面癱可以提高療效,縮短病程。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病在急性期應(yīng)以改善面部血液循環(huán)[19]，解除血管痙攣，消退面部水腫，盡早修復(fù)神經(jīng)機(jī)能為關(guān)鍵。以上所得局部主穴，從解剖位置來(lái)看，地倉(cāng)在口輪匝肌中，深層為頰肌，布有面神經(jīng)、眶下神經(jīng)分支，深層為頰肌神經(jīng)的末支。頰車在咬肌中，有耳大神經(jīng)、面神經(jīng)頰支及下頜緣支分布。地倉(cāng)、頰車兩穴在臨床使用時(shí)，多以透刺為主，透刺可以廣泛刺激面神經(jīng)顱外段分布區(qū)，提高局部組織、神經(jīng)的代謝性。陽(yáng)白在額肌中，其下有額動(dòng)、靜脈外側(cè)支，布有額神經(jīng)外側(cè)支，針刺此穴有利于額肌功能恢復(fù)。翳風(fēng)穴位于面神經(jīng)出入頸乳孔處。針刺翳風(fēng)穴,可直接刺激面神經(jīng)病變部位,加快循環(huán),消除水腫,減輕神經(jīng)的卡壓，修復(fù)受損神經(jīng)。上述所有穴位，皆布于面神經(jīng)分支投影表面,故針刺可以更加快速的修復(fù)面部的肌肉和神經(jīng)功能[18]，對(duì)本病康復(fù)有益。

本次研究所選文獻(xiàn)不包含以運(yùn)用灸法為主治療本病的文獻(xiàn)，故所得核心主穴不作為灸法最佳選擇。綜上所述，最終得出在周圍性面癱急性期核心主穴為合谷、太沖、地倉(cāng)、頰車、陽(yáng)白、翳風(fēng)，臨床治療時(shí)拓展選穴可優(yōu)先選擇的穴位有四白、攢竹、下關(guān)、牽正、顴髎、承漿、風(fēng)池、足三里。